妊娠期再生障礙性貧血的診斷及治療

1、妊娠期再生停滯性血虛的診斷及治療陳素文黃醒華劉曉利關(guān)鍵詞：妊娠期再生停滯性血虛(pregnanyassiatedaplastiane-ia,paaa)；診斷；治療妊娠期再生停滯性血虛(pregnanyassiatedaplastiane-ia,paaa)是指患者既往無血虛病史，僅在妊娠期產(chǎn)生的再生停滯性血虛，是一種非常稀有而又嚴(yán)峻的疾?；颊弑硎緸槿焉锲诘难筇蕴凸撬柙錾拖?，而妊娠前和妊娠停頓后血象正常。1888年ehrlih報(bào)道了第1例再生停滯性血虛(aplastianeia，aa)，而此例即產(chǎn)生于妊娠期，以后連續(xù)有所報(bào)道。由于病例數(shù)量很少，paaa的病因尚不明白，診斷及治療這類患者的臨床

2、履歷也有限。一、paaa的病因和發(fā)病機(jī)理paaa病因不明。有文獻(xiàn)報(bào)道，既往有aa史未被創(chuàng)造，妊娠后病情加重才檢出1。動(dòng)物實(shí)行提示雌激素對(duì)骨髓無按捺作用，乃至妊娠時(shí)有很多因素促進(jìn)骨髓增生。多數(shù)作者以為，妊娠大概是aa的誘因之一2，重要由于有些產(chǎn)生在妊娠期的aa患者在臨盆后其血虛病癥緩解。也有些作者以為，只是一種偶合3，由于與妊娠的總數(shù)比擬，歸并aa的病例數(shù)很少。20多年來，形貌paaa的報(bào)道已不少見3，4。比年來報(bào)道的3例重復(fù)出如今妊娠期的骨髓增生不良2，5以及2例純紅細(xì)胞再生停滯性血虛6，患者每次妊娠時(shí)均出現(xiàn)骨髓按捺而非妊娠期未創(chuàng)造任何非常。另有文獻(xiàn)報(bào)道，aa緩解期因妊娠而出現(xiàn)血細(xì)胞淘汰的患者

3、，也經(jīng)常隨著妊娠停頓而使病癥得到緩解7。以上病例均提示骨髓造血停滯與妊娠相干，并有大概是一組相干的疾病，有其特別的發(fā)病機(jī)理。再生停滯性血虛的病因重要為病毒熏染、化學(xué)因素、物理因素等。如今，paaa簡(jiǎn)直切病因尚不明晰，大概的緣故原由有：(1)激素影響：在動(dòng)物實(shí)行中，藥理學(xué)劑量的雌激素可以對(duì)狗產(chǎn)生嚴(yán)峻的骨髓按捺。aa與雪貂的動(dòng)情期有關(guān)8。然而，對(duì)付人類，沒有證據(jù)表白生理劑量的雌性激素能按捺骨髓造血。lenstein對(duì)200例正常妊娠女性的研究表白，妊娠期骨髓增生存潑。紅細(xì)胞天生增長受紅細(xì)胞天生素(erythrpietin,ep)的操縱，胎盤泌乳素使ep增長，而高程度的雌激素那么對(duì)其有按捺作用9。f

4、leing也提出，ep與胎盤泌乳素失衡有關(guān)10。(2)免疫機(jī)理：有些患者在1次妊娠中發(fā)病，而在厥后的妊娠中大概正常，大概是由于差異的抗原型引起母體按捺造血的免疫反響差異所致11。paaa時(shí)血小板淘汰顯著，大概由于血小板數(shù)量及成效對(duì)免疫影響的反響差異所致。(3)造血微環(huán)境改變：固然paaa患者的造血按捺是可逆的，但造血干細(xì)胞數(shù)量少或成效差還是終究，在其他因素影響下可出現(xiàn)再生停滯性血虛表示，其確切機(jī)理尚待從骨髓造就、造血因子程度、免疫學(xué)以及妊娠期內(nèi)排泄改變等方面進(jìn)一步的研究。二、paaa的診斷1.病史：既往無血虛史、無不良環(huán)境和有害物質(zhì)打仗史，僅在妊娠期出現(xiàn)的aa。表示為妊娠期的血象減低和骨髓增生

