房股骨頸骨折

1、護(hù)理查房 -股骨頸骨折 八病區(qū)查房目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識及護(hù)理2.防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生3.針對患者的護(hù)理問題，更好的落實(shí)護(hù)理措施4.加快患者的康復(fù)，了解健康教育的落實(shí)效果征求患者及家屬的滿意度病情介紹患者，803床，宋慶良，男，76歲。住院號:46517?；颊?小時前行走不慎摔倒，左髖部著地，當(dāng)即訴左髖部疼痛，逐漸腫脹，活動明顯受限，不能站立行走。門診攝片檢查示“左股骨頸骨折”,為進(jìn)一步治療，于2015-10-15收入我科。有高血壓病史30余年，口服降壓藥。病情介紹 入院時神志清，推入病房。測T：36.6，P:78次分，BP： 13080 mmHg，R:20次/分。

2、入院后查體示:左髖部局部壓痛及擠壓痛陽性，關(guān)節(jié)活動受限，左下肢稍屈外旋縮短畸形，末梢循環(huán)良好，足趾活動感覺血運(yùn)好。入院后予二級護(hù)理、低鹽低脂飲食，臥氣墊床，協(xié)助完成各項(xiàng)常規(guī)檢查。入院當(dāng)晚，左髖部疼痛難忍，VAS評分6分，匯報(bào)醫(yī)生后予曲馬多緩釋片0.1g口服后稍緩解。血常規(guī)示：病情介紹WBC10.3*109/L,NE%81.1%.血凝示：D-D4545ug/L。 10-16CT示：老年腦，兩肺間質(zhì)改變，兩上肺少許增殖灶，兩下肺少許炎癥。心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，以左前分支阻滯為主。心超示：左室舒張功能減退。 雙下肢B超示：雙側(cè)股動脈多發(fā)斑塊形成。于2015-10-17-11:20送

3、入手術(shù)室。病情介紹在連硬膜外麻醉下行“左側(cè)半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)畢于13:45返病房，術(shù)后診斷同前。 P:95次分，BP： 13194 mmHg，R:20次/分。神志清，稍感頭暈，左下肢切口敷料清潔干燥，留置導(dǎo)尿管通暢，尿色稍深，患肢末梢循環(huán)良好，足趾能主動活動，感覺稍麻木，足背動脈搏動存在。術(shù)后予二級護(hù)理、6小時后改低鹽低脂飲食，抗炎補(bǔ)液治療。病情介紹 19：03訴切口疼痛，VAS評分5分，予曲馬多注射液100mg肌注后緩解。20:20進(jìn)米粥半碗，無不適。20:30感頭暈，無畏寒寒戰(zhàn)，測T38.6 ， P:,86次分，R:20次/分。予吲哚美辛栓100mg塞肛，21:30測T38.5 23：

4、00測T37.6 。10-18-6:00測T37.0無頭暈情況，患肢趾端血運(yùn)活動可，稍感麻木。10-18-14:00三天大便未解，無便意感。病情介紹 今在醫(yī)生指導(dǎo)下患者做股四頭肌靜態(tài)舒縮運(yùn)動及踝泵運(yùn)動。 10-19-08:19感便意，予開塞露20ml肛塞后解褐色硬便約50g，10：00并予蓯蓉通便口服液口服。17:00停導(dǎo)尿管后解小便一次，色清，量約500ml。在協(xié)助下能堅(jiān)持每日的功能鍛煉。 內(nèi)容 解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn) 3 治療原則 4 解 剖 (Anatomy) 股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆正常髖關(guān)節(jié)（hip joint)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié) 窩內(nèi)（髖臼）股骨頸骨折多發(fā)生于老

