我國二型糖尿病指南變遷解讀培訓(xùn)課件

1、目錄12017 CDS指南更新要點(diǎn)2指南更新對于胰島素治療的啟示目錄12017 CDS指南更新要點(diǎn)2指南更新對于胰島素治療的中國2型糖尿病防治指南的變遷堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治更注重中國人群中臨床證據(jù)更符合臨床指南要求中國指南中國證據(jù)中國實(shí)踐2003年2007年2010年2013年2017年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告中國2型糖尿病防治指南的變遷堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重視管理，血糖2017版指南更新要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭

2、報告2型糖尿病的代謝手術(shù)治療糖尿病流行病學(xué)更新糖尿病特殊情況更新2型糖尿病綜合管理目標(biāo)和高血糖治療路徑更新慢性并發(fā)癥管理更新高血糖的藥物治療-胰島素治療路徑010203040506老年糖尿病患者糖尿病與OSAHS綜合管理目標(biāo)高血糖治療路徑糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變心血管疾病防治2017版指南更新要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)1.糖尿病流行病學(xué)更新采用2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)橫斷面研究，全國抽樣170287例Wang L,et al. JAMA. 2017Jun 27;317(24):2515-2523.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報

3、告2017版中國2型糖尿病防治指南（中華糖尿病雜志）納入最新中國人群證據(jù)成人糖尿病患病率10.4%既往已知糖尿病患病率：4.0%女性：4.1% 男性：3.9%新診斷糖尿病患病率：6.4%女性：5.5% 男性：7.2%年輕化40歲以下高達(dá)5.4%百分比（%）1.糖尿病流行病學(xué)更新采用2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)2. 2型糖尿病綜合管理目標(biāo)-高血壓控制2013版血壓目標(biāo)140/80mmHg2017版血壓目標(biāo)130/80 mmHg (A)老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者,可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值 (A)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2. 2型糖尿病綜合管

4、理目標(biāo)-高血壓控制2013版血壓目標(biāo)11.1mmol/L改為 11.1mmol/L2013年版或或新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射2017年版新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG 11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告3.胰島素治療路徑更新-胰島素短期強(qiáng)化治療路徑新診斷2型糖尿3.胰

5、島素治療路徑更新-常規(guī)治療路徑2013年版2017年版或或或較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c7.0%預(yù)混胰島素每日12次注射(預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物)胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射(中效人胰島素/長效胰島素類似物)胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或口服降糖藥治療3個月后HbA1c7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素 (中效/長效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射1.起始胰島素治療時機(jī)：”較

6、大劑量多種口服藥聯(lián)合治療”改為”口服藥降糖治療3個月后” HbA1c7.0%改為7.0%，推薦盡早起始2.胰島素起始治療的選擇：預(yù)混和基礎(chǔ)具有同等重要地位3.胰島素多次注射方案中：推薦“基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次”與“預(yù)混胰島素每日2-3次”之間轉(zhuǎn)換中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告3.胰島素治療路徑更新-常規(guī)治療路徑2013年版2017年版4.2型糖尿病的代謝手術(shù)治療2013年版2017年版BMI32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選BMI 25.028 kg/m2,合并2型

7、糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項(xiàng)可選適應(yīng)癥慎選適應(yīng)癥暫不推薦BMI32.5 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選25.0BMI30mg/g),或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異?？刂聘哐獕海航祲核幬锸走xACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物刪除修改腎臟損傷定義,白蛋白尿(UACR30 mg/g),或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常對伴高血壓且UACR300mg/g或者eGFR60 mlmin-1(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或者ARB類藥物治療（

8、A）控制蛋白尿：微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食：腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.6-0.8g/kg對伴高血壓且UACR 30-300mg/g的糖尿病話患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）CKD分期腎臟損害程度eGFR【mlmin-1(1.73m2)-1】1期 （G1 ）腎臟損傷a伴eGFR正常902期 （G2 ）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60-893a期（G3a）eGFR輕中度下降45-593b期（G3b）eGFR中重度下降30-444期 （G4）e

9、GFR重度下降15-295期 （G5）腎衰竭15或透析中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告5.慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病腎病2013年版2017年版白5.慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病視網(wǎng)膜病變 強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查 關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想 新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告5.慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病視網(wǎng)膜病變 強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者5.2型糖尿病患者的心腦

