癌性疼痛治療-課件

1、癌性疼痛的治療與PCA 技術的應用癌性疼痛的治療與PCA 技術的應用 癌性疼痛的治療在我國尚未受到醫(yī)學教育以及臨床治療和社會公眾的普遍的、足夠的重視。 癌性疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學中的重要課題。 癌性疼痛的治療在我國尚未受到醫(yī)學教育以及臨床治療基本的影響因素：對癌性疼痛的可防可治性缺乏認識對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的成癮性和依賴性的偏見；藥品管理措施的限制與使用不當。基本的影響因素：對癌性疼痛的可防可治性缺乏認識癌性疼痛治療-課件癌性疼痛治療-課件一癌性疼痛的產(chǎn)生一癌性疼痛的產(chǎn)生癌或腫瘤本身產(chǎn)生的疼痛神經(jīng)管腔臟器脈管系統(tǒng)骨癌或腫瘤本身產(chǎn)生的疼痛神經(jīng) 神經(jīng) 癌瘤壓迫或侵犯所在部位的神經(jīng)是引起癌性疼痛的主要原因。 癌

2、瘤侵犯神經(jīng)纖維所產(chǎn)生的這種疼痛與多種因素有關： 1.如神經(jīng)纖維被牽張、扭曲或交鎖； 2.致痛物質(zhì)的刺激作用； 3.神經(jīng)營養(yǎng)血管供血不足或受阻。 神經(jīng) 癌瘤壓迫或侵犯所在部位的神經(jīng)是引起癌臨床表現(xiàn)有兩大類：一類是以神經(jīng)痛形式為主要特征（如銳痛）可向體表神經(jīng)分布范圍放射性傳導。多見于癌瘤侵犯椎骨、肋骨、腹膜或胸膜等組織。另一類以臟器神經(jīng)纖維疼痛為特征，表現(xiàn)為鈍痛，部位不確切，通常伴周期性發(fā)作和持續(xù)性加重。常見于癌瘤侵犯到空腔或?qū)嵸|(zhì)性器官的交感神經(jīng)纖維或神經(jīng)叢（如腹腔、腸系膜、骶神經(jīng)叢）。臨床表現(xiàn)有兩大類：一類是以神經(jīng)痛形式為主要特征（如銳痛）可向管腔臟器 腫瘤在管腔臟器內(nèi)生長過程中，由于其占位而造

3、成腔道堵塞可引起疼痛。這種疼痛通常無明確定位，且周期性發(fā)作，并伴有惡心、嘔吐、冷汗等不適。腹腔內(nèi)腫瘤累及管腔壁平滑肌時，疼痛部位一般表現(xiàn)在腹部正中線上。管腔內(nèi)生長或管腔外生長的腫瘤一旦引起膽道、胰腺管、輸尿管以及胃腸道等狹窄或梗阻時，可表現(xiàn)為劇烈而持續(xù)的疼痛。管腔臟器 腫瘤在管腔臟器內(nèi)生長過程中，由于其占 脈管系統(tǒng) 骨包括血管、淋巴管等。 由于骨膜或骨髓中感覺神經(jīng)纖維受累，常表現(xiàn)為劇烈疼痛。 脈管系統(tǒng) 骨包括血管、淋巴管等。 由于骨膜或骨髓癌性疼痛治療措施引發(fā)的疼痛 手術操作可使體表或內(nèi)臟神經(jīng)纖維損傷而導致新的疼痛； 放射治療過程中對腫瘤周圍血管、淋巴管的損傷可造成組織腫脹和炎癥反應而引起疼痛

4、。 癌性疼痛治療措施引發(fā)的疼痛 手術操作可使體表或內(nèi)臟神經(jīng)纖維 患者精神或心理因素的影響 不良的心理因素（如自卑、失落、孤獨或?qū)膊∫约八劳龅目謶趾筒话玻┠茉黾訉μ弁吹拿舾行浴?患者精神或心理因素的影響 不良的心理因素（如自卑二癌性疼痛治療的意義二癌性疼痛治療的意義1.提高病人生存質(zhì)量晚期癌癥病人的生存質(zhì)量正受到越來越多的重視，對這些病人提供包括疼痛治療在內(nèi)各種相應的治療和關懷措施正是基于這一目標而努力的。1.提高病人生存質(zhì)量晚期癌癥病人的生存質(zhì)量正受到越來越多的重生存質(zhì)量 兩個方面：一是生命時間的延長；二是生活質(zhì)量的保證。生存質(zhì)量 兩個方面：是醫(yī)護人員應盡的責任，也是臨終關懷治療的重要內(nèi)容。