5、年人，以女性為多。所有股骨頸骨折都由外旋暴力引起奶奶，您走穩(wěn)??！Femoral neck fracture老年人（尤其女性）因骨質(zhì)疏松很小的暴力可引起兒童及中青年需承受較大暴力引起平地滑倒下肢突然扭轉(zhuǎn)床上跌下車禍高處墜落 病因（Pathogenesis） 分類 2 分類2 內(nèi)容 臨床表現(xiàn) 3 治療原則 4 解剖與病因1 按骨折的部位分類 按骨折線分類 按骨折移位程度分類（Garden） 分 類(classification) 骨折線部位越高，血運(yùn)的破壞越嚴(yán)重！頭下型經(jīng)頸型基底型囊內(nèi)骨折囊外骨折基底部骨折經(jīng)頸部骨折頭下部骨折 分類-按部位 角度越大 分類按骨折線角度（Pauwells角） 骨折斷

6、端間接觸面積越小骨折越不穩(wěn)定內(nèi)收骨折：Pauwells角50，不穩(wěn)定性骨折。外展骨折： Pauwells角30，穩(wěn)定性骨折，處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性骨折。分類按Pauwells角 分類按骨折移位程度 型型型型 臨床表現(xiàn) 3 內(nèi)容 分類2 臨床表現(xiàn) 3 治療原則 4 解剖與病因1臨床表現(xiàn) Clinical manifestation1.畸形2.疼痛3.腫脹4.功能障礙5.患肢短縮外旋45-60度壓痛、叩擊痛髖部X線攝片可確定骨折部位類型移位方向輔助檢查Accessory examination 治療原則 4 內(nèi)容 分類2 治療原則 4 解剖與病因1 臨床表現(xiàn)3治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2

7、.骨折移位程度 3.病人年齡 治療原則 Therapeutic Principle 適用于：無明顯移位、“嵌插”型；或患者不能耐受手術(shù) 非手術(shù)治療 Garden 、Pauwells角30外展骨折；牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。非手術(shù)治療復(fù)位與固定 1.內(nèi)收型骨折、 2.65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折 手術(shù)治療 有移位的骨折 內(nèi)固定治療 空心加壓螺釘什么是人工關(guān)節(jié)（又稱人工假體）： 人工關(guān)節(jié)是以各種不同生物材料制成的模擬人體解剖關(guān)節(jié)。如模擬肢體骨干某一部分或椎體、人工股骨干假體、人工肱骨干假體、人工椎體等。 人工髖關(guān)節(jié)的外形什么是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)： 去除關(guān)節(jié)

8、的病損組織，在盡可能的解剖、生理狀態(tài)下將人工關(guān)節(jié)植入人體關(guān)節(jié)缺損部位，以恢復(fù)原有關(guān)節(jié)的解剖和功能。 人工髖關(guān)節(jié)目前的發(fā)展?fàn)顩r 1994年美國國立健康研究所指出： 全髖關(guān)節(jié)置換（THR)術(shù)適用于幾乎所有髖關(guān)節(jié)疾病 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) Total Hip Replacement 全髖假體以往認(rèn)為60-75歲最適合行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡本身并非手術(shù)禁忌人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）護(hù)理問題及措施P1:溝通障礙P2:焦慮P3:軀體移動障礙P4:疼痛P5:知識缺乏P6:有感染的危險(xiǎn)P7:潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足P8:潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位及下肢、深靜脈血栓形成、肺栓塞護(hù)理問題1 ：溝通障礙：與患者年老，聽力減退

9、、家庭支持不夠有關(guān)。(10-15)護(hù)理措施： 1.評估語言溝通障礙的程度（聽力下降程度）。 2. 使用的交流方式（貼近耳朵大聲說話）。 3.經(jīng)常與病人家屬進(jìn)行交流，向家屬講解家庭支持對患者的重要性，家屬應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰和鼓勵，逐步建立一種相互理解的交流方式，如肢體語言。護(hù)理評價:1、建立一種有效的溝通方式。 2、患者陪護(hù)配合。 護(hù)理問題2 焦慮：與疼痛，活動受限，擔(dān)心術(shù)后 效果，環(huán)境的改變有關(guān)（10-15）護(hù)理措施： 1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感 2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。 3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流

