急性腹痛的診斷和處理上課件

1、急診腹痛的診斷與處理（上） 學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過本課程學(xué)習(xí)，您將能：1、 認(rèn)識(shí)內(nèi)臟性、軀體性及放射性腹痛的特點(diǎn)，區(qū)分腹痛的類型。2、 識(shí)別腹腔內(nèi)、腹腔外、代謝性及神經(jīng)性腹痛等各種腹痛的病因。 3、 根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)事和影像學(xué)檢查，歸納腹痛的診斷途徑。 本癥要點(diǎn) 即刻致命 腹主動(dòng)脈瘤；異位妊娠；脾破裂；心肌梗死。 核心問題 腹膜刺激征。 老年腹痛 屬高危問題。 診斷不明 急診科約42%病人診斷不清，可稱“非特異性腹痛”；注意隨訪。 急診腹痛的診斷與處理（上） 學(xué)習(xí)目標(biāo)：急診腹痛的診斷與處理（上） 急腹癥通常是指病程1周內(nèi)的腹痛，最常見急癥，約占急診病人的10%。住院率約18%-42%，65歲以

2、上老人為63%。腹痛性質(zhì)有內(nèi)臟性、軀體性及放射性疼痛。病因有腹腔內(nèi)與腹腔外（腹壁、胸腔、代謝、神經(jīng)）疾病，故臨床表現(xiàn)多樣性，并隨疾病進(jìn)展而變化。一、腹痛類型 了解腹痛的原因，識(shí)別腹痛的類型，是做出正確的臨床診斷的關(guān)鍵。腹痛的起源可分為內(nèi)臟性、軀體性及放射性三類。了解腹痛的起源，有助于臨床診斷。 （一） 內(nèi)臟性腹痛 內(nèi)臟性腹痛是由于分布于空腔或?qū)嵸|(zhì)臟器的自主神經(jīng)受到牽張所致。常見原因是梗阻。疼痛呈痙攣性絞窄痛，間歇發(fā)作。常伴有惡心、嘔吐及出汗等自主神經(jīng)癥狀。內(nèi)臟器官雖然充滿整個(gè)腹腔，但在胚胎期均來自原腸，內(nèi)臟性腹痛符合胚胎軀干節(jié)段。前腸結(jié)構(gòu)（胃、十二指腸、肝膽胰系統(tǒng)）引起上腹痛。中腸結(jié)構(gòu)（小腸、

3、升結(jié)腸、闌尾）引起臍周痛。后腸結(jié)構(gòu)（降結(jié)腸、泌尿生殖道）引起下腹痛。盡管有上述上、中、下部位的區(qū)別，但基本上均位于腹部中線位置。盡管有上述典型的部位，但腹痛一般常難定位或?yàn)閺浡缘?。檢查時(shí)疼痛部位與壓痛部位常相差甚遠(yuǎn)。許多疾病早期均表現(xiàn)為內(nèi)臟性疼痛，如闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻及腎絞痛。 急診腹痛的診斷與處理（上） 急腹癥通常是指病程1周內(nèi)的腹痛，急診腹痛的診斷與處理（上） （二）軀體性腹痛軀體性腹痛是由于分布于壁層腹膜的疼痛神經(jīng)纖維受到化學(xué)或細(xì)菌刺激所致。軀體性腹痛呈銳痛、持續(xù)痛、定位性好。常發(fā)生于內(nèi)臟梗阻的后期。病變區(qū)常有壓痛，具有重要的診斷意義。（三）放射性腹痛放射性疼痛是病變器官遠(yuǎn)處感到疼

