請(qǐng)用電腦填寫若需要可另附紙說明

1、請(qǐng)用電腦填寫，若需要可另附紙說明！在申請(qǐng)項(xiàng)目獲得批準(zhǔn)并簽訂贈(zèng)款合同之前，不得擅自動(dòng)工，否則就無法 提供資金支持。申請(qǐng)書提交一份即可，不需要裝訂。日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書填表日期：年 月 日項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位（受贈(zèng)）名稱：口省級(jí)政府/ 市級(jí)政府/ 口縣級(jí)政府/ NGO/ 其他受益單位名稱：口醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)/ 學(xué)校及其他教育研究機(jī)構(gòu)/ 其他二項(xiàng)目受益者（項(xiàng)目主要目的）二如：某某小學(xué)學(xué)生、 某某小學(xué)教員、等。受益者人數(shù)受益情況說明首要受益者次要受益者其他受益者、申請(qǐng)（受贈(zèng)）單位聯(lián)絡(luò)信息項(xiàng)目通過初步審批時(shí)，我館項(xiàng)目負(fù)責(zé)人會(huì)主動(dòng)與聯(lián)系人聯(lián)絡(luò)。請(qǐng)?zhí)顚懸欢艽蛲ǖ霓k公電話。申請(qǐng)單位名

2、稱：郵編：地址：網(wǎng)址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機(jī)：電子郵件：聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機(jī)：電子郵件：有無接受過其他國內(nèi)外機(jī)構(gòu)的援助？請(qǐng)?zhí)顚懽罱?個(gè)：起止時(shí)間援助機(jī)構(gòu)援助金額項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位、項(xiàng)目受益團(tuán)體聯(lián)絡(luò)信息受益團(tuán)體名稱：郵編：地址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機(jī)：電子郵件：聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）職務(wù)：辦公電話：傳真：手機(jī)：電子郵件：有無接受過其他國內(nèi)外機(jī)構(gòu)的援助？請(qǐng)?zhí)顚懽罱?個(gè)：起止時(shí)間援助機(jī)構(gòu)援助金額項(xiàng)目名稱受益單位三、申請(qǐng)單位及受益單位信息如果申請(qǐng)單位為地方政府，受益

3、單位為衛(wèi)生院f需要填寫表格A與C。如果申請(qǐng)單位為NGO,受益單位為學(xué)校f需要填寫表格B與D。A.地方政府a(chǎn).申請(qǐng)單位屬于：省/直轄市/自治區(qū)人民政府市人民政府口縣/州/區(qū)人民政府其他（）b.成立年份：c.在編職員人數(shù)：d.2012年財(cái)政狀況（必須）： 收入：支出：e.地方政府優(yōu)先發(fā)展的政策領(lǐng)域：f.社會(huì)情況（包括管轄地區(qū)的教育、醫(yī)療保健、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等方面的社會(huì)問題、以及這些問題的原因所在和相關(guān)對(duì)策）：g.經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r目前是否為貧困縣？口國家級(jí)/省級(jí)/否h.申請(qǐng)單位與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項(xiàng)目等）8.非政府機(jī)構(gòu)（如NGO、社會(huì)團(tuán)體、學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等）貴機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)主管部門、登記部門:

4、成立年份：正式員工人數(shù):志愿者人數(shù)：d-收入構(gòu)成狀況（經(jīng)費(fèi)來源）:成立宗旨：從事的主要活動(dòng)范圍及業(yè)績(jī):C.醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)該單位的類別屬于：醫(yī)院診所衛(wèi)生院/婦幼保健院其他a.成立時(shí)間：年 月b.機(jī)構(gòu)規(guī)模：醫(yī)生人數(shù)名其中：高級(jí)職稱名中級(jí)職稱名初級(jí)職稱名護(hù)士人數(shù)名其他職工人數(shù)名床位數(shù)c.醫(yī)療服務(wù)狀況：年門診量其中：急診數(shù)量年手術(shù)量d.所在地區(qū)的地方病及原因：e.現(xiàn)有的主要醫(yī)療器材及使用情況: f該院醫(yī)療水平：該院的特點(diǎn)、基本理念及目標(biāo):D.學(xué)校以及其他教育、研究機(jī)構(gòu)a.成立時(shí)間：年月b.學(xué)校工作人員構(gòu)成：學(xué)生人數(shù)名教師人數(shù)名非教師職工人數(shù)名c.該學(xué)校/研究機(jī)構(gòu)屬于：口小學(xué)/ 初中/ 九年制學(xué)校/

5、 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)/ 口研究所其他（）如果受益單位是中、小學(xué)，請(qǐng)注明學(xué)校性質(zhì)。*所曰口中心學(xué)校/ 完全小學(xué)/ 聯(lián)合學(xué)校（有 分校）/本校是：口其他（）d.學(xué)校/研究機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀信息：年級(jí)數(shù)普通教室數(shù)量個(gè)（ 間）班級(jí)數(shù)普通教室總面積皿除普通教室外有無特別教室？如有請(qǐng)注明數(shù)量及面積。種類房間數(shù) 面積種類房間數(shù) 面積口教師辦公室個(gè)皿口圖書室個(gè)皿口實(shí)驗(yàn)室個(gè)皿多媒體教室個(gè)皿口遠(yuǎn)程教室個(gè)皿口學(xué)生宿舍個(gè)m2口食堂個(gè)m口運(yùn)動(dòng)場(chǎng)m其他（）me.該校的特點(diǎn)、基本理念及目標(biāo)：f.學(xué)校所屬地區(qū)的中小學(xué)布局調(diào)整計(jì)劃：將來10年之內(nèi)，本校會(huì)不會(huì)成為撤/ 才并、撤銷的對(duì)象？口會(huì)/ 口不會(huì)四、項(xiàng)目實(shí)施縣（縣級(jí)市、區(qū)）的信息a.項(xiàng)目所在縣