5、在這一時期內(nèi)，疼痛的緩解和控制具有積極的作用。過個象樣的人生使病人是醫(yī)護人員應盡的責任，過個象樣的人生使病人2.緩解病人的痛苦減輕病人自身痛苦為病人獲得更多的與親朋交流的機會或活動尊重并體現(xiàn)病人自身的價值觀使病人的生活充滿更多的積極因素。2.緩解病人的痛苦減輕病人自身痛苦3.醫(yī)護人員的責任癌性疼痛是可以預防，也可以通過治療而得以緩解，這一點醫(yī)護人員應首先認識到。應消除病人及親屬對疼痛的恐懼和無奈感，并采取積極的治療措施。合理管理和應用藥品。3.醫(yī)護人員的責任癌性疼痛是可以預防，也可以通過治療而得以緩三疼痛的測定和療效的評判三疼痛的測定疼痛 是主觀知覺的體驗，并受以往經(jīng)驗、暗示、情緒、心理狀態(tài)、

6、環(huán)境等諸多因素影響。臨床實際中，對疼痛強度的量化或測定是了解治療效果所必需的，但又是十分困難的。 常用的方法有三大類。疼痛 是主觀知覺的體驗，并受以往經(jīng)驗、暗示、情緒、心理狀1.根據(jù)病人的體驗與主觀感覺進行評估： 這類方法屬于單維性，不能充分反映疼痛的多種因素。有些方法雖能量化但不能排除疼痛的情緒、心理或感情因素的干擾。1.根據(jù)病人的體驗與主觀感覺進行評估： 這類方法按病人的自我感覺分級記錄（VRS、CS、NRS）：通常依據(jù)病人的描述分為4-5級： 不痛 微痛 中等疼痛 嚴重疼痛等或用數(shù)字表示： 0，1，2，3，4， 5，6，7，8，9，10 這類方法較為簡單，但粗糙、原始，個體之間難以比較按

7、病人的自我感覺分級記錄（VRS、CS、NRS）：通常依據(jù)病視覺模擬評分法（VAS）： 取一定長度的直線，兩端分別代表無痛和劇痛。由病人根據(jù)感覺在直線上標出相應位置，然后量取其長度作為疼痛的強度。長度增加提示疼痛加重，長度向 0 接近提示疼痛減輕。0痛視覺模擬評分法（VAS）： 取一定長度的直線，兩端分別代表整合累計量表或整合評分法（IS）：將24h內(nèi)疼痛的變化用數(shù)值化表示并累計整合。即：將疼痛分為5級。 輕度=1分 中等=2.5分 重度=5分 劇痛=7.5分 不能忍受的劇烈疼痛=10分 無痛不計分。然后分別乘以相應的時間，再計總和。整合累計量表或整合評分法（IS）：將24h內(nèi)疼痛的變化用數(shù)值2

8、.根據(jù)問卷調(diào)查表評估： 這類方法通過編制的各種問卷調(diào)查表，收集反映病人感覺、情緒，以及評估等多方面的因素，利用數(shù)字和量化處理過的詞匯描述綜合代表整體的總疼痛強度。2.根據(jù)問卷調(diào)查表評估： 這類方法通過編制的各種問 這種多維性評估方法是臨床對疼痛及其治療效果測定常用的方法，并且便于個體或?qū)嶒灲M之間的對比研究及統(tǒng)計學處理。 這種多維性評估方法是臨床對疼痛及其治療效果測 馬克蓋爾疼痛問卷調(diào)查表 （MPQ） 英語國家適用。簡明疼痛量表（BPQ）。 馬克蓋爾疼痛問卷調(diào)查表 （MPQ） 英語國家多維疼痛調(diào)查表（WHYMPI）疼痛經(jīng)歷、程度、對生活和工作能力影響狀況；病人對疼痛的反應；疼痛的發(fā)作頻率。 19

9、85年由Kerns提出，包括 52 個項目，分為三部分：該表對心理的檢測較MPQ表使用簡便。多維疼痛調(diào)查表（WHYMPI）1985年由Kerns提出，包交叉匹配法（CMM）表示疼痛強度的單位為多爾（dol），1Dol=2JND。即最小可覺性差別或辨別閾。用熱刺激引起實驗性疼痛強度與病理性疼痛相匹配，也可用光的強度、顏色深淺、線段長度、握力等與病理性疼痛相匹配。交叉匹配法（CMM）表示疼痛強度的單位為多爾（dol），1D行為評估法 面部表情 哭啼聲 常用于小兒行為評估法 面部表情 3.根據(jù)客觀生理指標測定值評估疼痛是一種機體對不良刺激的反應，可以通過心率、血壓、呼吸、脈搏、出汗等植物神經(jīng)變化以及

