皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑

1、（一）適用對象。第一診斷為皮膚惡性黑素瘤：3（二）診斷依據(jù)。參考國外相關(guān)文獻及中國黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會，201年3）。1病.史特點：30歲后皮膚發(fā)生的黑斑、丘疹，大于,漸形成結(jié)節(jié)、潰瘍；多見于肢端、特別是足，甲下黑素瘤以第1趾、指較多；部分繼發(fā)于外傷遷延不愈，或愈后逐漸發(fā)生；病史多為1年左右；先天性色痣惡變多出現(xiàn)于30歲后，增長較快，黑斑中出現(xiàn)丘疹，或丘疹旁出現(xiàn)黑斑，易受傷出血；特殊病例：可發(fā)于任何年齡、任何部位，病史可10余年。體征：皮損大于，多為黑色、褐色，斑駁不均，可無色素，不對稱，邊緣不規(guī)則，可有衛(wèi)星灶、潰瘍、滲液、結(jié)痂、化膿。輔助檢查：超聲、T、等；4組.織病理

2、：（）原位黑素瘤病理改變：表皮內(nèi)黑色素細胞增生且完全限于表皮內(nèi)；腫瘤不對稱，直徑大于；黑素細胞巢大小不一，形狀不規(guī)則，傾向于融合；黑色素細胞散布于表皮各層，呈樣增生模式；黑色素細胞水平擴展，界限不清；黑色素細胞有結(jié)構(gòu)及細胞異型性；黑素細胞壞死。（）侵潤性黑素瘤病理改變：表皮內(nèi)改變同原位黑素瘤，真皮內(nèi)有增生的黑色素細胞；缺乏痣細胞痣的成熟現(xiàn)象，即瘤基底部細胞仍呈巢狀，體積大，含色素；瘤細胞形態(tài)多種多樣，最常見的為上皮樣細胞、梭形細胞及兩者的混合。還可呈小圓形、空泡狀、樹枝狀及各種奇異細胞，偶可見多核瘤細胞；可含色素或無色素，胞核及核仁常較大，核不規(guī)則，有核絲分裂相；瘤內(nèi)及瘤周小血管增生，血管及淋

3、巴管內(nèi)可見瘤細胞；可見含大量粗顆粒的噬黑素細胞、多少不等的淋巴細胞浸潤，可有漿細胞；免疫組化：指數(shù)，陽性，陽性。3可顯示血管內(nèi)、淋巴管內(nèi)有無瘤細胞。（三）臨床分期。按分期進行（參照年第七版，年1月修訂黑素瘤分級標準）,并根據(jù)我國目前的具體情況，不同分期的診斷機構(gòu)、輔助檢查列于表1。表1黑素瘤臨床分期依據(jù)、診斷機構(gòu)及輔助檢查臨床分期組織學(xué)特征/分類診斷機構(gòu)輔助檢查表皮內(nèi)/原位黑素瘤（）二級醫(yī)院皮膚科、三級醫(yī)院病理科免疫組化：、腫瘤厚度Wlmm,無潰瘍且有絲分裂率mm無潰瘍（）同n期，專家指導(dǎo)同n期，加肝臟超，肺部nmm有潰瘍（）同n期同n期，1級淋巴引流區(qū)m單個微小或個以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原

4、發(fā)灶無潰瘍同n期同n期m單個微小或個以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶有潰瘍；單個大的或局部個可觸及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無潰瘍；原發(fā)灶無潰瘍的途中轉(zhuǎn)移衛(wèi)星灶原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)同n期同n期，m單個大的或個局部可觸及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶有潰瘍個或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合的淋巴結(jié)或囊外擴散；原發(fā)灶有潰瘍的病灶附近轉(zhuǎn)移衛(wèi)星灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同n期同m期遠處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何內(nèi)臟轉(zhuǎn)移同n期同m期，注：腫瘤厚度：使用目鏡測微器測量，從顆粒層頂部到腫瘤浸潤的最深處總的垂直厚度。&微小轉(zhuǎn)移灶指：經(jīng)病理確診的前哨淋巴結(jié)和或淋巴結(jié)切除術(shù)后標本。根據(jù)我國醫(yī)療資源實際情況，不推薦前哨淋巴結(jié)檢查，即無m期診斷，部分n可能為m、

