慢性淋巴細胞性甲狀腺炎培訓課件

1、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis)1慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocyt內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后2慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述2慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后3慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述3慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022Dr. Hakaru Hashimoto 4慢性淋巴

2、細胞性甲狀腺炎10/6/2022Dr. Hakaru Hashimoto 4慢性淋巴細胞性甲概 述日本學者Hashimoto于1912年首先報道橋本病 Hashimotos disease (HT)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲狀腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis5慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022概 述日本學者Hashimoto于1912年首先報道5慢性橋本甲狀腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditi

3、s 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎chronic autoimmune thyroiditis 無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis 產后甲狀腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲狀腺炎分類6慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎無痛性甲狀腺分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病1型)1A 有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體存在。1B 無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀

4、腺炎(橋本病2型)2A 有甲狀腺腫(經典橋本病) 持續(xù)存在甲減TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體存在。2B 無甲狀腺腫(原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎)2C 暫時加重的甲狀腺炎可能開始表現為暫時的甲狀腺毒癥(血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低), 然后經常出現暫時性甲減。但患者也可表現為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎(Graves病)3A甲狀腺功能亢進的Graves病甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Grav

5、es病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體可被發(fā)現，常有抗Tg和TPO抗體存在。概述-自身免疫性甲狀腺炎分類7慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022分型特點1型自身免疫1A 有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 8慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Pearce EN, Farwell AP, Braverm內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助

6、檢查診斷與鑒別診斷治 療9慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述9慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022流行病學國外報告AIT患病率2%3%(按出現甲低病例計算)發(fā)病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率 F : M = 89 : 1由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)高發(fā)年齡在3050歲年齡越大，患病率越高10慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022流行病學國外報告AIT患病率2%3%(按出現甲低病例計算)流行病學HT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性 : 男性 9-10 : 1好發(fā)于3050歲，產后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國)發(fā)病

7、率：150/100 000(美國), 0-0.5%(中國)高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.11慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022流行病學HT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增Teng W內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后12慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述12慢性淋巴細

8、胞性甲狀腺炎10/2/2022病因和發(fā)病機制遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb、 TgAb、TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86 與其它AIT(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.13慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022病因和發(fā)病機制遺

9、傳因素：HLATeng W, Shan Z,Figure1.The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.(a) Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens: thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) and the thyroid-stimulating hormone receptor (TSHR). (b) Immuno

10、logical mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics. Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR. Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO (and le

11、ss commonly to Tg), but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies, TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown. The TAZ10 model of Quaratino et al. shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease. H

12、owever, how CD8+ T cells and cytokines secreted by CD4+ T cells contribute to destruction has yet to be determined. T3, triiodothyronine.14慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Figure1.The TAZ10 transgenic內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治 療預后15慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述15慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022病理肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結

13、節(jié)狀，質較韌，60g200g 左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實質組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現多核巨細胞 16慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022病理肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結節(jié)狀，質較韌，60g17慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/202217慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/202218慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/202218慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimo

14、tos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. G : 生發(fā)中心P : 漿細胞H :

15、H-c 化生C : 膠質物Hrthle-cell :許特爾細胞, 大嗜酸細胞19慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022The specimen in Panel A shows 內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后20慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述20慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022臨床表現發(fā)病隱匿，早期無特殊表現頸部增粗的表現：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現： 甲亢:心慌、出汗等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細胞性間質性肺炎等合并癥：淋巴瘤、

16、其他自身免疫疾病等21慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022臨床表現發(fā)病隱匿，早期無特殊表現21慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1GRETINISM : 呆小癥; MYEXEDEMA : 粘液性水腫22慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022GRETINISM : 呆小癥; MYEXEDEMA : 23慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/202223慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same heig

17、ht and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 24慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Identical male twins with Hash內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后25慢性淋巴細胞性甲狀