10、血中某些物質(zhì)含量的變化而反映。癌性疼痛是一種慢性疼痛，對植物神經(jīng)的影響并不明顯或者并非單一因素所為，這類頑固而難治的疼痛常常涉及到高層次的抑郁和焦慮。 3.根據(jù)客觀生理指標測定值評估疼痛是一種機體對不良刺激的反四癌性疼痛的藥物治療四癌性疼痛的藥物治療癌性疼痛的治療采用各種對癥療法緩解疼痛非藥物療法外科手術治療 （如病灶切除術、神經(jīng)切斷術、血管栓塞術等）精神和心理治療針灸，理療放射治療氣功療法等 藥物療法通過多種途徑應用藥物進行治療是主要措施癌性疼痛的治療采用各種對癥療法緩解疼痛非藥物療法藥物療法（一）癌性疼痛治療常用藥物 1.解熱消炎鎮(zhèn)痛藥吡唑酮類： 氨茶堿 安乃近 匹拉比妥水楊酸類： 阿司匹

11、林 復方乙酰水楊酸等非那西丁類： 非那西丁抗炎癥藥： 消炎痛（一）癌性疼痛治療常用藥物 1.解熱消炎鎮(zhèn)痛藥2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：鹽酸嗎啡：5-10mg，哌替啶：50-100mg可待因：開始劑量30mg/次，間隔4-6h。最大劑量為130mg/次。Brompton合劑： 嗎啡5-20mg 可卡因10mg 1次用量 乙醇2ml 口服 糖漿劑3ml 1次/4-8h 水5ml， 共10ml 多數(shù)病人可在意識清楚的情況下保持無痛狀態(tài) 個別病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、淺睡眠和便秘等副作用2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：鹽酸嗎啡：5-10mg， 多數(shù)3. 麻醉藥拮抗性鎮(zhèn)痛藥： 鎮(zhèn)痛效果強而呼吸抑制作用少。 鎮(zhèn)痛新 雙氫埃妥非4.中

12、樞性鎮(zhèn)痛藥： 曲馬多（Tramadol） 芬太尼。5.局部麻醉藥：3. 麻醉藥拮抗性鎮(zhèn)痛藥： 鎮(zhèn)痛效果強而呼吸6. 輔助用藥： 具有增強鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡用量及其不良反應的作用如抗精神病藥（丙米嗪）、氟哌啶醇、氯丙嗪、阿米替林、安定等6. 輔助用藥： 具有增強鎮(zhèn)痛效果，減（二）常用給藥途徑：腦神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯腹腔神經(jīng)叢阻滯痛點阻滯1、神經(jīng)阻滯療法：1）末梢神經(jīng)阻滯：（二）常用給藥途徑：腦神經(jīng)阻滯1、神經(jīng)阻滯療法：1）末梢神經(jīng)2）神經(jīng)根阻滯：3）硬膜外阻滯法酚甘油阻滯法乙醇阻滯法局部麻醉藥注入法4）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：5）交感神經(jīng)阻滯：2）神經(jīng)根阻滯：3）硬膜外阻滯法酚甘油阻滯法4）蛛網(wǎng)膜下腔2

13、.口服法：3.靜脈注射法：4.持續(xù)皮下注藥法：5.舌下及粘膜給藥： 10-30mg硫酸嗎啡片，含服。3-4h可重復用藥。6.直腸給藥： 用于不宜口服的病人，療效與口服時相似。7. 吸入法：適用于揮發(fā)性藥物。 持續(xù)滴注法： 微量泵輸注法：2.口服法：3.靜脈注射法：4.持續(xù)皮下注藥法： 持續(xù)滴五病人自控鎮(zhèn)痛技術（Patient Controlled Analgesia，PCA）五病人自控鎮(zhèn)痛技術（Patient Controlled APCA 是指通過病人對疼痛的體驗自行決定注射預定小劑量藥物進行鎮(zhèn)痛的方法。采用這種方法，病人可以根據(jù)疼痛程度，自行間斷少量給藥，從而可以避免血藥濃度與止痛程度的波

14、動，以較少的總藥量維持最佳的鎮(zhèn)痛效果。PCA 是指通過病人對疼痛的體驗自行決定注射預定小PCA裝置的種類根據(jù)給藥途徑：根據(jù)驅(qū)動方式：根據(jù)注藥方式：電動泵手動泵彈簧泵囊性泵靜脈用泵硬膜外泵單次注射泵持續(xù)注射泵單次+背景聯(lián)合注射泵PCA裝置的種類根據(jù)給藥途徑：電動泵靜脈用泵硬膜外泵單次注 PCA的給藥途徑 靜脈 皮下 肌肉 硬膜外腔 PCA的給藥途徑 靜脈PCA的設置參數(shù)1.負荷劑量（Loading dose）： 指在于迅速達到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度（也稱為最小有效鎮(zhèn)痛濃度），使病人達到無痛狀態(tài)而先行注入的藥量。PCA的設置參數(shù)1.負荷劑量（Loading dose）：開始PCA治療前是否給予負荷量？

