早產(chǎn)兒的管理丁國(guó)芳

1、早產(chǎn)兒的管理郵編：100730Email:ding_gf1胎兒期的延續(xù)，多在宮內(nèi)發(fā)育正常。早產(chǎn)兒未成熟性，生命力脆弱。早產(chǎn)兒生理和病理的特殊性表現(xiàn)為一出生就應(yīng)該得到專業(yè)性的監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理。 早產(chǎn)兒的特殊性2早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)及治療特點(diǎn)理想的護(hù)理和治療 創(chuàng)造宮內(nèi)環(huán)境。促進(jìn)盡快成熟，注意保護(hù)，避免傷害。滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要。3早產(chǎn)兒保暖早產(chǎn)兒呼吸管理早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)早產(chǎn)兒膽紅素腦病早產(chǎn)兒感染早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病早產(chǎn)兒管理中常見的問題4保 暖5出生時(shí)保暖是復(fù)蘇成功的基本條件。 低體溫導(dǎo)致復(fù)蘇無(wú)效。 產(chǎn)房溫度27-28，濕度60-70%。 娩出前輻射臺(tái)預(yù)熱，出生后擦干。 2000g者置于暖箱中， 在暖箱中操作。保 暖

2、6體表面積和體重之比_ 體重（kg） 體表面積（m2）比例（cm2/kg)_成人 70 1.73 250未成熟 1.5 0.13 870超未成熟 0.5 0.07 1400_7寒冷外周血管收縮乳酸堆積無(wú)氧代謝缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓右向左分流8熱量散失過(guò)多耗氧量過(guò)多引起低氧血癥糖原貯備耗竭導(dǎo)致低血糖低氧血癥和周圍血管收縮導(dǎo)致酸中毒生長(zhǎng)緩慢呼吸暫停缺氧和酸中毒導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。顱內(nèi)出血、DIC、休克、死亡。9不同體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度出生體重暖 箱溫 度 （kg） 35C 34C 33C 32C 1.0 10天 10天 3周 5周 1.5 10天 10天 4周 2.0 2 天 2 天 3周10

3、RDS管理 地塞米松應(yīng)用 肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用 高頻振蕩通氣的應(yīng)用 嚴(yán)重的合并癥 顱內(nèi)出血、肺出血、氣漏RDS管理早產(chǎn)兒機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷 11高頻通氣的概念High Frequency Ventilation通氣頻率正常頻率的4倍以上的輔助通氣。美國(guó)食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的輔助通氣。12高頻通氣的分類高頻氣流阻斷（High Frequency Flow Interdiction，HFFI）頻率60-150次/分；高頻噴射通氣（ High Frequency Jet Ventilation，HFJV）頻率150-600次/分；高頻

4、振蕩通氣（ High Frequency Oscillatory Ventilation HFOV）頻率400-2400次/分。13高頻振蕩通氣常頻通氣可導(dǎo)致肺損傷潮氣量過(guò)大的通氣可造成毛細(xì)血管內(nèi)皮、外皮和基膜的破壞。 炎癥導(dǎo)致體液和血液滲到氣道、肺泡和間質(zhì)。常頻通氣避免肺過(guò)度膨脹或膨脹不良，很難掌握。高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力變化和超生理通氣頻率的一種通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效減少肺損傷。14高頻通氣原理15正常呼吸和生理頻率的機(jī)械通氣時(shí)，肺泡通氣的計(jì)算公式：肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）呼吸頻率 VA=（VT-VD） f高頻通氣的特點(diǎn)：高頻振蕩通氣（HFOV）是通過(guò)高頻活塞泵和