5、低下，而妊娠前及妊娠停頓后的血象是正常的。2.臨床表示：臨床上重要表示為不明緣故原由的、舉行性加重的、不易治愈的血虛，可在孕期的各階段發(fā)病，初期可無病癥，輕度的血虛每每被忽略。隨著血虛的加重，患者會(huì)出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)及紫癜等，嚴(yán)峻者感滿身乏力、頭暈、頭疼和重復(fù)熏染。3.實(shí)行室查抄：因paaa是妊娠期產(chǎn)生的aa，其查抄同aa。外周末梢血查抄出現(xiàn)全血細(xì)胞淘汰，重要特點(diǎn)是血小板的淘汰最為顯著。但確診必需有賴于骨髓穿刺涂片查抄。還應(yīng)應(yīng)用血液學(xué)診斷本領(lǐng)，除外其他全血淘汰或骨髓造血停滯性疾病，如陣發(fā)性就寢性血紅卵白尿、骨髓增生非常綜合征等。早期行溶血試驗(yàn)(bs試驗(yàn)、has試驗(yàn)、rus試驗(yàn)、蛇

6、毒因子溶血試驗(yàn))，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血細(xì)胞或骨髓單個(gè)核細(xì)胞(d55、d59)，檢測(cè)血小板抗體，可以明白診斷。三、paaa對(duì)母嬰的影響paaa對(duì)母嬰都有嚴(yán)峻影響。孕婦易產(chǎn)生滿身出血傾向如皮膚紫癜、外出血、嚴(yán)峻的顱內(nèi)出血及臟器出血、白細(xì)胞低落、重復(fù)熏染、嚴(yán)峻血虛可造成心成效衰竭等。臨床上造成孕婦殞命的緣故原由是顱內(nèi)出血、心成效衰竭及嚴(yán)峻熏染所致敗血癥。胎兒易產(chǎn)生宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)生長緩慢、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。只管隨著新生兒疾病治療程度的進(jìn)步，paaa孕婦臨盆的新生兒存活率已經(jīng)進(jìn)步，但與該疾病相干的殞命率仍舊很高，重要是由于熏染和出血12。對(duì)新生兒的傷害重要有：(1)胎兒畸形。由于孕婦用藥(免疫按捺劑)

7、所致；(2)熏染的傷害增長。由于母體粒細(xì)胞數(shù)量落落所致，同時(shí)與宮內(nèi)熏染有關(guān)的新生兒題目增長13；(3)出血傷害。因受母體血小板淘汰的影響，胎兒血小板計(jì)數(shù)落落；(4)早產(chǎn)7、低體重兒傷害增長。大概與孕婦血虛程度及免疫治療有關(guān)2，13；(5)血虛和血小板淘汰癥。輸注全血和血小板4，13時(shí)，孕婦體內(nèi)抗血小板抗體的介導(dǎo)作用。四、paaa的治療隨著骨髓移植(bnearrtransplantatin,bt)、抗淋巴細(xì)胞卵白(antilyphyteglbulin，alg)或抗胸腺細(xì)胞球卵白(antithyyteglbulin,atg)及環(huán)孢菌素、胎兒造血干細(xì)胞輸注、集落刺激因子(lnystiulatingf

8、atr,sf)的應(yīng)用，以及支持治療程度的進(jìn)步，比年來，aa的治療有了很大生長。年事低于50歲的患者可以選擇bt，其恒久保存率達(dá)70%80%14。假設(shè)不克不及得到相宜的骨髓供者，應(yīng)用atg和(或)環(huán)孢菌素，可以使約莫50%的患者得到恒久保存14。但妊娠期間不克不及舉行bt，由于移植前按捺免疫體系的預(yù)處置懲罰對(duì)正在發(fā)育的胎兒有害15。paaa治療的關(guān)鍵是要分身母嬰環(huán)境，包羅疾病自己的治療和對(duì)胎兒環(huán)境的監(jiān)測(cè)。paaa發(fā)病的階段和患者的愿望也必需思量。治療方案包羅對(duì)孕婦的支持治療、刺激造血和停頓妊娠。1.停頓妊娠：只管對(duì)是否停頓妊娠有爭(zhēng)議4，但大多數(shù)作者以為，paaa出現(xiàn)于妊娠早期時(shí)應(yīng)停頓妊娠，假設(shè)沒

