抗青光眼藥物的新進(jìn)展-課件

1、抗青光眼藥物的新進(jìn)展抗青光眼藥物的新進(jìn)展抗青光眼藥物的新進(jìn)展 抗青光眼藥物的新進(jìn)展 更有效降眼壓藥物的發(fā)現(xiàn) 青光眼藥物治療發(fā)生迅速變化 AGIS 最新資料強(qiáng)調(diào) 高眼壓與視野丟失的關(guān)系 降眼壓藥仍是青光眼的一線治療 更有效降眼壓藥物的發(fā)現(xiàn) 開青以藥物作為起始治療不能控制：激光，手術(shù)閉青，先青術(shù)前短期用藥術(shù)后加用藥物 開青 目的 降低眼壓 視神經(jīng)損害 視野缺損途徑降低房水生成率增加房水排出率防止進(jìn)展 目的防止進(jìn)展一. 腎上腺素能受體阻滯劑 受體阻滯劑最早用于治療心血管病以后發(fā)現(xiàn)可以降低眼壓青光眼藥物治療的重大進(jìn)展一. 腎上腺素能受體阻滯劑 受體阻滯劑藥理特性非選擇性 阻滯劑噻嗎心安 Timolol

2、左旋丁萘酮心安 Levobunolol 貝他根 Betagan卡替洛爾 Carteolole 美開朗 Mikelan選擇性 阻滯劑倍他心安 Betaxolol 貝特舒 Betoptic 藥理特性非選擇性 阻滯劑 非選擇性 阻滯劑 對(duì)1 、2受體均阻滯 1 受體- 心收縮力加強(qiáng) 心率和傳導(dǎo)加快 1 阻滯- 心動(dòng)過緩 血壓下降 暈厥 2受體- 支氣管及血管平滑肌擴(kuò)張 2 阻滯-支氣管痙攣 哮喘 血管收縮 非選擇性 阻滯劑 降低眼壓 持續(xù) 1224 小時(shí)不影響瞳孔的大小及調(diào)節(jié)降壓機(jī)制 ：抑制房水生成 降低眼壓 持續(xù) 1224 小時(shí) 選擇性 阻滯劑選擇性阻滯 1 受體 減少支氣管痙攣危險(xiǎn) 對(duì)心率仍有影

3、響2 受體不被阻斷 不影響血管調(diào)節(jié)Ca2+拮抗作用 舒張K+ Ca2+引起的動(dòng)脈收縮 直接擴(kuò)張血管作用 選擇性 阻滯劑臨床應(yīng)用對(duì)比噻嗎心安 貝他根 美開朗 貝特舒均有肯定持續(xù)降眼壓作用貝他根可降低基礎(chǔ)眼壓的15%35%POAG 最大降壓8.3mmHg降壓效果好且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可每天點(diǎn)藥1次臨床應(yīng)用對(duì)比噻嗎心安 貝他根 美開朗 貝特舒 貝特舒可降低基礎(chǔ)眼壓的15%35%降壓作用較Timolol稍弱只阻斷 1受體用Timolol發(fā)生哮喘者用此藥25年未發(fā)作用Timolol改用此藥4周 肺功能明顯改善 改用美開朗無(wú)明顯效果用于哮喘，慢支炎，應(yīng)密切觀察 貝特舒 美開朗唯一有內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性者 (ISA較

4、弱的受體刺激作用)可減少全身副作用不易引起對(duì)心率的抑制心率 70次/分 有所抑制 70次/分 不降低 美開朗 脫逸現(xiàn)象 阻滯劑用一段時(shí)間后 降壓效果減弱或消失噻嗎心安初用時(shí)眼壓控制好 數(shù)周后20%30%眼壓不能控制1%美開朗用6個(gè)月后產(chǎn)生脫逸現(xiàn)象2%美開朗，貝他根，貝特舒有待研究用藥數(shù)周后要更換另一組滴眼液效果更好 阻滯劑與視野研究尚無(wú)肯定結(jié)論初步研究貝特舒優(yōu)于噻嗎心安 (降低平均缺損,增加平均敏感度)兩組青光眼,分別用美開朗及噻嗎 心安一年視野均無(wú)惡化 阻滯劑與視野研究 副作用及注意事項(xiàng)可全身吸收而產(chǎn)生全身用藥副作用嚴(yán)重的呼吸及心臟反應(yīng) (哮喘因支氣管痙攣死亡, 心臟衰竭死亡報(bào)告)急性低血糖