5、振蕩隔膜運(yùn)動(dòng)，將少量氣體送入和抽出氣道。應(yīng)用比自體死腔小的潮氣量可以維持正常的PCO2。16早產(chǎn)兒呼吸暫停胎齡在30周以下發(fā)生率在80%以上，胎齡30-32周的發(fā)生率大約50%，胎齡34-35周的發(fā)生率只有7%。出生體重20秒，或20秒而伴發(fā)紺、肌張力減退及蒼白，或心動(dòng)過(guò)緩。出現(xiàn)在生后前2周，高峰期25天18呼吸暫停原發(fā)呼吸暫停：中樞不成熟，10%25% 誘因：體位、咽部刺激、食道返流、低體溫、發(fā)熱繼發(fā)呼吸暫停：RDS、肺部感染、 嚴(yán)重全身感染、貧血、HIE、顱內(nèi)出血、 紅細(xì)胞增多、膽紅素腦病、缺氧、酸中毒 低血糖、低血鈉、低血鈣等19呼吸暫停呼吸暫停缺血缺氧 腦癱，驚厥，腦室周圍白質(zhì)軟化 高

6、頻型耳聾精細(xì)動(dòng)作及智力損害 早產(chǎn)兒生理不成熟 感染、貧血、胃食管反流、 氣道梗阻、動(dòng)脈導(dǎo)管開放、 顱內(nèi)出血、體溫不穩(wěn)定、 電解質(zhì)紊亂、劇烈疼痛、 吸痰時(shí)咽部過(guò)度刺激 20呼吸暫停的處理及預(yù)防密切監(jiān)測(cè)（2000克、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)/低出生體重兒，純母乳仍是出院后首先的選擇。要注意母親的飲食和營(yíng)養(yǎng)均衡。母乳+母乳強(qiáng)化劑：極（超）低出生體重兒，尤其出院前評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)至足月（即胎齡40周）。此后母乳強(qiáng)化的熱卡密度應(yīng)較住院期間略低，如半量強(qiáng)化（73kcal/100ml），根據(jù)生長(zhǎng)情況而定。31乳類選擇早產(chǎn)兒配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重兒需要喂至足月；如母乳喂養(yǎng)

7、體重增長(zhǎng)不滿意可混合喂養(yǎng)（早產(chǎn)兒配方奶不超過(guò)每日總量的1/2），作為母乳的補(bǔ)充。早產(chǎn)兒出院后配方奶：各種營(yíng)養(yǎng)素和能量介于早產(chǎn)兒配方奶和標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶之間的一種早產(chǎn)兒過(guò)渡配方，適用于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)/低出生體重兒或作為母乳的補(bǔ)充。32 足月母乳 早產(chǎn)母乳熱卡熱卡(kcal) 70.273.6 7376 PM蛋白質(zhì)(g) 1.31.8 1.52.1 PM脂肪(g) 2.93.4 3.23.6 PM糖(g) 6.47.1 6.37.2 PM鈉(mg) 15.421.8 21.839.1 PM氯(mg) 36.458.8 38.563.0 PM鉀(mg) 50.756.5 53.467 P=M鈣(mg)

8、 26.729.7 26.631.4 PM磷(mg) 13.816.9 12.913.8 PM鎂(mg) 2.73.1 3.03.6 PM銅(g) 57.073.0 63.083.0 P=M鐵(g) 81.0111.0 90.0110.0 PM33早期喂養(yǎng)內(nèi)容選擇當(dāng)攝入比人乳高滲或低滲的溶液時(shí)，胃排空和腸轉(zhuǎn)運(yùn)都是減慢的。給早產(chǎn)嬰喂入稀釋配方乳有胃內(nèi)殘余時(shí)，喂入不稀釋的配方乳能改善喂養(yǎng)的耐受性。 不推薦豆類配方乳，因有可能使嬰兒磷吸收降低而骨質(zhì)稀疏。 34早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的原則如果胃腸道有功能，就應(yīng)該使用。過(guò)早喂養(yǎng)易發(fā)生NEC ?長(zhǎng)期禁食 腸道粘膜屏障受損，細(xì)菌易位。 消化系統(tǒng)發(fā)育停滯個(gè)體化方案，權(quán)衡

