急診監(jiān)護(hù)課件

1、急診危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù) 1急診危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù) 1概 述 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4周圍循環(huán)5其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)62概 述 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4一、概 述危重癥監(jiān)護(hù) 通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測，及時(shí)評估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理 主要指那些往往需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣、手術(shù)、置管、經(jīng)大血管補(bǔ)液等搶救措施來挽救生命、保護(hù)肢體或器官功能的病人。急診危重癥患者3一、概 述危重癥通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對患者的病情變化適時(shí)EICU的功能 半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”

2、重癥監(jiān)護(hù)室： 以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。4EICU的功能 半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；4二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和體溫監(jiān)測5二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和血流動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一，按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括：心率（heart rate, HR）血壓（blood pressure, BP）中心靜脈壓（central venous pressu

3、re, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺動脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP）肺動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）尿量肢體溫度等6血流動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)(一)無創(chuàng)性監(jiān)測 1、脈搏： 強(qiáng)度、頻率、節(jié)律 脈搏充實(shí)有力表明心臟收縮有力，血容量充足； 脈搏細(xì)速表明有效血容量不足。7(一)無創(chuàng)性監(jiān)測 1、脈搏： 強(qiáng)度、頻率、節(jié)律72、心電圖監(jiān)測 心電圖監(jiān)測：利用心電圖儀監(jiān)測心電活動，對各種心律失常具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。82、心電圖監(jiān)測 心電圖監(jiān)測：利用心

4、電圖儀監(jiān)測心電胸導(dǎo)聯(lián)位置導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點(diǎn)無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3RV8R右胸部與V3V8對稱處無干電極診斷右心室病變9胸導(dǎo)聯(lián)位置導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨

5、右緣第4肋間無 3、心電監(jiān)測： 意義：發(fā)現(xiàn)和識別心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能。 應(yīng)用范圍：診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質(zhì)改變，各類心律失常和傳導(dǎo)障礙；大手術(shù)時(shí)的監(jiān)測。10 3、心電監(jiān)測：10多個導(dǎo)聯(lián)單個導(dǎo)聯(lián)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀 心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個或多個導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報(bào)警和圖象凍結(jié)功能。中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)11多個導(dǎo)聯(lián)單個導(dǎo)聯(lián)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀 心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個 心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號，具體的異常情況和量化指標(biāo)還是以心電圖為準(zhǔn)； 監(jiān)護(hù)儀顯示圖形很容易受外界干擾，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀提示心律失常時(shí)，不是100%準(zhǔn)確，但它是一個嚴(yán)重訊號

6、，提醒我們必須趕到病人身邊，檢查情況。12 心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號，具體的異 4、無創(chuàng)血壓 血壓：是血流對血管壁的側(cè)壓力（即壓強(qiáng)）。 動脈血壓：是血流對大動脈的側(cè)壓力。 1313臨床上使用：1）血壓計(jì) 水銀血壓計(jì) 電子血壓計(jì)2）心電監(jiān)護(hù)儀： 自動化間斷測壓 （設(shè)置間隔時(shí)間， 間斷測壓）14臨床上使用：14注意事項(xiàng)：選用合適的袖套：成人 兒童 幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動脈避免肢體活動定時(shí)校對血壓低于50mmHg就難以精確測量15注意事項(xiàng)：15臨床意義： 在血容量和小動脈狀態(tài)正常時(shí)，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)。16臨床意義：165、脈搏血氧飽和度（SPO2） SpO

7、2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成。 基本原理是：HbO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見紅光 ，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計(jì)比色原理，一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動脈搏動吸收不同的光量（無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，傳入血氧飽和度儀 ，通過模擬計(jì)算機(jī)以及數(shù)字微處理機(jī)，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為SpO2百分比值。 計(jì)算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)。175、脈搏血氧飽和度（SPO2）SpO2

8、通常由脈搏氧飽和度指夾意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機(jī)體的氧合功能，正常值95%。受影響因素：末端血循環(huán)情況 脈搏正不正常 血紅蛋白量 膚色差異 外來光線18意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機(jī)體的氧（二）、有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓 19（二）、有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 191、中心靜脈壓（ CVP） 指血液流經(jīng)上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。 通過深靜脈置管所測得 正常值：6-12cmH2O 201、中心靜脈壓（ CVP）20頸內(nèi)靜脈置管測壓鎖骨下靜脈置管測壓21頸內(nèi)靜脈置管測壓鎖骨下靜脈置管測壓21 中心靜脈壓與血

9、壓之間的關(guān)系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，則提示心功能不全22 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系降低降低有效血容量不足升高降低心2、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 現(xiàn)在許多監(jiān)護(hù)儀都有監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓功能，還能與ECG同步顯示動脈壓曲線232、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測23 適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù) 低溫和控制性降壓 嚴(yán)

10、重高血壓和心肌梗死 各種重癥休克 心肺復(fù)蘇以后24 適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)24通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連?？膳c心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標(biāo)本。25通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈 常用穿刺部位： 橈動脈 肱動脈 股動脈 足背動脈26 26有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測示意圖27有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測示意圖273、肺動脈插管（肺動脈壓監(jiān)測）肺動脈楔壓（PCWP）:通常是應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部分，阻斷該處的前向血流，此時(shí)導(dǎo)

