抗利尿激素異常分泌綜合癥-課件

1、抗利尿激素異常分泌綜合癥抗利尿激素異常分泌綜合癥惡性腫瘤中大約有1%-2%的患者會(huì)發(fā)生SIADH,其中絕大多數(shù)發(fā)生于小細(xì)胞肺癌,也可發(fā)生于前列腺癌、胰腺癌、結(jié)腸癌及淋巴瘤等惡性腫瘤,有32%-44%的患者血液中出現(xiàn)ADH升高,其中10%的患者出現(xiàn)有臨床意義的低鈉血癥。惡性腫瘤中大約有1%-2%的患者會(huì)發(fā)生SIADH,其中絕大多SIADH也可發(fā)生于一些良性疾病,如:一些肺部感染性疾病(結(jié)核、膿腫、病毒或細(xì)菌性肺炎)、腎臟疾病、腎上腺功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷、炎癥、顱內(nèi)出血及一些藥物(不啡、CTX、長(zhǎng)春新堿)均可引起。SIADH也可發(fā)生于一些良性疾病,如:一些肺部感染性疾病(結(jié)病因腫瘤產(chǎn)物、外源

2、性輸入及垂體后葉產(chǎn)生的ADH是導(dǎo)致低鈉血癥的原因;終末期腫瘤病變引起的代謝紊亂也可引起低鈉血癥。病因腫瘤產(chǎn)物、外源性輸入及垂體后葉產(chǎn)生的ADH是導(dǎo)致低鈉血癥患者異常增高的ADH作用于腎小管導(dǎo)致水的潴留,導(dǎo)致尿鈉增高和血鈉降低,致使患者尿的滲透壓比血漿滲透壓異常升高。腎小管濾過(guò)的鈉增多,醛固酮分泌減少,或者是腎小管對(duì)鈉的重吸收障礙導(dǎo)致尿鈉排出過(guò)多?；颊弋惓Ｔ龈叩腁DH作用于腎小管導(dǎo)致水的潴留,導(dǎo)致尿鈉增高和臨床癥狀主要由低血鈉、低血漿滲透壓造成水中毒引起。臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度緊密相關(guān),輕癥者可無(wú)癥狀。但當(dāng)攝水量增加時(shí),即可出現(xiàn)水潴留和低鈉血癥癥狀。表現(xiàn)為:進(jìn)行性惡心、嘔吐和厭食,當(dāng)血鈉125mm

3、ol/L時(shí),可出現(xiàn)神志模糊、精神異常、驚厥 ;血鈉降至110mmol/L以下時(shí),可有延髓麻痹、錐體束癥陽(yáng)性。重者出現(xiàn)抽搐、昏迷而死亡。臨床癥狀主要由低血鈉、低血漿滲透壓造成水中毒引起。臨床表現(xiàn)與多數(shù)SIADH由癌腫引起,病人常有癌腫的相應(yīng)表現(xiàn)。有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起病人則有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)少數(shù)SIADH由藥物引起,則病人有使用該種藥物的病史以及相應(yīng)的原始疾病的表現(xiàn)。多數(shù)SIADH由癌腫引起,病人常有癌腫的相應(yīng)表現(xiàn)。有些SIA實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓隨血鈉下降而下降,一般270 mmol/L ,尿滲透壓升高,100mmol/L,尿滲透壓不適當(dāng)?shù)厣?在血漿滲透壓下降時(shí)尿滲透壓大于血滲透

4、壓。血鈉水平125mmol/L,尿鈉20mmol/L;血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。 實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓隨血鈉下降而下降,一般270 mmo血漿和尿中ADH水平升高,血漿ADH大于1、5pg/ml 。甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質(zhì)功能均正常。 血漿和尿中ADH水平升高,血漿ADH大于1、5pg/ml 。診斷低鈉血癥,血鈉l35mmol/L; 血漿滲透濃度降低伴尿滲透濃度升高,血漿滲透濃度280mmol/L,尿滲透濃度大于血漿滲透濃度;尿鈉大于20mmol/L;臨床上無(wú)脫水、水腫;心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常。診斷低鈉血癥,血鈉l35mmol/L; 治療 病因治療 惡性腫瘤

5、所致者應(yīng)及早手術(shù)、放療或化療。藥物引起者應(yīng)馬上停此藥。腦部疾病所致者,應(yīng)盡估計(jì)去除病因,有些腦疾患如腦部急性感染硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致本癥者有時(shí)為一過(guò)性,隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。治療 病因治療 限制攝入水量 癥狀輕者,經(jīng)限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血癥。一般限制飲水量在0、51、0L/24h,保持負(fù)性水平衡,7-10天內(nèi)即可糾正低鈉血癥。 限制攝入水量 癥狀輕者,經(jīng)限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即藥物治療(1)地美環(huán)素(demeclocycline,去甲金霉素):可抑制ADH對(duì)腎小管的作用,亦可抑制異位ADH分泌,減少水的重吸收來(lái)糾正低鈉血癥。故應(yīng)用本藥后能夠不必對(duì)飲