9、利弊，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 適時(shí)調(diào)整。35遵循的原則保證足夠大攝入量，以防止明顯的營(yíng)養(yǎng)缺乏。積累的數(shù)量應(yīng)達(dá)到足月兒宮內(nèi)發(fā)育的儲(chǔ)存量。攝入量不能超過(guò)產(chǎn)生毒性反應(yīng)的界限。不能對(duì)未成熟的消化系統(tǒng)造成傷害。36開始喂養(yǎng)的時(shí)間（生后第一天）開始喂養(yǎng)量（1ml/kg)喂養(yǎng)量增加的速度(20ml/kg.d)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮怎么喂？37胃腸內(nèi)缺乏基本的食物供給，胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能將會(huì)喪失。腸粘膜的絨毛變短、酶的活性減低。未經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的兔子模型，僅僅三天就發(fā)生胃腸粘膜的萎縮和胃腸功能紊亂。 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)38微量喂養(yǎng)對(duì)象：BW1500g或機(jī)械通氣危重早產(chǎn)兒

10、開始時(shí)間：生后24小時(shí)內(nèi)母乳或早產(chǎn)兒配方奶。微量喂養(yǎng)：5-25ml/kg.d。喂養(yǎng)方法：胃管法促進(jìn)胃腸成熟的作用與奶量無(wú)關(guān)。J pediatr 1992;120:947-95339兩種常用的方法，即緩慢持續(xù)輸注喂食及間歇注入（bolus）式喂食，每3-4小時(shí)喂15分鐘。間歇注入喂食可能會(huì)對(duì)胃腸激素的釋放產(chǎn)生較有力的生理刺激。持續(xù)輸注喂食的LBW嬰兒較間歇注入喂食兒營(yíng)養(yǎng)吸收好，體重增長(zhǎng)快。 喂養(yǎng)方法及速度40某些嬰兒中，間歇注入喂食會(huì)合并短暫的呼吸暫停、青紫及pH和PaO2降低。 CLD嬰兒，胸腔的順應(yīng)性和膈的正常運(yùn)動(dòng)受到損害，間歇注入喂食可引起胃擴(kuò)張、腹內(nèi)壓增高和膈膨升。 慢輸注喂養(yǎng)對(duì)有嚴(yán)重C

11、LD的較大的早產(chǎn)兒是有益的，更能促進(jìn)十二指腸運(yùn)動(dòng)的成熟及比間歇注入更完全的胃排空。國(guó)內(nèi)研究412小時(shí)慢輸注，停2小時(shí)。這種方法通過(guò)慢輸注達(dá)到較好的體重增長(zhǎng)，且還提供了對(duì)激素釋放的足夠刺激。每次將乳品倒入接在胃管的針筒內(nèi)，讓其自然流入胃中，切忌加壓推入，以免刺激胃壁引起嘔吐。 折衷方式4243腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入-當(dāng)這些嬰兒接受腸外營(yíng)養(yǎng)為主時(shí)，應(yīng)盡早開始微量的腸內(nèi)喂養(yǎng)（如，生后第一天）。-母乳喂養(yǎng)用嬰兒母親自己的乳汁更適宜，或早產(chǎn)兒配方奶。-當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)開始減量時(shí)，增加腸內(nèi)喂養(yǎng)。美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)Josef教授對(duì)極低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)的總結(jié)44胃腸外營(yíng)養(yǎng)攝入-葡萄糖于生后立即以4-8mg/kg/min的速度開始

12、輸注。-氨基酸于在生后的第一天開始以2.5-3.0g/kg/d的量供給。-脂肪乳于生后第1-2天內(nèi)予以0.5g/kg/d的量，0.2g/kg/hr.的速度靜脈輸注。美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)Josef教授對(duì)極低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)的總結(jié)45早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)新生兒靜息能量消耗46kal/kg.d。建議腸外營(yíng)養(yǎng)能量供給60-80kal/kg.d。減少由于過(guò)度營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。 膽汁淤積 (2w, 50%) 感染 高熱卡（PN70-140kal/kg.d, 2w) 必需氨基酸缺乏46腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積 出生體重4周； 出院前體重增長(zhǎng)不滿意（15g/kg.d）。50穩(wěn)定增長(zhǎng)時(shí)期喂養(yǎng)（每100ml）成熟母乳 母乳添加劑早