6、名稱：b.項(xiàng)目所在縣背景（縣級(jí)信息）：縣總面積平方公里縣總?cè)丝谌似渲校荷贁?shù)民族人口人地理/氣候狀況、主要自然資源、環(huán)境狀況：c.經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r：縣居民年人均純收入 都市：元農(nóng)村：?？谵r(nóng)業(yè)（）目.早B十眄后入業(yè):佰口工業(yè)（）縣居民主要收入來源旅游業(yè)（）其它（）目前是否為貧困縣：口國家級(jí)/省級(jí)/否d.項(xiàng)目所在地：省會(huì)（省城）及周邊主要城市距離交通手段所需時(shí)間（省會(huì)）公里小時(shí)公里小時(shí)公里小時(shí)e.項(xiàng)目所在縣與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項(xiàng)目等）：五、項(xiàng)目的基本內(nèi)容項(xiàng)目總預(yù)算：人民幣（包含外部審計(jì)費(fèi)用）其中：申請(qǐng)金額人臣畝（援助限額為000萬日元）人民幣*項(xiàng)目若需地方配套資金，請(qǐng)附上相關(guān)單位的

7、配套資 地方配套金額人民幣金承諾證明。（項(xiàng)目完成后進(jìn)行的）外部審計(jì)：審計(jì)機(jī)構(gòu)名稱該單位是否具有國家審計(jì)資格？ 口是/ 否項(xiàng)目預(yù)算明細(xì)表：內(nèi)容金額（人民幣）援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 援助地方配套 外部審計(jì)費(fèi)援助地方配套項(xiàng)目總預(yù)算：申請(qǐng)項(xiàng)目的理由、項(xiàng)目的活動(dòng)內(nèi)容及目標(biāo):項(xiàng)目的內(nèi)容（詳細(xì)介紹計(jì)劃，最好對(duì)比項(xiàng)目實(shí)施前后）:a.目前面臨的主要問題（詳細(xì)介紹）:b.項(xiàng)目的重要性、緊迫性（盡量采用客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行說明）:c.項(xiàng)目的

8、可行性:d.項(xiàng)目完成后的預(yù)期效果:e.如果本項(xiàng)目能夠?qū)嵤?，受?zèng)項(xiàng)目完成后，將受益單位的名稱能否改名（起名）為含有“中口能/ 口不能日友好”字樣的名稱？項(xiàng)目完成后的跟蹤管理主體以及管理計(jì)劃：1管理單位（機(jī)構(gòu)）名稱b管理的具體計(jì)劃c是否有計(jì)劃添加人員?有（個(gè)人）/沒有d；管理費(fèi)用的主要來源（計(jì)劃）項(xiàng)目活動(dòng)實(shí)施進(jìn)度表（計(jì)劃）（項(xiàng)目必須在簽署贈(zèng)款合同之后1年內(nèi)完成。）7.項(xiàng)目實(shí)施前后比較建筑物J 一現(xiàn)有建筑物新建建筑物建筑面積（平方米）平方米平方米結(jié)構(gòu)建筑年年一規(guī)格層高層層1，個(gè)1，個(gè)房間種類、數(shù)量2，個(gè)2，個(gè)3，個(gè)3，個(gè)教室面積平方米平方米1，1，各房間容納人數(shù)2，2，3，3，器材頊?zhǔn)?口口燈幸頃5

9、口燈新購器材的現(xiàn)有器材新購器材用途、功能123456789器械米購后，是否有計(jì)劃進(jìn)行器械操作培訓(xùn)？詳述具體計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)對(duì)象及人數(shù)內(nèi)容課程計(jì)劃日程目標(biāo)、由此掌握的技術(shù)寺推薦信推薦信日本國駐華大使館:。省OO特此推薦申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)的利民 工程無償援助“項(xiàng)目”并承諾下述支持。在此，謹(jǐn)希 望貴大使館就該項(xiàng)目的實(shí)施給予積極研究考慮。1.自該項(xiàng)目贈(zèng)款合同簽約之日起5年之內(nèi)，嚴(yán)格管理、監(jiān)督、指導(dǎo)該項(xiàng)目，保證受贈(zèng)單位嚴(yán)格履行贈(zèng)款合同中所承諾的各項(xiàng)條款。2.贈(zèng)款合同規(guī)定的各項(xiàng)條款在執(zhí)行中如出現(xiàn)問題，將及時(shí)配合日本國駐華大使館尋求必要的解決方法。3在嚴(yán)格監(jiān)督本項(xiàng)贈(zèng)款的使用的同時(shí)，通知審計(jì)機(jī)構(gòu)按法律程序?qū)Ρ卷?xiàng)贈(zèng)款的使用進(jìn)行會(huì)計(jì)審核。匹法