6、水嚴(yán)格限制。常用劑量為6001200mg/d分3次口服,引起等滲性或低滲性利尿,可于12周內(nèi)緩解低鈉血癥,此藥主要經(jīng)腎和膽汁排泄,因此既往有肝腎功能障礙的患者應(yīng)幸免使用或減少用量。(2)呋塞米(furosemide,速尿)4080mg/d,口服,同時(shí)給予NaCl3g/d,補(bǔ)充鈉的丟失。 (3)苯妥英鈉:可抑制下丘腦分泌ADH,對(duì)某些患者有效,但作用短暫。 藥物治療(1)地美環(huán)素(demeclocycline,去甲金補(bǔ)鈉治療低鈉血癥的治療目的在于提升血鈉濃度及血液張力,以恢復(fù)細(xì)胞特別是神經(jīng)細(xì)胞的體積,解除腦細(xì)胞腫脹。 對(duì)血鈉濃度在120mmol/L以下的病人應(yīng)積極治療,治療的目標(biāo)是將血鈉提升到1

7、25mmol/L,這一水平盡管仍低于正常,但已不致引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。一般來(lái)說(shuō),血鈉濃度達(dá)到125mmol/L時(shí)已可消除低鈉血癥相關(guān)性癥狀,而且血鈉達(dá)到這一水平后即使不再給予高滲氯化鈉溶液只要適當(dāng)控制水的入量血鈉可在數(shù)天內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平。因此,沒有必要通過(guò)輸注高滲氯化鈉溶液的方法快速地將血鈉濃度提升到正常水平。 補(bǔ)鈉治療低鈉血癥的治療目的在于提升血鈉濃度及血液張力,以恢復(fù)嚴(yán)重低鈉血癥的處理 嚴(yán)重低鈉血癥伴神志錯(cuò)亂、驚厥或昏迷者,應(yīng)緊急處理。可用呋塞米1mg/kg靜注,必要時(shí)重復(fù)使用但必須注意:其估計(jì)引起低血鉀、低血鎂等水電解質(zhì)紊亂。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后,應(yīng)減慢給鈉速

8、度,應(yīng)控制在0、5mmol/(Lh)范圍內(nèi)。在第1個(gè)24h內(nèi)血鈉升高幅度不應(yīng)超過(guò)12mmol/L,以免發(fā)生腦橋脫髓鞘病變,該病變系由糾正低鈉速度過(guò)快所引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥糾正后,出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化、神志改變、驚厥、肺換氣不足低血壓,最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難等。嚴(yán)重低鈉血癥的處理 嚴(yán)重低鈉血癥伴神志錯(cuò)亂、驚厥或昏迷者,應(yīng)假如血鈉的提升速度達(dá)每小時(shí)0、6mmol/L(每天14mmol/L),發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)特別大。如血鈉的提升速度在0、5mmol/L以下則特別少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其死亡率并不增加。目前主張以0、5mmol/(Lh)的速度將血鈉濃度提升到

9、120125mmol/L, 假如血鈉的提升速度達(dá)每小時(shí)0、6mmol/L(每天14mmo預(yù)后及預(yù)防治療時(shí)必須注意防止電解質(zhì)紊亂和充血性心衰外,還必須注意過(guò)快糾正低鈉血癥引起腦橋脫髓鞘病變 ,若血鈉上升速度0、5mmol/(L、h)則可幸免。通過(guò)正確治療癥狀緩解,預(yù)后良好。 1、限制水分?jǐn)z入,以防病情復(fù)發(fā)。 2、兒童不宜用地美環(huán)素(去甲金霉素),因其影響骨骼發(fā)育?？烧T發(fā)氮質(zhì)血癥,應(yīng)定期復(fù)查腎功能。 預(yù)后及預(yù)防治療時(shí)必須注意防止電解質(zhì)紊亂和充血性心衰外,還必須腦 耗 鹽 綜 合 征(CSW) 腦 耗 鹽 綜 合 征(CSW) 定 義 CSW于1950年由Peters等提出 是指在顱內(nèi)病變的進(jìn)程中,

10、由于鈉鹽經(jīng)下丘腦-腎臟途徑丟失而以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合征定 義 CSW于1950年由Peters等提出病 因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜 腦炎、皰疹性腦炎。 顱內(nèi)腫瘤:癌性腦膜炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤 顱腦創(chuàng)傷、手術(shù):垂體病變時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)后、膠質(zhì) 瘤、聽神經(jīng)瘤,顱骨重建后。 放射性損傷 嚴(yán)重腦血管疾病:腦動(dòng)脈瘤破裂,腦出血 多在上述疾病起病后10天左右發(fā)生病 因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦病 因 尚不清楚。 CSW往往伴有原發(fā)性的尿利鈉作用從而會(huì)導(dǎo)致低血容量和鈉離子耗竭。 心房鈉尿肽(ANP)、腦鈉尿肽(BNP)、C型鈉尿肽(CNP),樹眼鏡蛇型利鈉尿肽

