請用電腦填寫若需要可另附紙說明

1、請用電腦填寫，若需要可另附紙說明！在申請項目獲得批準(zhǔn)并簽訂贈款合同之前，不得擅自動工，否則就無法 提供資金支持。申請書提交一份即可，不需要裝訂。日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書填表日期：年 月 日項目名稱申請單位（受贈）名稱：口省級政府/ 市級政府/ 口縣級政府/ NGO/ 其他受益單位名稱：口醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)/ 學(xué)校及其他教育研究機構(gòu)/ 其他二項目受益者（項目主要目的）二如：某某小學(xué)學(xué)生、 某某小學(xué)教員、等。受益者人數(shù)受益情況說明首要受益者次要受益者其他受益者、申請（受贈）單位聯(lián)絡(luò)信息項目通過初步審批時，我館項目負(fù)責(zé)人會主動與聯(lián)系人聯(lián)絡(luò)。請?zhí)顚懸欢艽蛲ǖ霓k公電話。申請單位名

2、稱：郵編：地址：網(wǎng)址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機：電子郵件：聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機：電子郵件：有無接受過其他國內(nèi)外機構(gòu)的援助？請?zhí)顚懽罱?個：起止時間援助機構(gòu)援助金額項目名稱申請單位、項目受益團(tuán)體聯(lián)絡(luò)信息受益團(tuán)體名稱：郵編：地址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機：電子郵件：聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機：電子郵件：有無接受過其他國內(nèi)外機構(gòu)的援助？請?zhí)顚懽罱?個：起止時間援助機構(gòu)援助金額項目名稱受益單位三、申請單位及受益單位信息如果申請單位為地方政府，受益

3、單位為衛(wèi)生院f需要填寫表格A與C。如果申請單位為NGO,受益單位為學(xué)校f需要填寫表格B與D。A.地方政府a(chǎn).申請單位屬于：省/直轄市/自治區(qū)人民政府市人民政府口縣/州/區(qū)人民政府其他（）b.成立年份：c.在編職員人數(shù)：d.2012年財政狀況（必須）： 收入：支出：e.地方政府優(yōu)先發(fā)展的政策領(lǐng)域：f.社會情況（包括管轄地區(qū)的教育、醫(yī)療保健、環(huán)境、經(jīng)濟等方面的社會問題、以及這些問題的原因所在和相關(guān)對策）：g.經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r目前是否為貧困縣？口國家級/省級/否h.申請單位與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項目等）8.非政府機構(gòu)（如NGO、社會團(tuán)體、學(xué)會、協(xié)會等）貴機構(gòu)的業(yè)務(wù)主管部門、登記部門:

4、成立年份：正式員工人數(shù):志愿者人數(shù)：d-收入構(gòu)成狀況（經(jīng)費來源）:成立宗旨：從事的主要活動范圍及業(yè)績:C.醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)該單位的類別屬于：醫(yī)院診所衛(wèi)生院/婦幼保健院其他a.成立時間：年 月b.機構(gòu)規(guī)模：醫(yī)生人數(shù)名其中：高級職稱名中級職稱名初級職稱名護(hù)士人數(shù)名其他職工人數(shù)名床位數(shù)c.醫(yī)療服務(wù)狀況：年門診量其中：急診數(shù)量年手術(shù)量d.所在地區(qū)的地方病及原因：e.現(xiàn)有的主要醫(yī)療器材及使用情況: f該院醫(yī)療水平：該院的特點、基本理念及目標(biāo):D.學(xué)校以及其他教育、研究機構(gòu)a.成立時間：年月b.學(xué)校工作人員構(gòu)成：學(xué)生人數(shù)名教師人數(shù)名非教師職工人數(shù)名c.該學(xué)校/研究機構(gòu)屬于：口小學(xué)/ 初中/ 九年制學(xué)校/