18、腺炎10/6/2022內容概 述25慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022實驗室檢查和輔助檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體： TPOAb， TgAb 明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結節(jié)核素掃描：分布不均的 “破補丁” 現象，不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變,見漿細胞、巨細胞，背景較多淋巴細胞浸潤26慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022實驗室檢查和輔助檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正甲狀腺超聲27慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022甲狀腺超聲27慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022P

19、athology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononucle

20、ar lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. FNAB &Biopsy28慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Pathology of Hashimotos thyroHashimotos Thyroiditis The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells FNAB &Biopsy29慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Hashimotos Thyroiditis The chImage Description: A d

21、ense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or

22、 oncocytes - these are metaplastic. (Oncocytes：嗜酸瘤細胞)FNAB &Biopsy30慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Image Description: A dense infFluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction i

23、n 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 31慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Fluorescent thyroid scan in th實驗室檢查和輔助檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鑒別診斷和病期判斷 過氯酸鉀排泌試驗：60%患者陽性， 因假陽性率過高，一般不用32慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022實驗室檢查和輔助檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也

24、可高內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后33慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述33慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022診斷甲狀腺腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結節(jié)臨床凡患者具有典型的臨床表現,只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷表現不典型者,需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結果才能診斷，即兩種抗體用放免法測定時，連續(xù)2次結果大于或等于60%以上同時有甲亢表現者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值超聲檢查對診斷本病有一定意義34慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022診斷甲狀腺腫大、韌、

25、有時峽部大或不對稱、或伴結節(jié)34慢性淋巴診斷-診斷標準 典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項指標的診斷方案甲狀腺彌漫性腫大，質堅韌，表面不平或有結節(jié)TgAb或TPOAb陽性TSH 升高甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏過氯酸鉀排泌試驗陽性5 項中有2 項者可擬診為HT，具有4 項者可確診35慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022診斷-診斷標準 典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis ) t*36慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/20

26、22Diagnosis of Hashimotos thyro甲亢表現甲狀腺腫大甲減表現和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現典型，抗體升高臨床表現不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診ATHashimotos thyroiditis等慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷流程37慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022甲亢表現甲狀腺腫大甲減表現和或和或甲狀腺功能甲狀腺超聲臨床診鑒別診斷結節(jié)性甲狀腺腫單純甲狀腺腫Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎)Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎38慢

27、性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022鑒別診斷結節(jié)性甲狀腺腫38慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 化膿性39慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022Pearce EN, Farwell AP, Braverm內容概 述流行病學病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后40慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022內容概 述40慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2022治療-治療措施治療原則內科治療手術治療中醫(yī)

28、中藥局部治療 41慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022治療-治療措施治療原則41慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2治療-治療原則目前尚無法根治糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L -T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術治療,除非考慮惡性或解除壓迫42慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022治療-治療原則目前尚無法根治42慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/治療-內科治療病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應用糖皮質激素等免疫抑制藥物可

29、局部使用43慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022治療-內科治療病因治療43慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/2治療-內科治療合并臨床甲減者 藥物：干甲狀腺片、L-T4 劑量：干甲狀腺片2080mg，L-T4 25100g 原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者, 更小劑量用起始，增加劑量應緩慢 每6周復查甲狀腺功能（妊娠者每4周復查）44慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022治療-內科治療合并臨床甲減者44慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/治療-內科治療合并亞臨床甲減者 TSH在兩倍以上需要治療，同前 TSH在兩倍以內，評估危險因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長發(fā)育期的兒童 應接受治療JAMA2004 Jan 14;291(2):228-3845慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022治療-內科治療合并亞臨床甲減者JAMA2004 Jan 1治療-內科治療合并甲亢者 一般不主張抗甲亢藥物治療 若用，小劑量、短程、密切復查甲功 對癥治療：心得安等 不用131I治療及手術治療46慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/6/2022治療-內科治療合并甲亢者46慢性淋巴細胞性甲狀腺炎10/2/治療-手術治療一般不主張手術治療有以下情況考慮手術 高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤 壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無法改善 合并GD，反復發(fā)作術后隨訪