慢性呼吸衰竭培訓(xùn)課件

1、慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 概述 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。 PaO250mmHg。慢性呼吸衰竭2 概述 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重 病因一.呼吸道阻塞性病變二.肺組織病變?nèi)?肺血管疾病四.胸廓胸膜病變五.神經(jīng)中樞及傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患慢性呼吸衰竭3 病因一.呼吸道阻塞性病變慢性呼吸衰竭3【病因】1.支氣管痙攣、上呼吸道腫瘤、異物2.重度肺結(jié)核、肺炎、肺氣腫、廣泛肺纖維化、肺水腫、矽肺3.肺血管

2、病變：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細血管瘤4.胸廓病變：外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、大量氣胸和胸腔積液5.NS及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患：腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎；重癥肌無力慢性呼吸衰竭4【病因】1.支氣管痙攣、上呼吸道腫瘤、異物慢性呼吸衰竭4【分類】（一）、按動脈血氣分析分型：1.型呼吸衰竭：缺氧無CO2 潴留( PaO260mmHg；PaCO2降低或正常)。如ARDS。2.型呼吸衰竭：缺氧伴CO2 潴留（PaO250mmHg）。如COPD。慢性呼吸衰竭5【分類】（一）、按動脈血氣分析分型：慢性呼吸衰竭5 （二）、按病程分為：1.急性呼吸衰竭：呼吸功能原本正常急性起病

3、多為型呼吸衰竭需及時搶救慢性呼吸衰竭6 （二）、按病程分為：慢2.慢性呼吸衰竭：呼吸功能原本異常代償性和失代償性呼衰（慢性呼衰急性加重）多為型呼吸衰竭失代償性呼衰需及時搶救慢性呼吸衰竭72.慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭7慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭8慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭8【病因】1.支氣管-肺疾患、肺間質(zhì)纖維化；2.胸膜增厚、胸廓畸形；3.神經(jīng)中樞及傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患慢性呼吸衰竭9【病因】1.支氣管-肺疾患、肺間質(zhì)纖維化；慢性呼吸衰竭9【發(fā)病機制和病理生理】一、缺O(jiān)2和CO2潴留的發(fā)生機制 1.通氣不足 VA：4L/min（靜息呼吸空氣），維持正常的肺泡氧(PAO2)和PACO2 VA PAO

4、2 PACO2 PACO2=0.863VCO2 (CO2產(chǎn)生量)/VA PACO2直接影響PaCO2 ,故VA PaCO2 慢性呼吸衰竭10【發(fā)病機制和病理生理】一、缺O(jiān)2和CO2潴留的發(fā)生機制 慢性2.通氣/血流比例失調(diào)正常:肺泡通氣量(V)(4L)/肺毛細血管總血流量(Q)(5L)為0.8; V/Q,提示無效通氣; V/Q,提示靜脈血未能充分氧合;只產(chǎn)生缺O(jiān)2,而無CO2潴留,原因:(1)動脈與混合靜脈血的氧分壓差比CO2分壓差大10倍;(2)與氧離曲線形態(tài)有關(guān)慢性呼吸衰竭112.通氣/血流比例失調(diào)慢性呼吸衰竭113.肺動-靜脈分流肺部病變:如肺泡萎陷、肺不張、肺水腫和肺炎實變等。吸氧不能

5、提高PaO2。4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)的。影響彌散的因素：(1)彌散面積;(2)肺泡膜的厚度和通透性;(3)氣體和血液接觸時間;(4)氣體彌散能力;(5)氣體分壓差等.由于氧彌散能力僅為CO2的1/20,故彌散障礙時,以缺氧為主.慢性呼吸衰竭123.肺動-靜脈分流慢性呼吸衰竭125.氧耗量 氧耗量增加是加重缺氧的原因之一。隨著氧耗量的增加,肺泡通氣量亦相應(yīng)明顯增加。每分鐘氧耗量分別為200、400、800ml時，維持正常肺泡氧分壓所需的肺泡通氣量分別為3、6、12L。慢性呼吸衰竭135.氧耗量 慢性呼吸衰竭13 二、缺O(jiān)2和CO2潴留對機體的影響(一)對中樞神經(jīng)的影響 急性缺

