我國(guó)心力衰竭診治指南培訓(xùn)課件

1、我國(guó)心力衰竭診治指南我國(guó)心力衰竭診治指南心衰概述病因、機(jī)制：原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是心衰關(guān)鍵因素。2我國(guó)心力衰竭診治指南心衰概述病因、機(jī)制：原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病分類和診斷射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF) 心衰癥狀和/或體征 LVEF35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房擴(kuò)大 或 心臟舒張功能異常射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF） 心衰癥狀和/或體征 LVEF 50% BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房擴(kuò)大 或 心臟舒張功能異常3我國(guó)心力衰竭診治指南分類和診斷射血分?jǐn)?shù)降低心

2、衰(HFrEF)3我國(guó)心力衰竭診治指4我國(guó)心力衰竭診治指南4我國(guó)心力衰竭診治指南慢性心衰診斷流程圖5我國(guó)心力衰竭診治指南慢性心衰診斷流程圖5我國(guó)心力衰竭診治指南診斷一、病史采集、體格檢查明確病因、誘因，明確心血管疾病史評(píng)估生命體征、判斷液體潴留程度二、輔助檢查心電圖、X線胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查生物標(biāo)志物：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L,排除急性心衰;BNP35ng/L、NT-proBNP450ng/L,50歲以上NT-proBNP900ng/L，75歲以上1800ng/L心臟彩超：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能首選心臟磁共振：測(cè)左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，復(fù)雜先心首選CAG

3、、CCTA、負(fù)荷心超、核素灌注、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等6我國(guó)心力衰竭診治指南診斷一、病史采集、體格檢查6我國(guó)心力衰竭診治指南判斷液體潴留程度7我國(guó)心力衰竭診治指南判斷液體潴留程度7我國(guó)心力衰竭診治指南心衰預(yù)防一、對(duì)心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù) 高血壓、血脂異常、糖尿病、其他（肥胖、糖代謝異常）、BNP篩查高危人群二、對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)心梗：ACEI/ARB、 -blocker、醛固酮受體拮抗劑穩(wěn)定性冠心病：ACEI所有無(wú)癥狀的LVEF降低患者：ACEI、-blocker 8我國(guó)心力衰竭診治指南心衰預(yù)防一、對(duì)心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù)8我國(guó)心力衰竭診治指南心衰治療 9我國(guó)心力衰竭診治指南心衰治療 9我國(guó)心

4、力衰竭診治指南 慢性HFrEF治療10我國(guó)心力衰竭診治指南 10我國(guó)心力衰竭診治指南一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素(二)調(diào)整生活方式。 限鈉(3 gd)有助于控制NYHA心功能-級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征 輕中度癥狀患者不主張嚴(yán)格限鹽限液 低脂、戒煙、減重(三)運(yùn)動(dòng)11我國(guó)心力衰竭診治指南一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素11我國(guó)心力衰竭診治指南二、藥物治療其他藥物腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑依法布雷定利尿劑洋地黃類醛固酮受體拮抗劑中醫(yī)中藥治療受體阻滯劑12我國(guó)心力衰竭診治指南二、藥物治療其他藥物腎素-血管緊張素依法布雷定利尿劑洋地黃類二、藥物治療-利尿劑恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)

5、。適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I，C)。禁忌證：(1)從無(wú)液體潴留的癥狀及體征；(2)痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；(3)已知對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或者存在不良反應(yīng)。托伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥；對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)；與細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑(依曲康唑、克拉霉素等)合用；無(wú)尿。首選襻利尿劑，呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,托拉塞米、布美他尼口服生物利用度高。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。13我國(guó)心力衰竭診治指南二、藥

6、物治療-利尿劑恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和二、藥物治療-利尿劑2018 年指南明確提出利尿劑的不良反應(yīng)及處理措施：包括電解質(zhì)丟失（低鉀：血鉀 3.03.5 mmol/L 給予口服補(bǔ)鉀治療，血鉀221umolL或eGFR5mmolL；(3)癥狀性低血壓(收縮壓221umolL或eGFR54 mmolL；(3)癥狀性低血壓(收縮壓95 mmHg)。由服用ACEIARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h。17我國(guó)心力衰竭診治指南 二、藥物治療-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑ARNI：ARB和 二、藥物治療-受體阻滯劑病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用B受體阻滯劑，除非有禁忌

7、證或不能耐受(I，A)。禁忌證：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(無(wú)心臟起搏器)、心率50次min、低血壓(收縮壓221umoLL或eGFR50 mmolL；(3)妊娠婦女。應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量1020 mg，1次d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20一40 mg，1次d。依普利酮，初始劑量25 mg，1次d，目標(biāo)劑量50 mg，1次d。19我國(guó)心力衰竭診治指南 二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑醛固酮抑制心肌重構(gòu)，改善心肌 二、藥物治療-伊伐布雷定伊伐布雷定通過(guò)特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流f，減慢心率。適應(yīng)證：NYHA心功能級(jí)、LVEF35的竇性心律患者，合并以下情況之