5、征兆不明顯 (糖尿病患者用藥應(yīng)小心)掩蓋甲亢患者的心動(dòng)過速加重重癥肌無(wú)力 副作用及注意事項(xiàng)可全身吸收而產(chǎn)生全身用藥副 局部:燒灼感,結(jié)膜炎,過敏,眼干 (貝特舒有局麻作用 局部副作用較噻嗎心安高25%)全麻前應(yīng)漸停阻滯劑閉青需與縮瞳劑合用孕婦,哺乳期,兒童慎用 局部:燒灼感,結(jié)膜炎,過敏,眼干 適應(yīng)癥 開青,高眼壓癥,其他型青光眼禁忌癥支氣管哮喘嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病竇性心動(dòng)過緩,IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯心功能衰竭或心源性休克對(duì)該藥過敏 適應(yīng)癥 二. 前列腺素制劑改進(jìn),提高降眼壓效果,副作用少 Latanoprost (Xalatan)有效濃度比 阻滯劑低100倍新一類抗青光眼藥物的出現(xiàn) 青光

6、眼藥物治療的又一重要進(jìn)展 可作成為青光眼治療的一線藥物 二. 前列腺素 藥理特性顯著降眼壓效果至少24小時(shí),每日一次降眼壓機(jī)制增加鞏膜葡萄膜外流降低房水排出阻力不影響房水生成有別于多數(shù)傳統(tǒng)抗青光眼藥物對(duì)眼前段組織營(yíng)養(yǎng)有益 藥理特性顯著降眼壓效果至少24 臨床應(yīng)用Latanoprost 0.005% 降壓效果最好青光眼基礎(chǔ)眼壓下降25%30% (1次/日)較0.5%Timolol 2次/日效果好傍晚1次比晨1次效果更好 臨床應(yīng)用Latanoprost 0 阻滯劑降低NTG眼壓效果差 尤其是夜間眼壓效果差本藥1次/日晝夜眼壓恒定下降 改變眼灌注壓較Timolol好 對(duì)NTG可能有益 阻滯劑降低NT

7、G眼壓效果差優(yōu)點(diǎn)降壓效果好, 較Timolol強(qiáng)點(diǎn)藥次數(shù)少,1/日,持續(xù)恒定降壓傍晚點(diǎn)藥對(duì)NTG有益房水外流而不抑制房水生成與其他抗青光眼合用,均有輔加作用幾乎無(wú)全身副作用 (但用藥前應(yīng)告知可能引起虹膜異色 睫毛及附近毛發(fā)改變)優(yōu)點(diǎn)降壓效果好, 較Timolol強(qiáng) 聯(lián)合用藥 有輔加作用 (Timolol 匹羅卡品 地匹福林 醋氮酰胺)動(dòng)物模型 鞏膜葡萄膜外流可被匹羅卡品阻滯人眼中合用有協(xié)同作用而非拮抗 聯(lián)合用藥 有輔加作用 副作用虹膜內(nèi)色素細(xì)胞的黑色素增加發(fā)生率 1%3% 1年治療中可能達(dá)11%23%綠棕色 黃棕色 藍(lán)/灰棕色眼中 發(fā)生率最高均勻一致的藍(lán),灰,綠或棕色虹膜 幾乎不受影響 副作用