6、O2煩躁不安、全身抽搐、深度昏迷。慢性缺氧注意力不集中、智力減退、定向障礙 PaO250mmHg 煩躁不安、神志恍惚、譫妄； PaO230mmHg 神志喪失、昏迷；PaO220mmHg則會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦細胞損傷。慢性呼吸衰竭14 二、缺O(jiān)2和CO2潴留對機體的影響(一)對中樞神經(jīng)的影響 CO2潴留H+腦細胞興奮性、皮質(zhì)活動。CO2（輕度）皮質(zhì)興奮CO2 皮質(zhì)活動 麻醉狀態(tài)缺O(jiān)2和CO2潴留腦血管擴張血流阻力血流量缺O(jiān)2和CO2潴留（嚴重）血管通透性 腦水腫顱內(nèi)壓壓迫血管缺氧慢性呼吸衰竭15CO2潴留H+腦細胞興奮性、皮質(zhì)活動。慢性呼吸衰竭（二）對心臟、循環(huán)的影響缺O(jiān)2、 CO2潴留心率和心排

7、血量 、血壓 冠狀A(yù)血流量 早期缺O(jiān)2(輕) ECG顯示; 缺O(jiān)2(重)室顫或心臟停搏 長期慢性缺O(jiān)2心肌纖維化 缺O(jiān)2肺小A血管收縮肺循環(huán)阻力 肺動脈高壓右心負擔(dān)肺心病慢性呼吸衰竭16（二）對心臟、循環(huán)的影響缺O(jiān)2、 CO2潴留心率和心排血（三）對呼吸的影響缺O(jiān)2頸A竇、主A體通氣(小)缺O(jiān)2（60mmHg)呼吸中樞CO2呼吸中樞通氣(深、快呼吸)(強) CO2 呼吸中樞通氣 慢性呼吸衰竭17（三）對呼吸的影響缺O(jiān)2頸A竇、主A體通氣(小)慢性（四）對肝、腎和造血系統(tǒng)的影響缺O(jiān)2SGPT、SGOT PaO2和CO2潴留腎血流量腎小球濾過量尿排出量缺O(jiān)2促紅細胞生成素紅細胞血液粘稠度 肺循環(huán)阻

8、力右心負擔(dān).慢性呼吸衰竭18（四）對肝、腎和造血系統(tǒng)的影響缺O(jiān)2SGPT、SGOT（五）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響缺O(jiān)2三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化作用和有關(guān)酶活性代謝性酸中毒，高鉀血癥呼衰(急性)pH嚴重酸中毒BP、心律失常。呼衰(慢性)HCO3-(腎)/H2CO3(肺) pH不致明顯降低。慢性呼吸衰竭19（五）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響缺O(jiān)2三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化【臨床表現(xiàn)】原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)和缺O(jiān)2、CO2潴留所致的多臟器功能紊亂一、呼吸困難（頻率、節(jié)律、幅度的改變）中樞性：潮式、間歇樣、抽泣樣呼吸。慢阻肺：呼吸費力伴呼氣延長；淺、快，點頭樣呼吸藥物中毒：呼吸勻緩肺心?。簻\慢呼吸（CO2麻醉）或潮式

9、呼吸慢性呼吸衰竭20【臨床表現(xiàn)】原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)和缺O(jiān)2、CO2潴留所致的多臟器二、紫紺缺氧的典型表現(xiàn)。1.SaO235%),使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。慢性呼吸衰竭27二、氧療通過增加吸入氧濃度，提高肺泡內(nèi)氧分壓（PAO2），增(二)缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療其氧療則應(yīng)給予低于濃度（35%）持續(xù)給氧,理由如下： 1.CO2呼吸中樞對CO2 反應(yīng)性差；而主要是缺O(jiān)2頸A竇、主A體通氣 吸高濃度O2PaO2頸A竇、主A體通氣 2.吸高濃度O2PaO2肺A小血管擴張V/Q失調(diào)生理死腔肺泡通氣量PaCO2慢性呼吸衰竭28(二)缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療其氧療則應(yīng)給予低于濃