13、產(chǎn)兒配方奶熱卡 (kcal) 68 85 80蛋白質(zhì)(g) 1.11 2.5 2.5脂肪(g) 3.8 3.8 4.3碳水化合物(g) 8.0 10.3 8.3鈉（mg） 10.1 50 49鉀（mg） 50.7 103 7151出院后的生長(zhǎng)目標(biāo)年齡 體重（g/d） 身長(zhǎng)（cm/w）頭圍（cm/w）_0-3m 25-35 0.7-0.8 0.43-12m 10-20 0.2-0.6 0.2_Pediatr Clin North Am 2001;48:453-60 52早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)（每100ml） 母乳足月奶出院后奶早產(chǎn)奶熱卡（kcal） 67 67 73 81蛋白質(zhì)（g） 1.0 1.4

14、2.1 2.4脂肪（g） 3.5 3.6 4.0 4.3碳水化合物（g） 7.0 7.3 7.6 8.7鈣（mg） 26 53 83 140磷（mg） 14 32 47 74鈉（mmol） 0.9 0.8 1.1 1.8鐵（mg） 0.04 1.2 1.3 1.5鋅（mg） 0.3 0.6 0.9 1.253不同喂養(yǎng)方式對(duì)智能發(fā)育的影響54腸道是身體最大免疫器官。谷氨酰胺、精氨酸、牛磺酸、-3脂肪酸、益生菌影響腸道屏障功能和免疫系統(tǒng)。它們可減少機(jī)械通氣、院內(nèi)獲得性感染， 改善腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性，降低NEC發(fā)生率和與感覺器官，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育有關(guān)。免疫營(yíng)養(yǎng)55多中心研究（20）649低出生體重

15、兒。BW:500-1250g。314：335生后28天內(nèi)，腸內(nèi)谷氨酰胺0.3g/kg.d。院內(nèi)和可疑感染的發(fā)生率: 33.7% vs 30.9%; 51.6% vs 47.1%胃腸功能障礙7.5% vs 2.5%。（P0.01)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥15.1% vs 10.4% (P=0.08) J pediartr 2003;142:662-8Enteral glutamine supplementation and morbidity Low birth weight infants56雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)象： 32w; 1250g. N=75:77 ctrl精氨酸：1.5mmol/kg.d 28

16、天生后3，14，28天測(cè)精氨酸水平NEC發(fā)生：精氨酸組5例。對(duì)照組21例（P50-55mg/dl。50-55mg/dl為極低出生體重的早產(chǎn)兒低線。鑒于它在腦代謝中的重要作用，生后應(yīng)立即輸注葡萄糖。多見于SGA，發(fā)病率可達(dá)25%，其代謝高，肝糖原貯備不足。低血糖58早產(chǎn)兒血糖水平經(jīng)腹臍帶穿刺測(cè)定胎兒臍靜脈的血糖水平，在72-90 mg/dl（4-5mmol/L）。妊娠晚期胎兒血糖水平是母體血糖水平的80%-90%。建議理想的早產(chǎn)兒血糖水平應(yīng)維持在72-90 mg/dl（4-5mmol/L），這也是我們治療的目標(biāo)。早產(chǎn)兒低血糖的標(biāo)準(zhǔn)很難用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)界定。 59早產(chǎn)兒生后骨骼大量破壞和重建，加之骨骼生