4、痛。某些內(nèi)臟性或軀體性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一般伴隨某類型疼痛。例如，橫膈下積聚膿液或血液，可刺激橫膈，而反射到鎖骨上區(qū)疼痛；腎絞痛常反射到下腹部、腹股溝及股內(nèi)側(cè)。通過詳細(xì)的病史與體格檢查（常需反復(fù)檢查），利用不同性質(zhì)的疼痛可正確的鑒別病因。例如闌尾炎，初期一般在臍周或上腹痛。這是內(nèi)臟性疼痛，符合闌尾腔梗阻或擴(kuò)張性疼痛；隨后，闌尾炎癥進(jìn)行性加重，刺激周圍腹膜，轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛，這是軀體性疼痛，有McBurneys壓痛點(diǎn)。 造成腹痛的原因有腹腔內(nèi)、腹腔外、代謝性及神經(jīng)性腹痛等因素。具體哪些疾病可以引起腹痛呢？二、病因 腹痛病因可是腹腔內(nèi)、腹腔外、代謝性及神經(jīng)性腹痛。（一）腹腔內(nèi)腹痛 急診

5、腹痛的診斷與處理（上） （二）軀體性腹痛急診腹痛的診斷與處理（上） 可分為腹膜炎癥、空腔臟器梗阻及血管性疾病。 1腹膜炎癥 腹膜炎是腹膜受某種刺激而發(fā)生炎癥所致的軀體性疼痛。刺激可是非感染性的（如胃液、膽汁、胰液、血液及尿液），亦可是細(xì)菌性的。腹膜炎可是原發(fā)的，而更常見于繼發(fā)的。原發(fā)性腹膜炎主要系肺炎球菌、鏈球菌及結(jié)核桿菌所致，常見于肝硬化腹水病人。繼發(fā)性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或損傷所致。其病原菌常為腸道菌株，多為混合感染，如厭氧或需氧菌。許多急腹癥最后均導(dǎo)致腹膜炎，如闌尾炎、膽囊炎、腸系膜梗塞。腹膜炎是診斷急腹癥的核心，又是鑒別內(nèi)科與外科急腹癥的重要依據(jù)。2空腔臟器梗阻腸道、輸尿管及膽道

6、梗阻一般呈絞痛，具有內(nèi)臟性疼痛的特點(diǎn)。腸梗阻一般為絞窄性腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。梗阻部位愈高，嘔吐愈明顯。直腸排氣減少。初期腹部膨脹只能在放射線下可見到，但最后出現(xiàn)臨床征象，常見原因是手術(shù)粘連，其他原因如疝氣、腫瘤及腸套疊也可引起。3血管性疼痛 主要有腸梗塞和主動(dòng)脈夾層、滲漏或破裂。是致命性急腹癥。腸缺血或梗塞極難診斷，常延誤診斷。典型的早期癥狀是嚴(yán)重的彌漫性腹痛，體征甚少，稱癥狀與體征不符。而后出現(xiàn)全身性癥狀，有發(fā)熱、酸中毒、甚至休克。急診腹痛的診斷與處理（上） 可分為腹膜炎癥、空腔臟器梗阻及血急診腹痛的診斷與處理（上） 后期有嘔血或血便。常見于老年人，常有心血管基礎(chǔ)疾病，故死亡率很高。 腹

7、主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、滲漏是最緊急的急癥。腹痛特點(diǎn)是放射至背部、側(cè)腹部及腹股溝，最后低血壓、休克。極易誤診為腎絞痛，在檢查為數(shù)極多的腎絞痛時(shí)，必須注意與主動(dòng)脈瘤鑒別。（二）腹腔外腹痛許多腹腔外疾病可致腹痛，包括腹壁、盆腔與胸腔。重要的腹腔外腹痛病因見表1。1腹壁腹壁疼痛常為創(chuàng)傷性的，可因肌肉牽張或挫傷。有肌肉痙攣，肌肉血腫，常隨肌肉收縮加重。 2胸腔胸腔疾病可引起腹痛，包括肺炎、肺栓塞、氣胸及食道疾病。兒童肺炎常表現(xiàn)為腹痛。急性心肌缺血可有許多不典型表現(xiàn)，特別是老人與糖尿病患者。惡心、嘔吐、出汗及腹痛可提示致命性疾患。為此，凡40歲以上腹痛病人均應(yīng)做心電圖檢查。 3盆腔急診腹痛的診斷與處理（上） 后期