11、(DNP)估計(jì)在CSW的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到了重要的作用。ANP主要在心房中產(chǎn)生而BNP主要在心室內(nèi)產(chǎn)生病 因 尚不清楚?？估蚣に禺惓７置诰C合癥-課件臨 床 表 現(xiàn)癥狀表現(xiàn)往往缺乏特異性 精神癥狀和意識(shí)狀態(tài)改變,可出現(xiàn)昏迷 血容量不足,心率快,血壓下降, 尿量增多 血鈉(小于130mmol/L)和血滲透壓下降,尿鈉和尿滲透壓升高;尿素氮顯著升高;紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白也上升 臨 床 表 現(xiàn)癥狀表現(xiàn)往往缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1996年,Uygun等提出CSW的診斷標(biāo)準(zhǔn): 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在; 低鈉血癥(20 mmol/L或80mmol/24 h); 血漿滲透壓1; 尿量1800 mld; 低血容

12、量; 全身脫水表現(xiàn)(皮膚干燥、眼窩下陷及血壓下降等)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1996年,Uygun等提出CSW的診斷標(biāo)準(zhǔn):診 斷 CSWS尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),下列情況有助于診斷: 低血鈉伴多尿; 尿鈉升高,尿量增加而尿比重正常; 低血容量,中心靜脈壓下降(常6 cm H2O)、脫水征、心率快、體位性低血壓、紅細(xì)胞壓積和血尿素氮(BUN)增高; 補(bǔ)水、補(bǔ)鈉后病情好轉(zhuǎn); 腎臟、甲狀腺、腎上腺功能正常; 排除其它原因引起的低鈉血癥,如水腫和利尿治療。診 斷 CSWS尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),下列情況有助于診斷鑒別診斷1、脫水、利尿劑的影響;2、經(jīng)消化道丟失3、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減,腺垂體功能減退鑒別診斷1、脫水、利尿劑

13、的影響;CSW與SIADH的鑒別 1996年Harrigan總結(jié)了SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn): 血鈉135 mmolL; 血漿滲透壓18 mmolL; 尿滲透壓血滲透壓; 甲狀腺、腎上腺、腎臟功能正常; 無(wú)外周性水腫或脫水表現(xiàn)。CSW與SIADH的鑒別 1996年Harrigan總結(jié)CSW與SIADH的鑒別主要區(qū)別:細(xì)胞外液量的狀態(tài) CSW的特點(diǎn)是腎耗鹽伴以細(xì)胞外液量減少。最終,CSW的患者會(huì)發(fā)展為低血容量。而SIADH細(xì)胞外液量為正常或輕度增加。 假如出現(xiàn)血壓體位性改變、心動(dòng)過(guò)速、或皮膚緊張度下降,其病史估計(jì)對(duì)兩者的鑒別有幫助作用。然而,這些區(qū)別在臨床上一般可不能特別明顯。 鉻標(biāo)記的自體紅細(xì)胞和放

14、射性碘標(biāo)記的白蛋白來(lái)估計(jì)全血容量和血漿容量CSW與SIADH的鑒別主要區(qū)別:細(xì)胞外液量的狀態(tài)CSW與SIADH的鑒別 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)不僅有利于發(fā)現(xiàn)容量不足的證據(jù),而且,能夠指導(dǎo)液體的補(bǔ)充治療。臨床上脫水的癥狀和體征,如低血壓、低體重等也有利于容量不足的判斷 Ogawasawa提出 定時(shí)監(jiān)測(cè)體重及中性靜脈壓是鑒別兩者最簡(jiǎn)單有效的方案。CSW與SIADH的鑒別 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)不僅有利于發(fā)抗利尿激素異常分泌綜合癥-課件鑒別困難時(shí)可給予補(bǔ)液治療,依照對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)有助于鑒別診斷鑒別困難時(shí)可給予補(bǔ)液治療,依照對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)有助于鑒別診斷治 療 CSW大多是一過(guò)性的,潛在的病理因素糾正后,多可在3-4周后逐漸恢復(fù),療程的長(zhǎng)短取決于低鈉血癥病程的長(zhǎng)短及引起CSW的潛在病理因素。其治療關(guān)鍵是適時(shí)的水鈉補(bǔ)充。因依照患者低鈉血癥的嚴(yán)重程度予靜脈和(或)口服補(bǔ)鹽治療。治 療 CSW大多是一過(guò)性的,潛在的病理因素糾正后,治 療 早期可運(yùn)用生理鹽水,低張的情況下可予3的鈉鹽溶液輸注;出現(xiàn)高張情況下必要時(shí)可予呋塞米配合治療。在運(yùn)用3的鈉鹽溶液時(shí)需進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),