17、長(zhǎng)，使骨密度不斷下降，有時(shí)稱其為“生理性骨質(zhì)疏松”。1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損，無(wú)論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦物質(zhì)沉積不足。早產(chǎn)兒缺鈣多為無(wú)癥狀性低鈣血癥。早產(chǎn)兒低鈣血癥60X片佝僂病改變55%出生體重1000g，24%病理性骨折。23%出生體重12.9mg/dl, 早產(chǎn)15mg/dl;歐洲: 足月14mg/dl, 早產(chǎn)10mg/dl;63早產(chǎn)兒黃疸特點(diǎn)血腦屏障發(fā)育不成熟，高危因素多發(fā)。膽紅素腦病缺乏典型的臨床表現(xiàn)。膽紅素腦病于其他腦損傷不易區(qū)別。低膽紅素血癥的膽紅素腦病。64低出生體重兒按照總膽紅素和膽紅素/白蛋白比值的換血標(biāo)準(zhǔn) 1250g 1251-1449g 1500-19

18、99個(gè) 2000-2499g一般情況總膽紅素 13 15 17 18膽紅素/白蛋白 5.2 6.0 6.8 7.2高危情況總膽紅素 10 13 15 17膽紅素/白蛋白 4.0 5.2 6.0 6.85分鐘Apgar3分; PO22hr.; pH1hr; 出生體重1000g；溶血；總蛋白4g/dl或白蛋白2.5; 臨床或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病情惡化。65 早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)66早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)67早發(fā)性敗血癥72hr多與母體有關(guān)，多G（-）菌。 遲發(fā)性敗血癥72hr，多與操作和住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，隔離制度，無(wú)指征不用抗生素。感 染68感染發(fā)生率美國(guó)和澳大利亞報(bào)道的新生兒早發(fā)性敗血癥為0

19、.15%-0.35%，晚發(fā)性敗血癥為0.6%，總體發(fā)生率為0.6%-0.9%。發(fā)達(dá)國(guó)家33%-66%重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒住院期間曾被診斷感染。我國(guó)新生兒敗血癥占活產(chǎn)嬰的0.1%-1%，極低體重兒高達(dá)16.4%，長(zhǎng)期住院者甚至達(dá)30.0%。69早產(chǎn)兒院內(nèi)感染特點(diǎn)50%。病情進(jìn)展迅速而兇險(xiǎn)(SIRS、MODS），在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)感染性休克，導(dǎo)致死亡。醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因。早期診斷是關(guān)鍵。70臨床缺乏典型癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查也很難提供及時(shí)、敏感性、特異性兼顧的診斷依據(jù)。一方面容易被忽視，導(dǎo)致延誤治療；另一方面，過(guò)分謹(jǐn)慎，形成盲目濫用抗生素。早產(chǎn)兒院內(nèi)感染71早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的早期診斷注重臨床資料的價(jià)值

20、 喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、反應(yīng)、皮膚顏色實(shí)驗(yàn)室檢查的分析 血培養(yǎng)、血常規(guī)、 CRP、降鈣素原（PCT）、 白介素6（IL6）72血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)WBC、WBC計(jì)數(shù)對(duì)于30周的早產(chǎn)兒敏感度不高。幼稚粒細(xì)胞與粒細(xì)胞總數(shù)的比值（I/T），可重復(fù)性差。嚴(yán)重的細(xì)菌性感染常伴血小板減少,主要由于血小板破壞和(或)利用增加所致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明內(nèi)毒素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板有直接損害作用。減少的PLT通過(guò)骨髓生成PLT而恢復(fù)到原有水平需3-4天時(shí)間, 因此早期PLT計(jì)數(shù)的變化對(duì)于判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定意義。 73C反應(yīng)蛋白（CRP）調(diào)查健康新生兒CRP的反應(yīng)模式，測(cè)得CRP95的百分位點(diǎn)在出生時(shí)5mg/l,2