8、有嘔血或血便。常見于老年人，急診腹痛的診斷與處理（上） 腔疼痛常稱為腹痛。有輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、流產(chǎn)。異位妊娠是婦女常見急腹癥，鑒別診斷中必須首先考慮。表1 重要的腹腔外腹痛病因胸腔 心肌梗死/不穩(wěn)定心絞痛，主動(dòng)脈夾層、肺栓塞，肺炎，食道破裂 生殖道 睪丸扭轉(zhuǎn) 腹壁 肌肉痙攣，肌肉血腫 全身性 糖尿病酮癥酸中毒，酒精性酮癥，尿毒癥，卟啉病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，青光眼，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 中毒 甲醇中毒，重金屬中毒（鉛中毒），蝎子或蜘蛛叮咬。 （三）代謝性腹痛 許多代謝性疾病可有腹痛。最常見是糖尿病酮癥。其他有尿毒癥、過敏性紫癜、卟啉病、重金屬中毒（鉛）、紅斑狼瘡、蜘蛛

9、或蝎子咬傷、 （四）神經(jīng)性腹痛 帶狀泡疹、椎間盤疾病及脊髓癆危象。 急診腹痛的診斷與處理（上） 腔疼痛常稱為腹痛。有輸卵管炎、輸急診腹痛的診斷與處理（上） 三、診斷途徑 （一）病史1疼痛特性 包括起病緩急、部位、間隙或持續(xù)、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、加重與緩解因素、病程與病情變化。其中最重要的有：（1）起病緩急 突然起病的有胃穿孔、腎絞痛，緩慢起病的多見于炎癥，如闌尾炎。 （2）腹痛部位及轉(zhuǎn)移可提供診斷思路，見表2。 急診腹痛的診斷與處理（上） 三、診斷途徑 急診腹痛的診斷與處理（上） 表2 引起各部位腹痛的病因 部位疾病全腹部腹膜炎、急性胰腺炎、早期闌尾炎、腸系膜血栓、胃腸炎、夾層或動(dòng)脈瘤破裂、腸梗阻

10、、糖尿病右上腹急性膽囊炎或膽絞痛、急性肝炎、心力衰竭致肝臟腫大、急性胰腺炎（雙側(cè)痛）、后位闌尾炎、帶狀泡疹、心肌梗死、右下葉肺炎。右下腹闌尾炎，局限性腸炎，Meckels息室炎，盲腸息室炎，動(dòng)脈瘤滲漏，腹壁血腫，異位妊娠破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn), 盆腔炎癥性疾病，經(jīng)間痛，輸尿管結(jié)石，腰大肌膿腫，局限性腸炎左上腹胃炎，急性胰腺炎，脾臟腫大、破裂、梗死、血管瘤，心肌缺血，左下葉肺炎左下腹乙狀結(jié)腸憩室，動(dòng)脈瘤滲漏，異位妊娠破裂，經(jīng)間痛，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn), 盆腔炎癥性疾病，子宮內(nèi)膜異位癥，輸尿管結(jié)石，腰大肌膿腫，局限性腸炎（3）間隙或持續(xù)持續(xù)性疼痛多累及壁層腹膜，間歇性疼痛多為空腔臟器痙攣，如腸炎，但如空腔臟器

11、持續(xù)阻塞、擴(kuò)張，則可呈持續(xù)性疼痛，如膽道或腸道梗阻，過去有“膽絞痛”之稱。實(shí)際上是不存在的。（4）病程與觀察病情 急診腹痛的診斷與處理（上） 表2 引起各部位腹痛的病因 急診腹痛的診斷與處理（上）這是診斷急腹癥相當(dāng)重要的項(xiàng)目，在某點(diǎn)時(shí)間作出診斷是困難的，但經(jīng)過一段時(shí)間觀察才能暴露出疾病規(guī)律，如闌尾炎、缺血性腸病等。 2伴隨癥狀（1）胃腸道癥狀食欲不振、惡心、嘔吐（除非是血性）, 但對(duì)診斷胃腸道疾病價(jià)值不大，如40%以上輸卵管炎病人與60%腎結(jié)石病人均可有嘔吐。（2）泌尿生殖系統(tǒng)GU源性腹痛常伴有排尿異常，如排尿困難、尿頻、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）。鄰近于GU系統(tǒng)的非GU器官可致上述癥

