惡性腫瘤與血栓培訓(xùn)課件

1、惡性腫瘤與血栓惡性腫瘤與血栓惡性腫瘤患者血栓栓塞DTV好發(fā)于下肢深靜脈，腘靜脈以上部位的近端DVT是PE栓子的重要來(lái)源。VTE = DVT + PE同一疾病，不同階段、部位的兩種表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。2惡性腫瘤與血栓惡性腫瘤患者血栓栓塞DTV好發(fā)于下肢深靜脈，腘靜脈以上部位的發(fā)病機(jī)制高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)促凝因子細(xì)胞因子凝血機(jī)制異常腫瘤相關(guān)臥床體弱瘤栓腫瘤壓迫腫瘤相關(guān)直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮 Virchows理論Rudolf Virchow (1821-1902)3惡性腫瘤與血栓發(fā)病機(jī)制高凝狀態(tài)血

2、液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān) 血栓形成 腫瘤患者的隱形殺手 腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4-6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。 根據(jù)尸檢資料，各系統(tǒng)腫瘤患者PE發(fā)生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系統(tǒng)腫瘤19%，結(jié)腸癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。4惡性腫瘤與血栓血栓形成 腫瘤患者的隱形殺手 腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)惡性腫瘤合并VTE死亡率大幅升高Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285入院后183天內(nèi)的死亡機(jī)率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1800.000.200.401.000.800.60

3、DVT/PE 和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤Number of DaysProbability of Death5惡性腫瘤與血栓惡性腫瘤合并VTE死亡率大幅升高Levitan N, et 6惡性腫瘤與血栓6惡性腫瘤與血栓腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（2015 CSCO）一般性風(fēng)險(xiǎn)因素1.晚期癌癥2.風(fēng)險(xiǎn)更高的腫瘤類(lèi)型：胰腺癌，胃癌，膀胱癌，前列腺癌，腦瘤，婦科癌癥，肺癌，惡性淋巴瘤，骨髓增殖性疾病，睪丸癌，食管癌，肝癌3.局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫4.家族性和（或）獲得性高凝狀態(tài)（包括妊娠）5.內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞癥6.體力狀態(tài)差7.高齡8

4、.大型手術(shù)9.中心靜脈插管 外周靜脈插管10.化療，特別是使用貝伐單抗，沙利度胺和（或）來(lái)那度胺加高劑量地塞米松11.外源性雌激素復(fù)合物：避孕藥，他莫西芬，己烯雌酚；抗血管生成抑制劑恩度可調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙；肥胖；活動(dòng)水平和（或）運(yùn)動(dòng)量門(mén)診化療高風(fēng)險(xiǎn)患者包含因素活動(dòng)性癌癥：胃癌，胰腺癌，肺癌，淋巴瘤，婦科癌癥，膀胱癌和睪丸癌多發(fā)性骨髓瘤因素化療前血小板計(jì)數(shù)300109/L化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/L血紅蛋白16 g/L；進(jìn)展性；高黏狀態(tài)7惡性腫瘤與血栓腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（2015 CSCO）一般性風(fēng)險(xiǎn)因素1靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（Khorana 2014）患者特點(diǎn)危險(xiǎn)評(píng)分胃癌或胰腺

5、癌2肺、淋巴、婦科、膀胱或睪丸腫瘤1血小板計(jì)數(shù)350 x109/L1血紅蛋白11x109/L1體重指數(shù)3510分患者的VTE發(fā)生率為0.3%，1-2分患者VTE發(fā)生率為2%，3分患者VTE發(fā)生率為6.7%評(píng)分3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可使用預(yù)防劑量的低分子量肝素或普通肝素8惡性腫瘤與血栓靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（Khorana 2014）患者DVT的診斷典型癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫推薦患者盡可能接受血管超聲檢查，是診斷DVT的首選影像學(xué)方法。如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采