8、 特征向心性異色用藥后半年發(fā)生停藥后2年不褪前房?jī)?nèi)無(wú)色素顆粒睫毛、附近毛發(fā)增多,色素增多眼瞼,結(jié)膜,虹膜的痣無(wú)變化機(jī)制不明,未見細(xì)胞本身變化 是否良性生理過程不清楚 特征 結(jié)膜充血,燒灼感,過敏癥狀 發(fā)生率5%15%, 不影響治療血-房水屏障通透性無(wú)影響 房水閃光(-),長(zhǎng)期用安全黃斑囊樣水腫,內(nèi)源性PGs起重要作用 假晶體眼點(diǎn)此藥4周,熒光血管造影未見 此藥是合成PGs,長(zhǎng)期用應(yīng)密切觀察對(duì)心率及呼吸功能無(wú)影響 各項(xiàng)肺功能指標(biāo)與用藥前無(wú)顯著性差異 結(jié)膜充血,燒灼感,過敏癥狀Latanoprost 治療現(xiàn)狀第一個(gè)新一類降眼壓藥物1996年開始使用，世界范圍500萬(wàn)人用200個(gè)研究報(bào)告發(fā)表最有效的

9、局部用藥長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)飄移現(xiàn)象局部耐受性好全身安全性優(yōu)于其他抗青光眼藥物每天一次，眼壓下降至少24小時(shí)與其他藥物合用，有附加作用Latanoprost 治療現(xiàn)狀第一個(gè)新一類降眼壓藥物L(fēng)atanoprost 治療現(xiàn)狀虹膜顏色加深 睫毛改變 未被證實(shí)有害CME炎癥 單皰角膜炎 無(wú)因果關(guān)系比unoprostone 作用強(qiáng)與travoprost、bimatoprost比較 需進(jìn)一步研究Latanoprost 治療現(xiàn)狀虹膜顏色加深 睫毛改Latanoprost 長(zhǎng)期觀察2年有效降眼壓效果比timolol、brimonidine、unoprostone 作用強(qiáng)夜間、白天同樣有效長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)漂移現(xiàn)象局部耐受性好過

10、敏反應(yīng)發(fā)生率低輕度結(jié)膜充血、虹膜色素增加Latanoprost 長(zhǎng)期觀察2年有效降眼壓效果Latanoprost 長(zhǎng)期觀察 3年 - 支持以前發(fā)現(xiàn)虹膜色素增加 30%發(fā)生發(fā)生時(shí)間 1年以內(nèi) 91.5% 12年 2.1% 2年以后 很少仔細(xì)分析相片結(jié)果，臨床記錄中發(fā)生率低患者、家屬、醫(yī)生并未發(fā)現(xiàn)虹膜炎2例Latanoprost 長(zhǎng)期觀察 3年 Latanoprost 治療慢閉多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究275例慢閉 周切術(shù)后washout 后 latanoprost 0.005% QD 12周 timolol 0.05% Bid眼壓下降 latanoprost 8.2mmHg(p0.001) t

11、imolol 5.2mmHg每個(gè)時(shí)間點(diǎn)（9：00，17：00） latanoprost比timolol 明顯(p 0.001)21 mmHg latanoprost 80% timolol 62%安全性二者相似可作為藥物治療中首選Latanoprost 治療慢閉多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研 Xalcom0.005%Xalatan+0.5%Timolol混合液Xalcom(QD) Timolol(Bid) Xalatan(QN)Xalcom 比單一成分更有效、更方便未增加副作用 Xalcom0.005 Tracoprost (Travatan)0.004% q.n.眼壓下降 28%31% (78.

12、3mmHg)降眼壓機(jī)制：增加鞏膜葡萄膜外流 （并可增加眼部血流-兔模型）有反應(yīng)者：較Xalatan 低 眼部充血較Xalatan輕 Tracoprost (Travatan) 貝美前列腺素 （盧美根） Bimatoprost (Lumigan)0.03% q.n.眼壓下降：33% (8.1mmHg)30% 占 78%40% 占 62%降眼壓機(jī)制： 增加鞏膜葡萄膜外流增加小梁外流虹膜色素改變：下降10倍 貝美前列腺素 （盧美根） Isopropyl unoprostone (Rescula)0.12% b.i.d.眼壓下降： 20%降眼壓機(jī)制：增加鞏膜葡萄膜外流增加小梁外流 內(nèi)皮素1受體拮抗作用