10、血管疾病防治-調(diào)脂治療 推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)（A) 起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（B） 如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)（B） 部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時可將其LDL-C基線值降低30%左右（A)明確糖尿病合并血脂異常的危險分層危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史高危無ASCVD病史，年齡40歲或糖尿病病史大于10年

11、合并一項(xiàng)ASCVD危險因素，或伴有多向ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險因素，年齡40歲或糖尿病史小于10年依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值危險等級LDL-C mmol/L非HDL-Cmmol/L極高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.1中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-調(diào)脂治療 推薦降低LD5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-降壓治療2013年版2017年版目標(biāo) 140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓130mmHg140/

12、90mmHg考慮啟動藥物治療目標(biāo)50歲的男性或60歲的女性50歲的男性和女性高危風(fēng)險者的年齡 阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預(yù)防措施 風(fēng)險評估方法如ACC/AHA的10年動脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風(fēng)險評估工具在評估糖尿病人阿司匹林一級預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-抗血小板治療2013年6、糖尿病的特殊情況更新：老年糖尿病患者患者臨床特點(diǎn)/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標(biāo)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康 (合并較少

13、慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能)較長的預(yù)期壽命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康(多種并存慢性疾病，或2項(xiàng)以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙)中等長度預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險較高，跌倒風(fēng)險高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差(需要長期護(hù)理，慢性疾病終末期，或2項(xiàng)以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙)有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定8.55.610.06.111.1150/90評估使用他汀類藥物的獲益(二級預(yù)防為主) 2017年新增加以

14、下內(nèi)容：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告6、糖尿病的特殊情況更新：老年糖尿病患者患者臨床特點(diǎn)/健康狀6.糖尿病的特殊情況更新：糖尿病與OSAHS OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI) 5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動2013年版2017年版 口鼻氣流中止超過10 s 以上定義為呼吸暫停 平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI 氣流降低超過正常氣流強(qiáng)度的50% 以上伴動脈氧飽和度(SaO2)下降4% 以上定義為低通氣 口鼻氣流中止超過10 s

15、以上定義為呼吸暫停 平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低正常氣流強(qiáng)度的50% ，伴動脈氧飽和度(SaO2)下降3%氣流降低正常氣流強(qiáng)度的30%，SaO2下降4%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告6.糖尿病的特殊情況更新：糖尿病與OSAHS OSAHS的診目錄12017 CDS指南更新要點(diǎn)2指南更新對于胰島素治療的啟示目錄12017 CDS指南更新要點(diǎn)2指南更新對于胰島素治療的對比三大研究發(fā)現(xiàn)，起始胰島素治療，盡早達(dá)標(biāo)，獲益明顯1.Hanefeld M,et al. Diabetes Stoffw Herz 2012; 21: 91 97. 2

16、.Hanefeld M.Diabetes Metab. 2014 Dec;40(6):391-9. 3.The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358 2560-72. 4.ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59.EARLY研究1,2一種口服藥失效，即起始胰島素ADVANCE研究3ACCORD研究3基線病程8年，強(qiáng)化治療基線HbA1c8.1%，病程10年，強(qiáng)化治療血糖控制好，不良事件少未明顯改善臨床結(jié)局較高的心血管死亡對比三大研究發(fā)現(xiàn)，起始胰島素治療，盡早達(dá)標(biāo)，獲益明顯1

17、.H從指南看胰島素起始或口服降糖藥治療3個月后HbA1c7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素 (中效/長效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射胰島素起始治療更積極中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告從指南看胰島素起始或口服降糖藥治療3個月后預(yù)混人胰島素或胰島使用預(yù)混胰島素比單用基礎(chǔ)胰島素更有可能使HbA1c 達(dá)標(biāo)HbA1c 達(dá)標(biāo)率(%)研究目標(biāo)預(yù)混 BID甘精P-值PAIR-PI 1HbA1c 7.0% 30%12%.002PAIR-IN 2HbA1

18、c 7.0%42%18%.001INITIATE 3HbA1c 7.0%66%40%.001Janka* 4HbA1c 7.0%39%50%.05961.Malone JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381. 2. Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044. 3. Raskin P, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):260-265. 4. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-259.*人胰島素70/3