8、一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACElARBARNI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑， 受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍 70次min；(2)心率 70次min，對(duì)受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率60次min；(2)血壓9050 mmHg；(3)急性失代償性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房顫/撲動(dòng)；(6)依賴心房起搏。20我國(guó)心力衰竭診治指南 二、藥物治療-伊伐布雷定伊伐布雷定通過(guò)特異性抑制心臟竇房結(jié) 二、藥物治療-洋地黃類1.適應(yīng)證:應(yīng)用利尿劑、ACEIARBARNI、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗

9、劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(a，B)。 2.禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；(2)心肌梗死急性期(24 h)，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；(3)預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；(4)梗阻性肥厚型心肌病。21我國(guó)心力衰竭診治指南 二、藥物治療-洋地黃類1.適應(yīng)證:應(yīng)用利尿劑、ACEIA我國(guó)心力衰竭診治指南培訓(xùn)課件三、非藥物治療-CRT心臟再同步化治療(CRT) 心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍存在以下情況應(yīng)該進(jìn)行CRT治療。竇性心律，QRS時(shí)限130ms，LBBB，LVEF35的癥狀性心衰患者。 提出左心室多部位起搏（常規(guī)雙心室起搏治療無(wú)效或效果不佳）和希氏束起搏

10、（左室導(dǎo)線植入失敗等）在心衰治療中的作用。植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)心臟移植、姑息治療、左心室輔助裝置23我國(guó)心力衰竭診治指南三、非藥物治療-CRT心臟再同步化治療(CRT)23我國(guó)心力慢性HFrEF的治療流程24我國(guó)心力衰竭診治指南慢性HFrEF的治療流程24我國(guó)心力衰竭診治指南慢性HFpEF和HFmrEF的治療HFpEF 治療主要針對(duì)癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療手段。 臨床研究未能證實(shí)ACEIARB、受體阻滯劑能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。HFmrEF 占心衰患者的10一20% ACEIARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrE

11、F患者的預(yù)后。25我國(guó)心力衰竭診治指南慢性HFpEF和HFmrEF的治療HFpEF25我國(guó)心力衰竭 急性心衰26我國(guó)心力衰竭診治指南 26我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰概述明確病因、誘因診斷、評(píng)估： 原心功能正常患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加1520次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)。 初始評(píng)估，院前急救分型和分級(jí) 根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見(jiàn)。 27我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰概述明確病因、誘因2

12、7我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰治療治療目標(biāo) 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能；糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞；改善急性心衰癥狀；避免急性心衰復(fù)發(fā)；改善生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療原則 減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。一般處理 調(diào)整體位、吸氧（SpO290或動(dòng)脈血氧分壓60mmHg）、鎮(zhèn)靜（嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用）根據(jù)分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因28我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰治療治療目標(biāo)28我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰治療容量管理： 無(wú)明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝人液體量一般

13、宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000mld，甚至可達(dá)3000-5000mld，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。同時(shí)限制鈉攝入90 mmHg 的患者可使用。硝酸酯、硝普鈉、重組人利鈉肽、烏拉地爾（用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰的患者)3.正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦4.血管收縮藥物：心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。5.洋地黃類藥物6

14、.抗凝治療7.改善預(yù)后的藥物30我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰藥物治療1.利尿劑：首選靜脈襻利尿劑30我國(guó)心力衰竭急性心衰藥物治療利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理： 1.增加襻利尿劑劑量； 2.靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)轳崂騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收； 3.2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑； 4.應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確； 5.糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量； 6.超濾治療。31我國(guó)心

15、力衰竭診治指南急性心衰藥物治療利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理：31我國(guó)心力衰竭急性心衰非藥物治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP）2.機(jī)械通氣: )無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣道插管和人工機(jī)械通氣3.腎臟替代治療4.機(jī)械循環(huán)輔助裝置：經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)、體外膜肺氧合裝置(ECMO） 32我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰非藥物治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP）32我國(guó)心急性心衰治療流程圖 33我國(guó)心力衰竭診治指南急性心衰治療流程圖 33我國(guó)心力衰竭診治指南心衰合并癥及處理 1.心律失常：房顫（心室率控制以減少運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的癥狀為目的，可以控制在60100次/min，不超過(guò)110次/min ）、室性心律失常、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯2.冠心病：冠心病是心衰最常見(jiàn)的病因3.高血壓：高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素4.心臟瓣膜病5.糖尿?。ńㄗh二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥，禁用于有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)）6.貧血與鐵