急性胰腺炎教學(xué)查房講解課件

1、1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理4、了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能查房目標(biāo) (teaching objects)1、掌握查房目標(biāo) (teaching objects)解剖圖解剖圖胰腺解剖學(xué)胰腺解剖學(xué)胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+ 主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶

2、、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。定義 (definition)急性胰腺炎（acute pan 病因(ca

3、use)1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明） 病因病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因病因-暴飲暴食短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分

4、泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；病因-暴飲暴食短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約病因-飲 酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加； 長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；病因-飲 酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死 病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周分型 (classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：

5、預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高分型 (classification)按病情輕重分為：臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱 一般持續(xù)3-5天水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹 主要表臨床表現(xiàn)體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征

6、）臨床表現(xiàn)體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下1Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液Cullen征Cullen征 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下Cullen征Cullen征局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀

7、。局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥 輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examination) 血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始48h后開始持續(xù)3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持續(xù)1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ) CRP:明顯輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examina治療要點(diǎn)治療原則減輕疼痛減少胰腺

8、分泌防治并發(fā)癥治療要點(diǎn)治療原則診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) (main points of diagnosis) 急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征 病史：病因和誘因 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像學(xué)檢查尤其 CT 可明確程度和范圍 具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) (main points of diagn治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外 還應(yīng)抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡

9、紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌 治療原則重癥急性胰腺炎病史2013年9月11日因“上腹痛伴惡心嘔吐1天”入院。外院CT：胰腺尾部后緣及脾臟內(nèi)緣，左側(cè)腎前筋膜增厚，周圍脂肪間隙密度不均勻增高，見高密度纖維條索影及少許高密度積液，考慮化膿性炎癥，兩肺下葉炎癥并小斑片肺不張，雙側(cè)胸腔積液。急診擬：重癥胰腺炎、感染性休克“收入院。神志清，自訴感上腹部疼痛3分，感惡心未嘔吐，胃腸減壓深度60cm。多巴胺針200mg+生長抑素針3mg由搶救室?guī)?。病?013年9月11日因“上腹痛伴惡心嘔吐1天”入院。外院查體入院查體：T：37.6 P：117次/分 R：20次/分 Bp：116/56mmHg （多巴

10、胺維持下）劍突下及中上腹部壓痛（+）腸鳴音4次/分。移動(dòng)性濁音陰性查體入院查體：病程9-11：WBC：17.6*109/L，中性：95.7%，CRP:101.36，血淀粉酶：16689-12：WBC：14.8*109/L,血淀粉酶：1664，尿淀粉酶：400,18:00時(shí)T:38.6,予冰袋物理降溫，輸血漿 ml，9-13：血淀粉酶：924，CRP:216.6，停胃腸減壓，停多巴胺針9-14:血淀粉酶：292，CRP:35.41，血小板：110*109/L，輸血小板10單位，無輸血反應(yīng)9-15：血淀粉酶：146，尿淀粉酶：1516病程9-11：WBC：17.6*109/L，中性：95.7%表格

11、表格該患者癥狀體征癥狀中上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛惡心嘔吐數(shù)次，無明顯胃內(nèi)容持續(xù)發(fā)熱，最高時(shí)39.1 體征中上腹部壓痛（+），腸鳴音4次/分 該患者癥狀體征癥狀常見護(hù)理診斷/問題 疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān)體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)知識缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識潛在并發(fā)癥: 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、 ARDS等常見護(hù)理診斷/問題 疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或護(hù)理措施 禁食、胃腸

12、減壓臥床，屈膝側(cè)臥位遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣）監(jiān)測體溫變化，按醫(yī)囑給與物理降溫及藥物降溫密切觀察生命體征、嘔吐物、24h出入量、胃腸減壓量防止低血容量性休克，補(bǔ)液治療做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進(jìn)行必要解釋、幫助病人消除恐懼、樹立信心護(hù)理措施 禁食、胃腸減壓保健指導(dǎo)1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程；2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲；3、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。4、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物。 保

13、健指導(dǎo)1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程； 生長抑素( Somatostatin, SS)對急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎癥反應(yīng), 下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá), 改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長抑素是14 肽激素, 對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用, 并且無收縮oddi 括約肌的作用, 是治療SAP 的重要用藥生長抑素( Somatostatin, SS)對急性胰腺炎新進(jìn)展治療方法1、胃管注入大黃粉10 g 加溫開水100 m l攪拌均勻后, 經(jīng)胃管緩慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完藥后夾閉胃

14、管1 h, 最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入, 2次/ d, 連用3-5 d。 2、保留灌腸. 大黃粉15 g 加生理鹽水200 m l攪拌均勻后, 囑患者排便后左側(cè)臥位, 抬高臀部或床尾15-20 cm, 使用一次性灌腸袋, 用石蠟油潤滑肛管, 排凈氣體, 緩慢插入肛門20 30 cm, 并用手固定肛管, 以80滴/m in的速度滴入, 囑患者做深呼吸, 放松腹肌及括約肌, 灌完后囑患者靜臥休息, 盡量保留藥液在1 h以上, 每日灌腸1次, 連用4-6 d。 新進(jìn)展治療方法新進(jìn)展小結(jié)大黃對胃黏膜屏障有明顯的保護(hù)作用, 能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的移位, 降低胃黏膜和腸黏膜的通透性, 恢復(fù)腸道功能較為顯著。大黃的這些作用可提高急性胰腺炎的治療效果, 有助于縮短住院天數(shù), 減少抗生