5、 培訓(xùn)機構(gòu)/ 口研究所其他（）如果受益單位是中、小學(xué)，請注明學(xué)校性質(zhì)。*所曰口中心學(xué)校/ 完全小學(xué)/ 聯(lián)合學(xué)校（有 分校）/本校是：口其他（）d.學(xué)校/研究機構(gòu)現(xiàn)狀信息：年級數(shù)普通教室數(shù)量個（ 間）班級數(shù)普通教室總面積皿除普通教室外有無特別教室？如有請注明數(shù)量及面積。種類房間數(shù) 面積種類房間數(shù) 面積口教師辦公室個皿口圖書室個皿口實驗室個皿多媒體教室個皿口遠(yuǎn)程教室個皿口學(xué)生宿舍個m2口食堂個m口運動場m其他（）me.該校的特點、基本理念及目標(biāo)：f.學(xué)校所屬地區(qū)的中小學(xué)布局調(diào)整計劃：將來10年之內(nèi)，本校會不會成為撤/ 才并、撤銷的對象？口會/ 口不會四、項目實施縣（縣級市、區(qū)）的信息a.項目所在縣

6、名稱：b.項目所在縣背景（縣級信息）：縣總面積平方公里縣總?cè)丝谌似渲校荷贁?shù)民族人口人地理/氣候狀況、主要自然資源、環(huán)境狀況：c.經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r：縣居民年人均純收入 都市：元農(nóng)村：?？谵r(nóng)業(yè)（）目.早B十眄后入業(yè):佰口工業(yè)（）縣居民主要收入來源旅游業(yè)（）其它（）目前是否為貧困縣：口國家級/省級/否d.項目所在地：省會（省城）及周邊主要城市距離交通手段所需時間（省會）公里小時公里小時公里小時e.項目所在縣與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項目等）：五、項目的基本內(nèi)容項目總預(yù)算：人民幣（包含外部審計費用）其中：申請金額人臣畝（援助限額為000萬日元）人民幣*項目若需地方配套資金，請附上相關(guān)單位的

7、配套資 地方配套金額人民幣金承諾證明。（項目完成后進(jìn)行的）外部審計：審計機構(gòu)名稱該單位是否具有國家審計資格？ 口是/ 否項目預(yù)算明細(xì)表：內(nèi)容金額（人民幣）援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 外部審計費援助地方配套項目總預(yù)算：申請項目的理由、項目的活動內(nèi)容及目標(biāo):項目的內(nèi)容（詳細(xì)介紹計劃，最好對比項目實施前后）:a.目前面臨的主要問題（詳細(xì)介紹）:b.項目的重要性、緊迫性（盡量采用客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行說明）:c.項目的

8、可行性:d.項目完成后的預(yù)期效果:e.如果本項目能夠?qū)嵤?，受贈項目完成后，將受益單位的名稱能否改名（起名）為含有“中口能/ 口不能日友好”字樣的名稱？項目完成后的跟蹤管理主體以及管理計劃：1管理單位（機構(gòu)）名稱b管理的具體計劃c是否有計劃添加人員?有（個人）/沒有d；管理費用的主要來源（計劃）項目活動實施進(jìn)度表（計劃）（項目必須在簽署贈款合同之后1年內(nèi)完成。）7.項目實施前后比較建筑物J 一現(xiàn)有建筑物新建建筑物建筑面積（平方米）平方米平方米結(jié)構(gòu)建筑年年一規(guī)格層高層層1，個1，個房間種類、數(shù)量2，個2，個3，個3，個教室面積平方米平方米1，1，各房間容納人數(shù)2，2，3，3，器材頊?zhǔn)?口口燈幸頃5

9、口燈新購器材的現(xiàn)有器材新購器材用途、功能123456789器械米購后，是否有計劃進(jìn)行器械操作培訓(xùn)？詳述具體計劃。培訓(xùn)計劃培訓(xùn)對象及人數(shù)內(nèi)容課程計劃日程目標(biāo)、由此掌握的技術(shù)寺推薦信推薦信日本國駐華大使館:。省OO特此推薦申請單位名稱申請的利民 工程無償援助“項目”并承諾下述支持。在此，謹(jǐn)希 望貴大使館就該項目的實施給予積極研究考慮。1.自該項目贈款合同簽約之日起5年之內(nèi)，嚴(yán)格管理、監(jiān)督、指導(dǎo)該項目，保證受贈單位嚴(yán)格履行贈款合同中所承諾的各項條款。2.贈款合同規(guī)定的各項條款在執(zhí)行中如出現(xiàn)問題，將及時配合日本國駐華大使館尋求必要的解決方法。3在嚴(yán)格監(jiān)督本項贈款的使用的同時，通知審計機構(gòu)按法律程序?qū)Ρ卷椯浛畹氖褂眠M(jìn)行會計審核。匹法