21、4h時(shí)14mg/l，48h時(shí)9.7mg/l。出生48小時(shí)內(nèi)，CRP參考值應(yīng)根據(jù)患兒日齡適當(dāng)調(diào)整，48小時(shí)后CRP持續(xù)升高提示異常。動(dòng)態(tài)觀察CRP是有用的手段,可及早發(fā)出警告和效果判斷。74降鈣素原（PCT）細(xì)菌感染后血中PCT出現(xiàn)（2-6h）早于CRP，具有較CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)更好的敏感性和特異性,與感染程度有較好相關(guān)性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT不僅可以反映細(xì)菌感染或炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，而且能夠確定危重病人的預(yù)后及治療效果。PCT在細(xì)菌或內(nèi)毒素侵犯后2-4h即升高，其檢測(cè)可在3-4h內(nèi)完成，遠(yuǎn)在血培養(yǎng)回復(fù)之前即可給予有價(jià)值的提示。正常產(chǎn)道分娩的新生兒生后48h內(nèi)PCT值應(yīng)結(jié)合生產(chǎn)時(shí)及圍生期因素進(jìn)行分

22、析。 75早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的早期診斷臨床觀察、生命體癥監(jiān)測(cè)，特異性和非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，血培養(yǎng)和其他體液培養(yǎng)。懷疑感染，在得到明確結(jié)果之前，及時(shí)選用廣譜抗生素，明確感染后根據(jù)病原調(diào)整抗生素。一旦除外感染應(yīng)立刻停用抗生素。 76感染性休克進(jìn)展迅速，嚴(yán)重感染表現(xiàn)不典型，有時(shí)可能休克發(fā)生在發(fā)現(xiàn)感染之前。 診斷依據(jù)：血壓、股動(dòng)脈搏動(dòng)、周圍皮溫、皮膚血流、肢端溫度、皮膚顏色 。治療：液體復(fù)蘇NS 20ml/kg, 30min;60ml/kg. 不用白蛋白。糾酸。監(jiān)測(cè)P, R, BP, 血糖，尿量，體溫。血管活性藥物 多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用77早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的預(yù)防靜脈免疫球蛋白

23、預(yù)防早產(chǎn)兒低出生體重兒感染，可使敗血癥和任何嚴(yán)重感染的發(fā)生率下降3%-4%，是否使用預(yù)防性靜脈免疫球蛋白，應(yīng)根據(jù)費(fèi)用和其臨床效果的價(jià)值而定。78早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病1951年強(qiáng)調(diào)隨意吸氧是重要原因，應(yīng)避免預(yù)防性吸氧。證實(shí)高氧可使新生兒視網(wǎng)膜血管閉塞?？刂莆酰?U.S) ROP發(fā)生率50% 4%（1950-1964）因RDS的死亡率增加。70-80年出現(xiàn)ROP第二次流行。VLBWI存活率提高。提出ROP的預(yù)防。79ROP的發(fā)病機(jī)理早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜周邊有大量的無(wú)血管區(qū)。氧分壓的變化引起終末動(dòng)脈收縮。周邊部視網(wǎng)膜缺血，導(dǎo)致異常血管生長(zhǎng)及纖維增殖。8081ROP分期1期：境界線 34w2期：嵴期 35w3期：

24、增值期 36w4期：視網(wǎng)膜脫離期5期：全視網(wǎng)膜脫離ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計(jì)有8個(gè)鐘點(diǎn)或有5個(gè)連續(xù)鐘點(diǎn)的3期病變，并有附加病變。82ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計(jì)有8個(gè)鐘點(diǎn)或有5個(gè)連續(xù)鐘點(diǎn)的3期病變，并有附加病變83危險(xiǎn)因素視網(wǎng)膜血管的不成熟(易感因素）高氧呼吸和循環(huán)的不穩(wěn)定預(yù)防策略：保持生命體征平穩(wěn)，避免高氧。Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. 84ROP確切的發(fā)病機(jī)理上不清楚WHO 2020視覺規(guī)劃目標(biāo)： ROP作為一種可避免的疾病，需要早期發(fā)現(xiàn)和治療，減少致盲和個(gè)人與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。預(yù)防是避免RO