12、狀，如位于膀胱附近的闌尾炎可致尿頻。（3）婦科癥狀鑒別胃腸道的與婦產(chǎn)科的腹痛是很困難的。應(yīng)全面詢問有關(guān)病史，如月經(jīng)、避孕方式、不育治療、性生活、性傳播疾病、陰道排泄物及過去婦產(chǎn)科病史。 急診腹痛的診斷與處理（上）這是診斷急腹癥相當(dāng)重要的項(xiàng)目，在某急診腹痛的診斷與處理（上）（4）血管癥狀對(duì)老年人應(yīng)詢問如下相關(guān)病史：腸系膜缺血、缺血性心臟病、心力衰竭、心肌病、心房顫動(dòng)、抗凝治療、外周血管病。 3既往史包括最近或現(xiàn)在服藥史（非類固醇抗炎藥、抗生素）、住院、手術(shù)、糖尿病、慢性?。℉IV狀態(tài)及危險(xiǎn)因素）及創(chuàng)傷史。社會(huì)病史包括習(xí)慣（煙、酒及其他藥物）、毒物接觸、生活環(huán)境（無家可歸、獨(dú)居、自來水、其他家庭成

13、員類似癥狀） （二）體格檢查1一般狀況如面部表情、出汗、蒼白、痛苦與煩燥程度可提示疾病的嚴(yán)重程度。但有時(shí)腹痛強(qiáng)度與疾病嚴(yán)重性無關(guān)。如腸系膜缺血早期僅輕度不適，而腎絞痛可極度疼痛。痙攣性疼痛具有內(nèi)臟性疼痛特點(diǎn)，是空腔臟器擴(kuò)張所致，此類病人可能坐臥不安、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，而腹膜炎病人始終平臥不動(dòng)。2生命體征急診腹痛的診斷與處理（上）（4）血管癥狀急診腹痛的診斷與處理（上）體溫有助于診斷，但老年人例外。應(yīng)仔細(xì)數(shù)呼吸頻率與觀察呼吸深度，可提供疾病嚴(yán)重程度的信息。如病史提示容量不足，則用不同體位觀察心率與血壓變化，如符合體位性低血壓，則可證實(shí)容量不足。但對(duì)曾服用受體阻滯劑、糖尿病及老人可無心率改變。3腹部 （1

14、）望診應(yīng)檢查腹部膨隆、胃腸蠕動(dòng)波、瘢痕及腫物。應(yīng)觀察腹股溝區(qū)及陰囊。 （2）聽診聽診要在觸診前檢查。通常認(rèn)為腸鳴音減弱或消失提示腹膜炎。但近年來經(jīng)手術(shù)證實(shí)是腹膜炎（潰瘍病穿孔）病人，術(shù)前腸鳴音正?；蚩哼M(jìn)。有人提出腸鳴音亢進(jìn)或腸道阻塞音（氣過水聲）對(duì)診斷腸梗阻更有幫助，可提高診斷準(zhǔn)確率5倍。由于腸鳴音減弱或消失在小腸梗阻與潰瘍病穿孔兩組疾病中發(fā)生頻率大致相同，所以無鑒別診斷價(jià)值，但仍應(yīng)視為嚴(yán)重急腹癥的體征。 （3）觸診 觸診是急腹癥重要檢查項(xiàng)目，主要檢查肌緊張、壓痛及反跳痛。觸診方法是用中間3個(gè)手指，從壓痛點(diǎn)遠(yuǎn)處開始急診腹痛的診斷與處理（上）體溫有助于診斷，但老年人例外。應(yīng)仔急診腹痛的診斷與處理