10、，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達(dá)心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。護(hù)理評價：病人情緒穩(wěn)定。（8-28）護(hù)理問題3： 軀體移動障礙：與限制臥床患肢 制動有關(guān)（10-15） 護(hù)理措施： 1、常用物品置病人床旁易取到的地方，協(xié)助做好生活護(hù)理，鼓勵患者完成病情允許下的部分自理活動。 2、預(yù)防壓瘡，防止組織長時間受壓，指導(dǎo)每2小時健肢抬臀，對受壓的骨突部位進(jìn)行按摩；改善營養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。護(hù)理評價：病人臥床期間生活需要得到滿足，不出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的并發(fā)癥，在幫助下可以進(jìn)行適當(dāng)活動。（8-27）護(hù)理問題4 ：疼痛：與骨折手術(shù)有關(guān)（10-15）護(hù)理措施 ： 1、評估患者疼痛的 程度。 2、

11、 患肢保持外展中立位。 3、進(jìn)行各種治療操作時動作輕柔。 4、告知患者放松分散注意力。 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物。護(hù)理評價： 患者疼痛明顯，使用止痛藥后得到緩解。（10-16）護(hù)理問題5： 知識缺乏：缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復(fù)的相關(guān)知識（10-17）護(hù)理措施： 1.評估病人的知識水平，接受能力. 用通俗易懂的語言講解疾病相關(guān)知識及配合治療的重要性。 2.告訴病人有關(guān)高血壓的用藥注意事項(xiàng)和飲食. 3. 由于老年人記憶力不好，應(yīng)向他們反復(fù)講解功能鍛煉的目的、意義、示范方法和注意事項(xiàng)等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理評價： 病人階段性的對相關(guān)知識得到了解并能配合.（10-19）護(hù)理問題6：有感染的危險(xiǎn)：與傷

12、口感染有關(guān)（10-17）護(hù)理措施： 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。 2、密切觀察患者體溫情況。 3、觀察傷口有無紅腫、熱、痛及滲液、滲血情況，滲出較多時及時通知醫(yī)生，給予換藥。 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。護(hù)理評價：患者不發(fā)生傷口感染（10-19）護(hù)理問題7：潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足：與術(shù)中術(shù)后傷口出血有關(guān)（10-17）護(hù)理措施： 1、密切觀察生命體征，術(shù)后每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次，注意病人意識狀態(tài)及尿量。 2、觀察傷口滲血情況，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。 3、遵醫(yī)囑合理、有序補(bǔ)液。 4、鼓勵病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會陰部清潔，

13、留置尿管者，每日兩次會陰護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。 5、鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物定時給患者叩背，促進(jìn)痰液排出，必要時進(jìn)行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。 6、多食新鮮蔬菜水果，易消化的低鹽低脂飲食，經(jīng)常順時針按摩腹部，預(yù)防便秘，必要時給予甘油灌腸劑灌腸。護(hù)理評價：患者切口敷料無明顯滲血，無咳嗽咳痰情況，通過通便藥的使用后可自行解大便。（10-19）護(hù)理問題8： 潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞（10-17）護(hù)理措施： 1、患肢擺放合理體位，注意觀察患者患肢腫脹程度及末梢血運(yùn)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。 2、給予吸氧、心電血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者生命體征及呼吸情況

14、，注意保暖、止痛。 3、麻醉消失后即可指導(dǎo)患者家屬給予雙下肢向心性按摩，同時進(jìn)行患肢股四頭肌靜態(tài)舒縮及踝泵運(yùn)動，術(shù)后當(dāng)日應(yīng)用空氣波壓力循環(huán)治療儀。 4、遵醫(yī)囑合理運(yùn)用抗凝藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓及肺栓塞（10-20）入院宣教：安全教育術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉的指導(dǎo)出院指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)心理指導(dǎo)體位指導(dǎo)：患肢保持外展30中立位，丁字鞋固定功能鍛煉：股四頭肌靜態(tài)舒縮練習(xí)，踝泵運(yùn)動術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)體位指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)防康復(fù)指導(dǎo)出院指導(dǎo)術(shù)后當(dāng)天 患肢外展15-30中立位，術(shù)側(cè)肢體下可放置適當(dāng)厚度軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。待麻醉清醒后，指