19、0 與 甘精胰島素+ OAMs (磺脲類和二甲雙胍)之間的比較使用預(yù)混胰島素比單用基礎(chǔ)胰島素更有可能使HbA1c 達(dá)標(biāo)H優(yōu)泌樂25與甘精胰島素降低HbA1c療效相當(dāng)Buse JB,et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-13.* P0.01HbA1c (%)HbA1c (%)* P0.01;P0.001一項(xiàng)多國家(11 國)、多中心(242 個)、隨機(jī)、平行、開放性研究。DURABLE研究比較了2型糖尿病患者在OADs治療的基礎(chǔ)上，加用每日2次優(yōu)泌樂25(LM25)或每日1次甘精胰島素(GL；來得時)的療效、安全性和對血糖控制效果的持久性。自基線至終點(diǎn)時HbA

20、1c變化各隨訪點(diǎn)的HbA1c值優(yōu)泌樂25與甘精胰島素降低HbA1c療效相當(dāng)Buse JB,優(yōu)泌樂25維持達(dá)標(biāo)的時間更持久*不同治療組間差異p=0.050 Buse JB et al. Diabetes Care 2011;34:249-55自達(dá)標(biāo)測試起至達(dá)標(biāo)維持失敗中位時間(月)*P3mmol/L(54mg/dL)餐后血糖升高程度？1mmol/L(3mmol/L餐或口服降糖藥治療3個月后HbA1c7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素 (中效/長效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射從

21、指南看胰島素強(qiáng)化新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG 11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十一次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2017）口頭報告或口服降糖藥治療3個月后預(yù)混人胰島素或胰島素起始治療方案基礎(chǔ)基礎(chǔ)/餐時方案中優(yōu)泌樂持續(xù)改善HbA1c，顯著減少餐后血糖波動1. Lalli C et al. Diabetes Care 1999; 22:468-477. 2. Anderson JH et al. Arch Internal Med 1997;157:1249-12

22、55.常規(guī)人胰島素R 優(yōu)泌樂5.05.56.06.57.0024681012時間(月)HbA1c (%)*p0.05一項(xiàng)隨機(jī)、開放性、平行組研究，納入56例T1DM患者，接受賴脯胰島素(n=28)或常規(guī)人胰島素R(n=28)治療1年，評估血糖控制情況104123*p0.001*012人胰島素R優(yōu)泌樂N=722例 T2DM血糖升高值 (mmol/L)餐后時間(h)一項(xiàng)隨機(jī)、多國、多中心研究，納入722例T2DM患者，賴脯胰島素餐前立即注射，常規(guī)人胰島素餐前30-45分鐘注射，治療6個月2基礎(chǔ)/餐時方案中優(yōu)泌樂持續(xù)改善HbA1c，顯著減少餐后血糖我國二型糖尿病指南變遷解讀培訓(xùn)課件PPT VS BB

23、T均能使HbA1c達(dá)標(biāo)Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25 *血糖控制不佳定義為 7.5%HbA1c12% 所有患者至少注射甘精胰島素90天 (30 IU/天)024周6優(yōu)泌樂 50 TID (n=187)隨機(jī)化分組基礎(chǔ)/優(yōu)泌樂方案 (n=187)02461218-2甘精qd+OAMs血糖控制不佳的T2DM患者*(n=374) P=0.023基礎(chǔ)+優(yōu)泌樂 +OADs優(yōu)泌樂50TID+OADs(n=374)觀察時間：24周24周HbA1c均值（%）實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)HbA1c水平PPT VS BBT均能使HbA1c達(dá)標(biāo)Rosenstock024周6優(yōu)泌樂 50-優(yōu)泌樂 50-優(yōu)泌樂 25 (n=202)隨機(jī)化分組基礎(chǔ)/優(yōu)泌樂方案 (n=197)02461218-2應(yīng)用預(yù)混胰島素bid至少6個月血糖控制不佳的T2DM患者*(n=399) 優(yōu)泌樂50-50-25方案基礎(chǔ)+餐時方案兩組24周HbA1c改變無差異24 周HbA1c降幅 （%）優(yōu)泌樂50-50-25的與基礎(chǔ)餐時方案HbA1c達(dá)標(biāo)率相似Jia W, et al. Lancet Diab