15、（上）輕柔觸診。通過與病人對(duì)話及屈曲膝關(guān)節(jié)可緩解隨意的肌衛(wèi)。如仍不能緩解，則可把醫(yī)師的手放在病人腹部，同時(shí)請(qǐng)病人自己的手亦放在腹部，則可緩解。肌緊張是非隨意肌衛(wèi)或腹肌反射性痙攣，提示腹膜刺激征，亦可作為觸及鄰近象限時(shí)反射到最強(qiáng)壓痛點(diǎn)的疼痛。應(yīng)確定壓痛的部位，有時(shí)可有多處壓痛。 反跳痛常稱為臨床診斷腹膜炎的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)限制檢查。因?yàn)楦鼓ぱ撞∪?，結(jié)合肌緊張、反射性壓痛、特別是咳嗽時(shí)疼痛，就可提供足夠的診斷依據(jù)，不需要引出反跳痛。但是，反跳痛可有假陽性，約1/4無腹膜炎病人可有反跳痛，這是非特異性的恐懼反應(yīng)。為此，應(yīng)正確的評(píng)估反跳痛的臨床意義。 應(yīng)檢查肝脾腫大及膀胱膨脹。亦應(yīng)檢查疝氣（男女）, 特

16、別是有壓痛，提示箝閉或絞窄的疝氣。4盆腔檢查 對(duì)生育年齡婦女均應(yīng)作常規(guī)盆腔檢查。 5指腸檢查通常認(rèn)為這是腹痛的重要檢查項(xiàng)目，特別是懷疑闌尾炎病人, 但尚無證據(jù) 證明，指腸檢查可提供超過其他常規(guī)檢查的臨床意義。肉眼黑便或血便提示上消化道出血。潛血試驗(yàn)，盡管作常規(guī)檢查，但如幾天后再做則失去檢查意義。相反，如在幾小時(shí)內(nèi)由多位醫(yī)師檢查可能失去其特異性，推測是由于局部損傷所致。在最后確診的非特異性急腹癥病人中，有10%大便潛血陽性。急診腹痛的診斷與處理（上）輕柔觸診。通過與病人對(duì)話及屈曲膝關(guān)急診腹痛的診斷與處理（上）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義是有限的，不如病史與體征。1血常規(guī) 闌尾炎白細(xì)胞計(jì)

17、數(shù)可正常。血球壓積不能準(zhǔn)確的反應(yīng)急性失血，但連續(xù)檢查，仔細(xì)評(píng)估可能有意義。腎絞痛多數(shù)病人有血尿，但亦有陰性者。 2尿常規(guī)膿尿提示泌尿道感染，但泌尿道附近的炎癥病變亦可有膿尿。3淀粉酶 許多疾病可有淀粉酶增高，包括胰腺炎、膽道梗阻、膽囊炎、腸梗阻、腸道缺血、輸卵管炎及異位妊娠，或來自腮腺源淀粉酶。 4妊娠試驗(yàn) 急診腹痛的診斷與處理（上）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 急診腹痛的診斷與處理（上）妊娠試驗(yàn)是有價(jià)值的檢查，尿液檢查的特異性與敏感性均很高。血清人絨毛膜促性腺激素（subunit of human chorionic gonadotropin, -hCG）十分敏感，如陰性可排除診斷。5心電圖40歲以上腹痛病人均應(yīng)做心電圖檢查，特別是上腹痛。心房顫動(dòng)可致腸梗塞。（四）影像學(xué)檢查1放射線檢查 過去曾提出腹痛的標(biāo)準(zhǔn)X線檢查系列，包括平臥位與直立位腹部平片及立位胸片。腹部平片可見膽道或腎臟結(jié)石；膽道系統(tǒng)積氣；血管鈣化，如主動(dòng)脈瘤；及異常氣體。立位腹平片可見液平面。立位胸片可見腹腔游離氣體或胸腔內(nèi)腹痛相關(guān)病變。腹部立位側(cè)位片亦可發(fā)現(xiàn)游離氣體。但是，現(xiàn)在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)放射線檢查系列提出質(zhì)疑。有人推薦只對(duì)腸梗阻病人使用立位腹平片。但這個(gè)概念對(duì)診斷疑難急腹癥仍然是有用的。2鋇灌腸 可診斷與治療腸套疊。對(duì)腸扭轉(zhuǎn)與大腸梗阻有一定價(jià)值。 急診腹痛