10、度（3.根據(jù)氧離曲線的特性：嚴重缺氧, PaO2與SaO2關(guān)系處于陡直段, PaO2稍有SaO2故吸低濃度O2PaO2SaO2此時仍有輕度缺O(jiān)2頸A竇、主A體通氣 慢性呼吸衰竭293.根據(jù)氧離曲線的特性：嚴重缺氧, PaO2與SaO2關(guān)系處（三）氧療的方法鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧,吸入濃度(FiO2)與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：FiO2=21+4吸入氧流量（L/min）慢性呼吸衰竭30（三）氧療的方法鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧,吸入濃度(FiO2)與吸入三、增加通氣量、減少CO2潴留CO2潴留主要是肺泡通氣不足引起，只有增加肺泡通氣量才能有效排出CO2基礎(chǔ)的治療：原發(fā)病的治療；保持氣道通暢和減低呼吸阻力。慢性呼

11、吸衰竭31三、增加通氣量、減少CO2潴留CO2潴留主要是肺泡通氣不足引（一）呼吸興奮劑機制：藥物呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器 呼吸頻率、潮氣量 通氣優(yōu)點：使用簡單、經(jīng)濟，有一定的療效。缺點：氧耗量和CO2產(chǎn)生量。適應(yīng)癥：中樞抑制為主的低通氣量療效佳；慢性阻塞性肺病呼衰（中樞反應(yīng)性低下、呼吸肌疲勞）不宜使用；神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)、呼吸肌病變和換氣功能障礙者配合其它方法：引流、支氣管解痙等藥物：尼可剎米（可拉明）慢性呼吸衰竭32（一）呼吸興奮劑機制：藥物呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器 呼（二）機械通氣對于嚴重的呼衰患者，機械通氣是搶救患者生命的重要措施。目的：1.維持合適的通氣量;2.改善肺的氧合功能;3.減輕呼吸

12、作功;4.維護心血管功能穩(wěn)定.慢性呼吸衰竭33（二）機械通氣對于嚴重的呼衰患者，機械通氣是搶救患者生命的重機械通氣應(yīng)用的指征:1.意識障礙,呼吸不規(guī)則;2.氣道分泌物多且有排痰障礙;3.有較大可能嘔吐誤吸;4.全身狀態(tài)較差,疲乏明顯者;5.嚴重低氧血征或(和) CO2潴留6.合并多器官功能損害者慢性呼吸衰竭34機械通氣應(yīng)用的指征:慢性呼吸衰竭34機械通氣的途徑和方式1.采用的途徑(1)鼻、口鼻面罩機械通氣（輕、中度，神志清）(2)氣管插管、氣管切開2.通氣方式(1)輔助間歇正壓通氣(IPPV)(2)呼氣末正壓通氣(PEEP)(3)同步間歇強制通氣(SIMV)(4)壓力支持通氣(PSV)(5)雙

13、水平正壓通氣(BiPAP, PEEP+ PSV)慢性呼吸衰竭35機械通氣的途徑和方式1.采用的途徑(1)鼻、口鼻面罩機械通氣四、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒治療：增加肺泡通氣量呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒治療：增加肺泡通氣量和治療代酸的病因呼酸合并代堿 機制:1.機械通氣、CO2排出過快2.補充堿性藥物過量3.藥物的應(yīng)用（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）4.糾酸致低鉀血癥5.嘔吐致低血氯 治療：1.防止醫(yī)源性因素2.補氯化鉀慢性呼吸衰竭36四、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒治療：增加肺泡通五、抗感染治療呼吸道感染常誘發(fā)呼衰，又因分泌物的積滯使感染加重，尤在人工氣道機械通氣和免疫功能低下的患者可反復(fù)發(fā)生感染，且不易控制感染。慢性呼吸衰竭