11、管頭端所測得的壓力即為肺動脈楔壓。PCWP反映左房充盈壓,可用作判斷左心房功能。其升高反映左心功能不全，強(qiáng)心藥物治療效果良好。失血性休克的病人如果PCWP降低，則提示應(yīng)補(bǔ)充血容量。283、肺動脈插管（肺動脈壓監(jiān)測）28漂浮導(dǎo)管29漂浮導(dǎo)管293030適應(yīng)癥： ARDS 心肌梗塞病人 循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常 導(dǎo)管打折扭曲 感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 肺栓塞、肺出血。31適應(yīng)癥： ARDS31（三）、其他循環(huán)功能監(jiān)測 1、尿量 衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標(biāo)之一 通常記24小時(shí)尿量或出入水量 尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全； 尿量極少或無尿，提示血壓60mmHg，腎血管

12、極度 痙攣。32（三）、其他循環(huán)功能監(jiān)測 1、尿量322、體溫 皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反映末梢灌注情況。 四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好； 四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。332、體溫33343、化驗(yàn)檢查血糖K+、NA+、CL-、MG+血常規(guī)血?dú)庋“?4343、化驗(yàn)檢查血糖3435（1）血糖正常值：3.96.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重3535（1）血糖正常值：3.96.1mmol/L3536(2) 鉀細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度： 平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.55.5 mmol/L3636(

13、2) 鉀3637低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常3737低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無力：3738低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、腱反射消失、頭暈、淡漠,神智不清、水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克。3838低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、腱反射消失、39高鉀血癥臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)： 早期T波高尖，QT間期延長 QRS波增寬，PR間期延長 血鉀7

14、.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化3939高鉀血癥臨床表現(xiàn)無特異性3940（3）血小板50109/L：會有出血危險(xiǎn)20109/L：出血危險(xiǎn)加大10109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命4040（3）血小板50109/L：會有出血危險(xiǎn)40三、 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測的作用 1、掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，以評估病情和調(diào)整治療方案。 2、對呼吸治療的有效性作出合理的評價(jià)。41三、 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測的作用 1呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容 呼吸基本參數(shù) 血?dú)夥治?肺功能42呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容 呼吸基本參數(shù) 42（一）呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài) 頻率 正常成人 10-1

15、8 bpm； 新生兒 40 bpm； 1歲兒童 25 bpm； 8歲兒童 18 bpm。 43（一）呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài) 43呼吸運(yùn)功方式： 男性和兒童以腹式呼吸為主， 女性以胸式呼吸為主。 （但兩種呼吸運(yùn)動很少單獨(dú)存在）44呼吸運(yùn)功方式：44*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙向內(nèi)凹陷）*下呼吸道梗阻：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長。4545（二）影像學(xué)檢查 胸部X線：現(xiàn)在一般都有床旁X線機(jī)器。46（二）影像學(xué)檢查46（三）血?dú)夥治?、酸堿度（pH）正常參考值：7.35 7.45 或(3545mmol/L)異常結(jié)果分析 pH745為失代償堿中毒 pH39，物理降溫，以降低細(xì)胞代謝及

16、氧耗量腦電圖 了解大腦的功能和狀態(tài)。以前主要用于癲癇的診斷，近年來逐漸用于昏迷患者、麻醉監(jiān)測、復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)和預(yù)后以及“腦死亡”等方面的判斷。57（一）中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神志、瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球活動等5 顱內(nèi)壓監(jiān)測： 是觀察危重病人的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀前出現(xiàn)。正常成人顱內(nèi)壓：1015mmHg（1.332kPa）輕度增高：1520mmHg(22.7kPa)中度增高：2040mmHg(2.75.3kPa)重度增高：40mmHg(5.3kPa) 適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術(shù)后58 顱內(nèi)壓監(jiān)測：正常成人顱內(nèi)壓：1015mmHg（1.33（二）肝功能監(jiān)護(hù)1、血清膽紅素 評價(jià)肝臟排泄功能。2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 評價(jià)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞有無損害，ALT比AST特異性更強(qiáng)3、血清白蛋白 評價(jià)肝臟合成功能。其減低程度與肝功能損害 的嚴(yán)重程度是平行的。4、凝血酶原時(shí)間（PT） 評價(jià)肝臟合成功能。59（二）肝功能監(jiān)護(hù)1、血清膽紅素59（三）胃腸功能監(jiān)護(hù)1、臨床癥狀體征 （1）有無惡心、嘔吐、嘔血、嘔吐量的多少；胃液的顏色和量；大便次數(shù)和性狀； （2）腹部癥狀和體征，包括腹痛、壓痛、反跳痛，肝脾有無腫大和腹水，腸鳴音的變化情況。 60（三）胃腸功能監(jiān)護(hù)1、臨床癥狀體征602、胃粘膜pH值（pHi）: 反映