25、P致盲最有效的策略。85ROP相關(guān)因素胎齡和出生體重氧飽和度水平遺傳因素其他有爭(zhēng)議的因素Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F828687胎齡和出生體重低胎齡和低出生體重對(duì) ROP的影響成熟度差？并發(fā)癥多？出生后生命體征難以維持平穩(wěn)？多重因素？88血氧水平的影響吸氧: 吸入高濃度氧是主要因素 組織相對(duì)缺氧是關(guān)鍵因素。 缺氧氧自由基抗氧化機(jī)制缺陷組織損害刺激新生血管生成89血氧水平的影響低氧血癥和高氧血癥都可以誘發(fā)相似的視網(wǎng)膜血管增生性改變。動(dòng)脈血氧分壓波動(dòng)越大，ROP發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)

26、重。（生后1周）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：VEGF是發(fā)生視網(wǎng)膜血管異常發(fā)展的機(jī)制。90血氧水平的影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：高氧VEGFCAP.視網(wǎng)膜缺血缺氧VEGF血管增生性改變血管增殖期供氧91血氧與ROP氧飽和度的大范圍的波動(dòng)是影響ROP的發(fā)展和進(jìn)展的重要因素。 Lancet 1995;346:14645.動(dòng)物模型證實(shí)低氧和血氧濃度的不穩(wěn)定是缺血性視網(wǎng)膜病的重要原因。 Pediatr Res 1994;36:7243192遺傳因素在很少吸氧或沒有吸氧的早產(chǎn)兒也會(huì)發(fā)生ROP（視網(wǎng)膜剝離）。1990提出遺傳因素促成ROP的發(fā)生。白種人較美國(guó)的非洲人易于發(fā)生ROP。程度重。阿拉斯加人比非本土人發(fā)生ROP早。ROP與家族性

27、滲出性視網(wǎng)膜病、Norrie病有關(guān)。93其它影響因素（1）多胎、早產(chǎn)，SGA，體外受精。母親的妊娠高血壓、子癇、羊膜炎。宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)的感染： 風(fēng)疹、CMV、弓形體、單純皰疹、 梅毒等。母親用藥：受體阻滯劑。94其它影響因素（2）腦癱、腦缺血缺氧、顱內(nèi)出血。多巴胺的應(yīng)用，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，反復(fù)輸血。用碳酸氫鈉糾正酸中毒。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。CLD。NEC。PDA。感染、呼吸暫停、低氧血癥。高碳酸血癥、低碳酸血癥。95Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study. 202單胎早產(chǎn)母親，BW48h。呼

28、吸暫停、單用肺表活。頻發(fā)呼吸暫停增加閾前病變和閾值病變進(jìn)展。相同胎齡和BW:長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、肺表活時(shí)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. 97The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity前瞻性多中心隨機(jī)試驗(yàn)649 至少1只眼ROP閾值病變前期325例 傳統(tǒng)治療組（SO2 89-94%)324例 補(bǔ)充氧組（ SO2 96-99%）ROP閾

29、值病變前期 治療組48%,補(bǔ)氧組41%。視網(wǎng)膜脫離或皺褶 治療組4.4%,補(bǔ)氧組4.1%。黃斑牽拉移位 兩組 3.9%。激光或冷凍治療數(shù)沒減少。Pediatrics, 2000.105：295-310 98The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension. N=18 (VLBW); GW50天。監(jiān)測(cè)TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg血?dú)鈩?dòng)脈氧分壓的大范圍波動(dòng) 促使ROP發(fā)展。Graefes Arch

30、 Clin Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6. 99血氧水平的影響臨床上應(yīng)避免高氧和持續(xù)的低氧血癥。尚未確定PaO2的上限，持續(xù)氧療的安全時(shí)間。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)：PaO26.7-10.7kPa。SpO295%-96%-PaO2 8-10kPa。SpO290%-91%。報(bào)警：95%-96%SpO2不能代替PaO2。100ROP發(fā)生的相關(guān)因素視網(wǎng)膜血液灌注 PDA影響、 多巴胺的影響。Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428 輸血 成人與新生兒有不同的氧離曲線。成人的血紅蛋白供給早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜更多氧。 需要輸血的早產(chǎn)兒全身狀況更差。Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-539101Dopamine use is an indica