9、有自覺緩解的征象，要盡早對(duì)有條件的患者行骨髓移植。不然，輸血次數(shù)增長會(huì)使bt樂成率落落。如患者回絕停頓妊娠大概妊娠后半期發(fā)病，要只管延伸妊娠連續(xù)時(shí)間，直至可以或許包管胎兒存活7。假設(shè)孕婦的狀態(tài)不克不及通過血液成品治療維持，大概因病情惡化而必要在預(yù)產(chǎn)期前行骨髓移植時(shí)，要提早停頓妊娠。孕期要按照母嬰環(huán)境來決定臨盆方法實(shí)機(jī)遇。只有孕婦紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2106/l、血紅卵白35g/l，才有大概臨盆正?；顙?。孕晚期要增強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，有非常環(huán)境隨時(shí)預(yù)備竣事妊娠，竣事妊娠的機(jī)遇選擇在血紅卵白70g/l，血小板計(jì)數(shù)50106/l以上及有血源時(shí)。有關(guān)臨盆方法，陰道臨盆優(yōu)于剖宮產(chǎn)，熏染和出血等并發(fā)癥產(chǎn)生率低。當(dāng)存

10、在嚴(yán)峻的血小板淘汰時(shí)，假設(shè)必要實(shí)行剖宮產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)予身分輸血，進(jìn)步血小板數(shù)量，術(shù)中預(yù)備富足血源以備急用，同時(shí)麻醉必必要充實(shí)，以制止疼痛導(dǎo)致的緊縮壓升高而引起顱內(nèi)出血12。2.alg、atg及環(huán)孢菌素：alg、atg及環(huán)孢菌素是治療aa的有用藥物，但是有嚴(yán)峻的副作用1。alg、atg為免疫按捺劑，大概會(huì)導(dǎo)致胎兒生長緩慢16。aihisn報(bào)道，1例paaa在妊娠晚期應(yīng)用alg后胎兒沒有顯著損傷，但是還缺乏更多臨床資料的積聚。假設(shè)患者在23個(gè)月內(nèi)不成能臨盆，除了支持治療外，好似可以思量團(tuán)結(jié)應(yīng)用atg7。比年來環(huán)孢菌素用于aa的治療，獲得了精良的療效，尚未見到用于paaa的報(bào)道。3.血液成品：妊娠期間，

11、保舉紅細(xì)胞輸注使血紅卵白程度不低于80g/l，以包管胎兒正常發(fā)育。白細(xì)胞輸注的唯一指征是，明白的嚴(yán)峻熏染。必要嚴(yán)密存眷的是連續(xù)、嚴(yán)峻的血小板淘汰，由于當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20109/l時(shí)，自覺性出血的大概性明顯增長，應(yīng)舉行血小板輸注。有的病例中，大劑量靜脈輸注丙種球卵白，可使出血傾向獲得必然程度的改進(jìn)2，7。也有人以為球卵白沒有好處8。4.激素：皮質(zhì)類固醇和雄激素治療paaa的結(jié)果有爭(zhēng)議1。妊娠女性胎兒時(shí)，禁用雄激素。有人以為，皮質(zhì)類固醇可以收縮血虛時(shí)間，并緩解病癥2。5.sf：比年來，基因工程技能的產(chǎn)物sf已普及地應(yīng)用于aa的治療，但是在孕婦中利用的寧靜性尚不明晰。6.改進(jìn)微循環(huán)：東莨菪堿和一葉

12、秋堿對(duì)aa，尤其是較輕的病例有必然的作用，未見到用于妊娠期的報(bào)道。7.抗生素：與粒細(xì)胞淘汰癥有關(guān)的發(fā)熱和熏染，應(yīng)利用廣譜抗生素治療?？傊琾aaa是一種臨床稀有的嚴(yán)峻的疾病，與妊娠嚴(yán)密相干，只管在病因和發(fā)病機(jī)理等方面還不明白，但我們要對(duì)孕期出現(xiàn)血虛的孕婦進(jìn)步鑒戒，起首明白診斷，并增強(qiáng)對(duì)母嬰的監(jiān)測(cè)，積極治療歸并癥，淘汰并發(fā)癥的出現(xiàn)。參考文獻(xiàn)2，burantask,akrydiasg,gergiui,etal.aplastianeia:reprtfaaseithreurrentepisdesinnseutivepregnanies.jreprded,1997,42：672-674.3，kirspe

13、lj,lyahva,vikbd.aplastianeiainpregnany:aasereprt.revieftheliteratureandreevaluatinfanageent,bstetgynelsurv,1976,31：523-528.7，pajra,keleene,szakasz,etal.pregnanyinidipathiaplastianeia：reprtf10ases.eurjbstetgynelreprdbil,1992,45：19-25.11，asterrh.“gestatinalthrbytpiniaapleafrnservertiveanageent.nengljed,1990,323:264-270.13，prenar,alilv,sadekl,etal.panytpeniaininfantsfaplastianeithers