6、取其他成像方法（按優(yōu)先順序排列）：1增強(qiáng)CT；MRI，MR血管造影；靜脈造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)9惡性腫瘤與血栓DVT的診斷典型癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫DVT的診斷10惡性腫瘤與血栓DVT的診斷10惡性腫瘤與血栓淺表血栓性靜脈炎診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2cm內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT的治療。11惡性腫瘤與血栓淺表血栓性靜脈炎診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相PE的診斷典型的臨床癥狀包括不明原因

7、的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、情緒不安、暈厥、血氧飽和度下降，但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。建議CT血管造影（CTA）檢查作為初步診斷PE的首選方法。12惡性腫瘤與血栓PE的診斷典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)PROTECHT研究（2008）那屈肝素組顯著降低化療患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 2個(gè)組中各發(fā)生11起靜脈血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有15起發(fā)生在肺癌患者 (那屈肝素組4%，安慰劑組8.8。NNT = 22.7%)事件發(fā)生率P=0.033P=0.177P=NS13惡性腫瘤與血栓PROTECHT研究（2008）那屈肝素組顯著降低化療患者的SAVE-ONCO研究(2012)入

8、組3212例可走動(dòng)、化療后的局部晚期實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，隨機(jī)分配至預(yù)防劑semuloparin組和安慰劑組。VTE發(fā)生率在semuloparin組患者為1.2%，而在安慰劑組為3.4%（P0.001）且不增加臨床有關(guān)出血（HR=1.40）和嚴(yán)重出血事件的發(fā)生（HR=1.05）。 14惡性腫瘤與血栓SAVE-ONCO研究(2012)入組3212例可走動(dòng)、化療中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)1.機(jī)械性預(yù)防 對(duì)于住院的腫瘤患者，在沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥（外周動(dòng)脈疾病、開(kāi)放性傷口、充血性心衰、急性淺表靜脈炎或DVT等）的情況下，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置（VCD）進(jìn)行預(yù)防。15惡性腫瘤與血栓中國(guó)腫瘤相關(guān)

9、VTE的預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)1.機(jī)械性預(yù)防15惡性腫瘤與惡性腫瘤與血栓培訓(xùn)課件中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí)一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開(kāi)始治療（療程5-7天）可選低分子肝素，普通肝素（IV）或磺達(dá)肝癸鈉對(duì)于合并VTE的腫瘤患者，低分子肝素長(zhǎng)期治療效果更加，因此急性期治療采用低分子肝素更可取。如選華法林長(zhǎng)期用藥，應(yīng)有至少5-7天過(guò)渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉），直至INR2。17惡性腫瘤與血栓中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí)一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí)DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療合并PE的患者應(yīng)接受6-12個(gè)月

10、以上的治療18惡性腫瘤與血栓中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí)DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個(gè)中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí)推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）：近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長(zhǎng)期治療無(wú)抗凝禁忌癥晚期腫瘤復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防治療活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)高?；颊撸瑧?yīng)考慮長(zhǎng)期抗凝治療19惡性腫瘤與血栓中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí)推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)中國(guó)腫瘤相關(guān)PE的治療專(zhuān)家共識(shí)在無(wú)抗凝治療相對(duì)禁忌證的患者，一旦確診PE，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療確診PE或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)評(píng)估了PE高?；颊叩哪[瘤狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和（或）肺部取栓術(shù)，并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

11、這類(lèi)患者可以考慮使用下腔靜脈濾器（IVC）20惡性腫瘤與血栓中國(guó)腫瘤相關(guān)PE的治療專(zhuān)家共識(shí)在無(wú)抗凝治療相對(duì)禁忌證的患者，肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)表預(yù)測(cè)因素評(píng)分年齡+年齡男性+10心力衰竭病史+10慢性肺病病史+10脈搏100次/分+20呼吸頻率30次/分（無(wú)論是否吸氧）+20體溫36+20動(dòng)脈氧飽和度90%+20收縮壓85分患者90d死亡率19%21惡性腫瘤與血栓肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)表預(yù)測(cè)因素評(píng)分年齡+年齡男性+10心力衰竭22惡性腫瘤與血栓22惡性腫瘤與血栓中國(guó)腫瘤相關(guān)淺表血栓靜脈炎的治療專(zhuān)家共識(shí)推薦消炎藥、熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于（2050）109/L 或