13、：血管擴(kuò)張 Isopropyl unoprostone 三. 擬交感神經(jīng)藥腎上腺素能激動(dòng)劑興奮 ， 受體有效降低眼壓阿泊拉可樂定 興奮 受體腎上腺素 興奮 ， 受體Alphagan 興奮 2 受體 三. 擬交感神經(jīng)藥腎上腺素能激動(dòng)劑 (一) 阿泊拉可樂定 apraclonidine藥理特性興奮2受體無(wú)明顯局麻效應(yīng)可樂定的對(duì)氨基衍化物 通過血腦屏障能力較可樂定低對(duì)心率血壓影響很小降眼壓機(jī)制:抑制房水生成(一) 阿泊拉可樂定 apraclonidine藥理特性 臨床應(yīng)用0.5% 不適于長(zhǎng)期應(yīng)用過敏發(fā)生率高降壓效果迅速減退1%激光小量成型術(shù)前、術(shù)后 臨床應(yīng)用 比較研究 開青,高眼壓癥 3個(gè)月 Apr

14、aolonidine 0.5% 0.25% tid Timolol 0.5% bid 眼壓均顯著下降 Timolol 作用更好 比較研究 聯(lián)合用藥加入Timolol治療中 兩者作用相加 較地匹福林加入較好加入最大可耐受量藥物中 60%患者眼壓下降20% 達(dá)20mmHg防止激光術(shù)后眼壓升高效佳 聯(lián)合用藥 副作用及注意事項(xiàng)過敏反應(yīng)發(fā)生率較高充血,流淚,眼瞼水腫,口干嚴(yán)重心血管病,高血壓慎用孕婦,哺乳期,兒童不用禁與單胺氧化酶同用 副作用及注意事項(xiàng) 適應(yīng)癥短期應(yīng)用使用最大耐受量藥物治療 需進(jìn)一步降低眼壓者預(yù)防激光術(shù)后眼壓升高 適應(yīng)癥 劑量用法0.25% 0.5% 1%每日 23 次激光 術(shù)前1小時(shí)1

15、次 術(shù)后立即1次 劑量用法(二) 地匹福林 Dipivefrin,Propine （保目明 保目寧 普羅品）藥理特性腎上腺素前藥腎上腺素與三甲基醋酸酯化所形成脂溶性強(qiáng),易透過角膜(二) 地匹福林 Dipivefrin,Propine 在角膜中經(jīng)脂酶水解 形成有活性的腎上腺素 興奮 ，受體興奮 受體 , 增加房水排出興奮 受體 , 減少房水生成 在角膜中經(jīng)脂酶水解 0.1%地匹福林 1次30分鐘產(chǎn)生作用2小時(shí)眼壓明顯下降4小時(shí)達(dá)高峰 0.1%地匹福林 1次 臨床應(yīng)用降壓是腎上腺素的1020倍0.1%地匹福林相當(dāng)于1%腎上腺素較2%腎上腺素稍差眼壓平均下降20%24%可用于對(duì)腎上腺素不能耐受者地匹

16、福林僅3%不能耐受腎上腺素55%不能再次耐受 臨床應(yīng)用 比較研究0.1%地匹福林 眼壓下降 3.5mmHg0.5%貝特舒 眼壓下降 4.1mmHg 無(wú)顯著性差異貝他根相似 比較研究 聯(lián)合用藥與 阻斷劑合用比二者單獨(dú)用好0.5%噻嗎心安 + 0.1%地匹福林 均可進(jìn)一步降低眼壓 (10分鐘或4小時(shí)以后)兩種方式無(wú)顯著性差異有人認(rèn)為前者效差匹羅卡品 + 地匹福林有協(xié)同作用 明顯加強(qiáng)效果 聯(lián)合用藥 副作用比腎上腺素少,輕燒灼,刺痛感瞳孔散大濾泡性結(jié)膜炎,過敏心動(dòng)過速,心率失常,高血壓黃斑囊樣水腫 (無(wú)晶體眼,腎上腺素20%30%) 副作用 適應(yīng)癥 原發(fā)開青,高眼壓癥,藥效不滿意時(shí) 加用開青 + 白內(nèi)