5、m。#大的轉(zhuǎn)移灶：指臨床上可觸及，并經(jīng)病理學(xué)確診的病灶或病理學(xué)確診的囊外擴展病灶。原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)尚未寫入第七版中，但預(yù)后與衛(wèi)星灶相同（四）治療方案。參照國外研究進展及中國黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會，201年3），結(jié)合筆者經(jīng)驗，各期黑素瘤治療機構(gòu)、住院時間、后續(xù)治療時間及預(yù)后估計列于表表2各期黑素瘤治療路徑及預(yù)后臨床分期治療機構(gòu)及住院天數(shù)、時間主要治療措施生存率（）預(yù)期大于1年5年10年0各級醫(yī)院皮膚科、整形科，門診治療。切除物送三級醫(yī)院檢查，隨訪年擴大切除IA同期，隨訪年擴大切除，門診治療IB同期，隨訪年擴大切除，門診治療?？深A(yù)防性口服抗生素IIA二級以上醫(yī)院皮膚科、整形科，門

6、診治療，必要時住院天。切除物送檢同期，隨訪年擴大1-2cm切除，深度達到皮下組織，a:萬個月，萬個月，隔日一次皮下或肌內(nèi)注射；最初個月口服塞來昔布，每天次IIB三級醫(yī)院皮膚科住院天、可請整形科協(xié)助手術(shù)。后續(xù)門診治療個月，隨訪年擴大1-3cm切除，達皮下或更深；a：萬個月，萬個月，隔日次皮下或肌內(nèi)注射；首月口服賽來昔布2每天次IIC同n期。后續(xù)門診治療個月，隨訪年a：萬萬個月，萬個月，用法同n期；前個月口服塞來昔布，每天次III同n期，淋巴結(jié)清掃再次住院天。后續(xù)門診治療個月，隨訪年手術(shù)同n期，周后行淋巴結(jié)清掃，a-塞來昔布用法同n期。停個月再用a萬X個月；肢體非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可輔以氮烯咪胺動脈灌注I

7、II期不能切除、IV參考n期切除易手術(shù)之腫瘤，a、塞來昔布治療參照m期，若有效，持續(xù)至腫瘤消失后年；基因檢測陽性可選相應(yīng)的靶向藥物；可試用化療藥50（五）進入路徑標準。1第.一診斷必須符合皮膚的惡性黑素瘤疾病編碼（0:2當.患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（）胸部線片、心電圖；（4）表2中不同期的檢查內(nèi)容。（七）治療方案與藥物選擇治療方案與藥物

8、選擇：見表2。（八）出院標準切口：無感染，無積液，無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析1伴.有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。2出.現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。（十）標準住院日。標準住院日：天二、皮膚的惡性黑素瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷魁膚的惡性黑素瘤I）行皮膚的惡性黑素瘤擴大切除術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月_日出院日期：年月_日標準住院日w天時間入院前至住院第天（手術(shù)日）住院第天（藥物治療）主要診療工作入院前：開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單向患者及家屬交待病情，署“手術(shù)知情同意書”簽署“知情同意書”入院當日完成手術(shù)入院后：詢問病史、體格檢查、初步診斷完成“住院志”和首次病程記錄觀察傷口天上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)II級護理普食觀察各生命體征及切口情況臨時醫(yī)囑：下達重組人干擾素及塞來昔布醫(yī)囑，手術(shù)較大則觀察天后下達長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)II級護理普食觀察各生命體征及切口情況臨時醫(yī)囑：用干擾素次日可辦出院手續(xù)，君首次體溫則用干擾素次后