15、導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的股四頭肌靜態(tài)舒縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動，指導(dǎo)患者家屬幫助患者向心性按摩患肢。術(shù)后第一天指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌靜態(tài)舒縮及踝泵運(yùn)動，還可進(jìn)行臀大肌、臀中肌的等長性收縮練習(xí)，保持收縮 610s，休息 610s，重復(fù) 10 次 /組，23組/天以促進(jìn)下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生機(jī)會并保持肌肉張力增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸運(yùn)動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生指導(dǎo)病人三 點(diǎn)支撐引體抬臀運(yùn)動，方法：健側(cè)下肢屈曲，健足及雙肘關(guān)節(jié)用力支撐，也可以利用牽引架拉手上拉抬起臀部， 側(cè)臥時將患肢用軟墊抬高，仍需保持外展位。避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于伸直外旋位。股四頭肌訓(xùn)練:讓患者大腿肌肉收緊,膝部下壓,膝關(guān)節(jié)保持伸直5

16、s,再放松5s。臀大肌訓(xùn)練:臀部收緊5s,放松5s。股四頭肌靜態(tài)舒縮運(yùn)動踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動踝關(guān)節(jié)柘屈運(yùn)動下肢向心性按摩術(shù)后第二天開始膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的屈伸活動。可搖床 3040，髖關(guān)節(jié)屈曲 510，并由被動逐漸向主動過度，運(yùn)動時以不引起明顯的疼痛為度，活動幅度逐漸增大。髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練:患肢腳沿床面向上移動,使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,但應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90。運(yùn)用空氣波壓力循環(huán)治療儀，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。術(shù)后2天開始CPM練習(xí):注意保持髖外展位足底靜脈泵術(shù)后第三、四天開始外展練習(xí)：臥位到坐位的轉(zhuǎn)移。利用雙上肢和健腿支撐力向側(cè)方移動身體,并與床邊成一定角度?；紓?cè)下肢抬離床面與身體同時移動,使得雙小腿能自然垂于

17、床邊。然后雙上肢及健腿用力支撐半坐起。半坐起后可在背部用支持墊穩(wěn)住。術(shù)后第五、六天開始外展練習(xí)：坐-站轉(zhuǎn)換練習(xí)患者在高床邊,坐位下健腿著地，患腿朝前放置(防止內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)),利用健腿的蹬力和雙上肢在身體兩側(cè)的支撐下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在轉(zhuǎn)換過程中避免身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動,站立位下健腿完全負(fù)重,患腿可不負(fù)重觸地。術(shù)后兩到三周康復(fù)的重點(diǎn)是繼續(xù)鞏固以往的訓(xùn)練效果，提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復(fù)負(fù)重能力。行步態(tài)訓(xùn)練。在仰臥位下做雙下肢空踩自行車活動20-30 次，患髖屈曲度數(shù)在 90以內(nèi) ，每 10 次為 1組中間休息 10min，這樣即改善了下肢諸關(guān)節(jié)的活動范圍；也訓(xùn)練了股四頭肌的肌力直腿抬高運(yùn)動 坐位到站位訓(xùn)練：拄拐，患肢不負(fù)重。患者移至床邊，健腿先著地，患腿后觸地，患側(cè)上肢拄拐，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，扶拐在床邊站立約2分鐘即可，但應(yīng)防止低血壓和虛脫。 站位到行走訓(xùn)練：患肢不負(fù)重，行走時必須有護(hù)士或家屬在旁保護(hù)，以免發(fā)意外，時間根據(jù)患者體力，一般不超過 15分鐘。上下床的方法出院指導(dǎo) 由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。 （1）飲食：多進(jìn)富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。（2）體位：為防止植入的股骨頭脫出，患者