12、嚴(yán)重血小板功能障礙的患者，應(yīng)避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥（NSAID）?？寡姿幬镏煌扑]用于淺表性血栓性靜脈炎的對(duì)癥治療，而不作為DVT的預(yù)防性治23惡性腫瘤與血栓中國(guó)腫瘤相關(guān)淺表血栓靜脈炎的治療專(zhuān)家共識(shí)推薦消炎藥、熱敷及抬目前主要抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素 K 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑安全性?xún)?yōu)良24惡性腫瘤與血栓目前主要抗凝藥物普通肝素維生素 K 拮抗劑24惡性腫瘤與血栓抗凝藥物作用的靶點(diǎn)X

13、因子X(jué)a因子II因子IIa因子纖維蛋白原纖維蛋白IX因子VII因子X(jué)a因子抑制劑低分子肝素普通肝素維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑25惡性腫瘤與血栓抗凝藥物作用的靶點(diǎn)X因子X(jué)a因子II因子IIa因子纖維蛋白原預(yù)防與治療：抗凝藥物的使用藥物名稱(chēng)VTE預(yù)防VTE治療逆轉(zhuǎn)藥物普通肝素5000IUQ8h；IU負(fù)荷劑量：80IU/kg維持劑量：18IU/kg/hI.V. by drip魚(yú)精蛋白低分子肝素那屈肝素0.4mlQd；I.H0.01ml/kgQ12h；I.H.依諾肝素40mgQd；I.H.1mg/kgQ12h；I.H達(dá)肝素5000UQd；I.H.100U/kgQ12h；I.H.人工合成戊糖磺達(dá)肝癸鈉

14、2.5mgQd；I.H.50-100kg:7.5mg,Qd100kg:10mg,QdrhFVIIa維生素K拮抗劑華法林5-10mg/Qd;INR:2-3用于長(zhǎng)期治療預(yù)防復(fù)發(fā)rhFVIIa凝血酶原復(fù)合物26惡性腫瘤與血栓預(yù)防與治療：抗凝藥物的使用藥物名稱(chēng)VTE預(yù)防VTE治療逆轉(zhuǎn)藥腫瘤患者VTE的預(yù)防及治療方案藥物VTE預(yù)防VTE治療逆轉(zhuǎn)藥物普通肝素5000IU 皮下注射，q8h靜脈給藥，負(fù)荷劑量80 IU/kg，繼以每小時(shí)18 IU/kg 輸注。治療目標(biāo)為使APTT達(dá)到2.02.5 倍正常值魚(yú)精蛋白1mg/100U肝素緩慢靜脈輸入（不能快過(guò)5mg/min)低分子肝素 皮下注射，20005000I

15、U，每日1次或20002500IU，每日2次80100IU/kg，皮下注射，每12h 1 次如果在給藥后8h內(nèi)給予，1mg魚(yú)精蛋白/100IU 那屈肝素，或1mg魚(yú)精蛋白/1mg 依諾肝素），或1mg/100IU 達(dá)肝素如果在給藥后8h給予，0.5mg魚(yú)精蛋白/100IU那屈肝素，或0.5mg魚(yú)精蛋白/1mg依諾肝素，或0.5mg/100U 達(dá)肝素如果在給藥后12h給予，則根據(jù)臨床情況（如LMWH 劑量、腎功能、出血嚴(yán)重程度）決定是否有魚(yú)精蛋白用藥指征魚(yú)精蛋白給藥為緩慢靜脈輸入（不能快于5mg/min）最大劑量50mg27惡性腫瘤與血栓腫瘤患者VTE的預(yù)防及治療方案藥物VTE預(yù)防VTE治療逆轉(zhuǎn)藥抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤常同時(shí)存在VTE復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝劑應(yīng)用復(fù)雜腫瘤易致出血（如血小板減少，腫瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝強(qiáng)度所致。華法林治療窗窄，其活性受多種藥影響28惡性腫瘤與血栓抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤常同時(shí)存在VTE復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝劑應(yīng)用復(fù)預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌證近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(