15、 主要取決于病人當時的疼痛情況。不同藥物或不同病人之間所需的最小有效血藥濃度互不相同，因此應根據(jù)不同病人的鎮(zhèn)痛效果確定負荷量的大小。通常將預計的負荷劑量分為2-3次,每間隔5-10min給藥1次。開始PCA治療前是否給予負荷量？ 主2.單次給藥劑量（Bolus）： PCA裝置系由病人自行控制給藥，其基本原理是采用小劑量、多次給藥，目的在于維持一定的血藥濃度，達到既緩解或消除疼痛，又避免藥物作用的波動并減少其副作用的效果。2.單次給藥劑量（Bolus）： 由于病人之間存在明顯的個體性差異，因此應根據(jù)病人的情況對單次給藥劑量進行調(diào)整和設定。過大或過小均有可能導致并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛效果不佳。 PCA 治療

16、開始時可以病人體重為參考值，隨后酌輕加減。 由于病人之間存在明顯的個體性差異，因此應根據(jù)病人的3.鎖定時間（Lockout time）： 指兩次給藥之間PCA裝置對病人再次給藥指令不反應的時間。 幾乎所有PCA泵均有這一安全措施。設置該保護措施的目的在于防止病人在前一次給藥尚為發(fā)揮作用或作用高峰時再次給藥，從而有效避免病人無意或有意的造成藥物過量的危險。3.鎖定時間（Lockout time）： 鎖定時間與采用的給藥途徑、藥物種類、有無背景輸注等因素有關，應根據(jù)這些條件合理設定（有些PCA泵此值為固定值）。 鎖定時間與采用的給藥途徑、藥物種類、有無背 4.最大用藥量（maximal dose）

17、： 最大用藥量限制是PCA裝置的另一項安全保護設置。 4.最大用藥量（maximal dose）： 最5.背景輸注量 （basal infusion 或 background infusion）： 多數(shù)彈簧泵、囊性泵或電動泵均具有此項功能。 通常可分為兩種形式： 連續(xù)給藥法； 連續(xù)給藥+單次間斷PCA。5.背景輸注量 （basal infusion PCA在癌性疼痛治療中的應用 有70%的腫瘤病人伴有不同程度的疼痛，并且需要鎮(zhèn)痛的時間較長。 PCA技術用于癌性疼痛病人，為病人提供了一種十分方便、有效、安全的鎮(zhèn)痛手段 PCA在癌性疼痛治療中的應用 有70%的腫瘤病人克服傳統(tǒng)用藥方法劑量大、鎮(zhèn)痛效

18、果波動大、操作次數(shù)多、副作用多等缺點;減少醫(yī)護人員工作量;減少鎮(zhèn)痛藥物的總用量;鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定;加強病人對疾病治療的參與性，提高病人的生活質(zhì)量。1.PCA的臨床優(yōu)點：克服傳統(tǒng)用藥方法劑量大、鎮(zhèn)痛效果波動大、操作次數(shù)多、副作用多2. PCA臨床常用藥物：靜脈PCA常用藥物的應用藥物 藥物濃度（mg/kg） 一次給藥量（mg） 鎖定時間（min） 嗎啡 1 0.5-2.0 5-10 哌替啶 10 5-25 5-10 芬太尼 0.01 0.01-0.02 3-102. PCA臨床常用藥物：靜脈PCA常用藥物的應用嗎啡在硬膜外PCA時的應用：配方(1): 單純的0.2mg/ml的嗎啡 或加0.1-0.125%布比卡因負荷量： （嗎啡） 2-3 mg持續(xù)注入速率： 0.4 mg/hPCA 單次劑量： 0.2 mg鎖定時間： 10 min嗎啡在硬膜外PCA時的應用：配方(1): 單純的0.2mg/硬膜外導管留置給藥：配方(2)：鹽酸嗎啡 10 mg氟哌利多 10 mg生理鹽水至 50 ml鎖定時間為 5 min單次注藥量 0.5 ml用藥量 10-15 ml/24h硬膜外導管留置給藥：配方(2)：硬膜外PCA的評價與注意事項: 止痛效果滿意，無呼吸、循環(huán)改變、皮膚瘙癢，胃腸功能及排尿正