17、障初期 瞳孔散大,視力少受影響繼發(fā)開青,青睫綜合征開青,不能耐受 阻斷劑者 可作初始治療,資料少 適應(yīng)癥 禁忌癥閉角型青光眼對(duì)藥內(nèi)成分過敏者 禁忌癥(三) Brimonidine (Alphagan)藥理特性2 腎上腺素能受體興奮劑具有高度2受體選擇性無(wú)1受體介導(dǎo)的副作用 （瞳孔散大、血管收縮）親脂性較可樂定小 不易穿過血腦屏障(三) Brimonidine (Alphagan)藥理特 降壓機(jī)制減少房水生成增加鞏膜-葡萄膜外流最大降壓 滴藥后4小時(shí) 降壓機(jī)制 臨床應(yīng)用0.2%、0.5%均可顯著降低眼壓降壓最大值 0.2% 6.7mmHg (27.2%) 0.5% 7.7mmHg (30.1%)

18、0.2% 長(zhǎng)期應(yīng)用 23次/日 降眼壓 0.5% timolol 相似 優(yōu)于倍他心安0.5% ALT 前或后1滴 臨床應(yīng)用 適應(yīng)癥可作為開青和高眼壓癥一線藥全身安全性比阻滯劑好無(wú)明顯心肺副作用 適應(yīng)癥 副作用及注意事項(xiàng)眼部過敏 4%9%口干、刺激、頭痛、疲勞結(jié)膜蒼白、眼瞼退縮視物模糊心率、血壓影響很小 副作用及注意事項(xiàng)四. 局部碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑(CAIs)全身制劑 已用40余年全身副作用 使用受限局部制劑 追求目標(biāo)Dorzolamide (Trusopt) 近7,8年研究成功 1995年用于臨床四. 局部碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑(CAIs) 藥理特性可配成穩(wěn)定的水溶液至2%角膜

19、穿透力良好抑制碳酸酐酶同工酶II,III局部用,血漿濃度低,不足以產(chǎn)生全身作用降眼壓機(jī)制直接抑制睫狀體上皮的碳酸酐酶活性減少房水生成 藥理特性可配成穩(wěn)定的水溶液至臨床對(duì)比研究 2%Dorzolamide 0.5%貝特舒 0.5%Timolol Tid Bid Bid基礎(chǔ)眼壓 23% 25% 21% 阻滯劑 + 2%Dorzolamide Bid 可進(jìn)一步降壓Timolol + 2%Dorzolamide Bid 與加2%匹羅卡品4次/日療效同,次數(shù)少,易耐受 臨床對(duì)比研究 2%Dorzolamide 副作用口苦 27% 暫時(shí)性燒灼感,結(jié)膜炎,眼癢, 消化系反應(yīng),4%12%4%因結(jié)膜炎或眼瞼反應(yīng)

20、而停藥長(zhǎng)期服用1年,不伴口服者常見的副作用心血管副作用少,未發(fā)現(xiàn)呼吸系副作用 副作用口苦 27% 暫時(shí)性Dorzolamide 特點(diǎn)降眼壓效果好,比噻嗎心安稍弱,與貝特舒相似與 阻滯劑合用有協(xié)同作用 加入最大量藥物治療中,可進(jìn)一步降壓哮喘,心臟病及不能耐受阻滯劑者 用此藥安全不影響瞳孔大小長(zhǎng)期應(yīng)用不伴CAIs的全身副作用點(diǎn)藥次數(shù)比阻滯劑多 Dorzolamide 特點(diǎn)降眼壓效果好,比噻嗎心安稍弱,適應(yīng)癥不能耐受阻滯劑的開青 高眼壓癥及其他類型青光眼用阻滯劑控制不滿意者可加用次藥適應(yīng)癥不能耐受阻滯劑的開青劑量2%Dorzolamide初始治療 3次/日與 阻滯劑合用 2次/日劑量2%Dorzolamide初始治療 3次/日 其它局