癌痛規(guī)范化治療課件

1、 癌痛規(guī)范化治療12021/2/6 癌痛規(guī)范化治療12021/2/6內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治療癌痛患者隨訪1234522021/2/6內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治癌痛是腫瘤患者最為恐懼的癥狀之一影響患者的活動和交往 影響整體生活質(zhì)量不適感010203NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:http:/.32021/2/6癌痛是腫瘤患者最為恐懼的癥狀之一影響患者的活動和交往

2、 全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴重52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1癌痛發(fā)生率約50%,1/3為中重度疼痛我國癌痛患病率為61.6%2全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬van den Beuken-van Everdingen MH, et al.Ann Oncol. 2007;18(9):1437-1449. Liu Z, et al.Chin Med Sci J. 2001;16(3):175-178.42021/2/6全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴重52項癌癥研究的薈萃分析(2目前癌痛治療不充分64% 服用處方藥的患者主訴疼痛控制不佳40% 的患者主訴他們的疼痛沒有得到妥善治

3、療38% 的患者對醫(yī)生治療癌痛的結(jié)果不滿意Breivik H, et al.Eur J Pain.2006;10:287333.一項大型的計算機輔助電話調(diào)查研究,評估慢性疼痛在15個歐洲國家和以色列的發(fā)生率、嚴重程度和治療情況52021/2/6目前癌痛治療不充分64% 服用處方藥的患者主訴疼痛控制不佳4癌痛治療不規(guī)范原因癌痛程度的評估不充分癌痛治療和管理不足患者家庭教育不足010203Starck PL, et al.Jt Comm J Qual Improv. 2001;27(4):191-9.62021/2/6癌痛治療不規(guī)范原因癌痛程度的評估不充分癌痛治療和管理不足患者癌痛規(guī)范化管理,可為

4、患者帶來更多獲益010304010202縮短住院時間降低費用減輕痛苦提高了生活質(zhì)量劉紀紅, 等.中國醫(yī)藥導(dǎo)報. 2014;15(15):167-169.72021/2/6癌痛規(guī)范化管理,可為患者帶來更多獲益010304010202內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治療癌痛患者隨訪1234582021/2/6內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治癌痛的篩查現(xiàn)有篩查模式的問題對輕、中度疼痛的忽略缺乏動態(tài)篩查疼痛篩查率低患者就診醫(yī)生評估疼痛治療92021/2/6癌痛的篩查現(xiàn)有篩查模式的問題對輕、中度疼痛的忽略缺乏動態(tài)篩查癌痛的篩查患者 主訴少 對疼痛缺乏

5、了解 對癌痛治療顧慮 家屬代為開藥，描述不清 患者人群流動性大 醫(yī)生門診工作量大腫瘤治療為主（化療30%，隨診復(fù)查55%） 缺乏動態(tài)評估的意識醫(yī)院門診系統(tǒng)性管理欠缺人員缺少各環(huán)節(jié)無協(xié)調(diào)癌痛篩查不足的原因102021/2/6癌痛的篩查患者 主訴少 對疼痛缺乏了解 對癌痛治療顧慮 家屬癌痛的篩查篩查、評估工作誰來做患者初診疼痛篩查0-3分后續(xù)觀察4分疼痛評估建立專用病例發(fā)放隨訪卡患者復(fù)診進一步評估疼痛規(guī)范化癌痛治療給予強阿片類藥物處理爆發(fā)痛疼痛變化隨診接診護士接診醫(yī)生112021/2/6癌痛的篩查篩查、評估工作誰來做患者初診疼痛篩查0-3分后續(xù)觀癌痛的篩查癌痛篩查醫(yī)院/科室護士患者/家屬醫(yī)生122

6、021/2/6癌痛的篩查癌痛醫(yī)院/科室護士患者/家屬醫(yī)生122021/2/癌痛評估的常規(guī)、量化、全面、動態(tài)原則常規(guī)評估主動詢問并常規(guī)評估疼痛,病歷應(yīng)在入院8小時內(nèi)完成滴定過程中應(yīng)根據(jù)具體滴定方案在規(guī)定時間進行疼痛評估出現(xiàn)爆發(fā)痛應(yīng)及時再次進行評估患者病情穩(wěn)定應(yīng)該進行常規(guī)的評估，原則上每個月不少于2次132021/2/6癌痛評估的常規(guī)、量化、全面、動態(tài)原則常規(guī)評估滴定過程中應(yīng)根據(jù)癌痛評估的常規(guī)、量化、全面、動態(tài)原則量化評估可使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法(VRS)及簡明疼痛評估量表(BPI)重點評估最近24小時內(nèi)最嚴重和最輕的疼痛程度及通常情況的疼痛程度在醫(yī)生和護

7、士的癌痛評分不一致時,應(yīng)分析具體原因，明確評分標準，力求達到一致142021/2/6癌痛評估的常規(guī)、量化、全面、動態(tài)原則量化評估142021/2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級法(NRS)152021/2/6 0 1 適用于表達困難的患者,如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者面部表情疼痛評分表162021/2/6適用于表達困難的患者,如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異癌痛評估的常規(guī)、量化、全面、動態(tài)原則全面評估疼痛病因及類型,疼痛發(fā)作，止痛治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會支持，既往史建議使用簡明疼痛

8、評估量表進行全面評估影響疼痛改善癌痛的干預(yù)治療精神因素緩解經(jīng)濟基礎(chǔ)伴隨疾病172021/2/6癌痛評估的常規(guī)、量化、全面、動態(tài)原則全面評估影響疼痛改善癌痛開展情況與具體實施科室評估科主任護士長醫(yī)療組護理組護理部分析科室現(xiàn)狀評估部署科室實施細則及人員匹配總結(jié)實施結(jié)果分析國內(nèi)外情況分析科室現(xiàn)狀評估部署科室實施細則及人員匹配總結(jié)實施結(jié)果評估方法培訓(xùn)評估問詢方式培訓(xùn)護士反饋接納評估表培訓(xùn)評估問詢方式培;醫(yī)護溝通方式培訓(xùn)全院開展必要性提高疼痛重視全院護理人員培訓(xùn)疼痛評估182021/2/6開展情況與具體實施科室科主任護士長醫(yī)療組護理組護理部分析科室癌痛評估所有的患者都必須篩查疼痛所有的患者都必須篩查疼痛

9、 常規(guī)疼痛強度需要量化 量化全面評估 時機 +內(nèi)容 全面再評估 動態(tài)192021/2/6癌痛評估所有的患者都必須篩查疼痛所有的患者都必須篩查疼痛 疼痛的評估流程患者入院1小時內(nèi)進行疼痛評估未出現(xiàn)疼痛進行常規(guī)腫瘤治療每天進行常規(guī)評估如果出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛疼痛護士、醫(yī)生進行規(guī)范化治療疼痛護士每天全面評估隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者鎮(zhèn)痛不足指導(dǎo)患者返回醫(yī)院接受鎮(zhèn)痛治療癌痛患者出院后護士建檔定期進行隨訪住院門診癌痛患者在門診接受評估 癌痛規(guī)范化治療202021/2/6疼痛的評估流程患者入院1小時內(nèi)進行疼痛評估未出現(xiàn)疼痛進行常規(guī)疼痛常規(guī)評估表疼痛強度1086420212021/2/6疼痛常規(guī)評估表疼痛強度10212

10、021/2/6內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治療癌痛患者隨訪12345222021/2/6內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治生存與癥狀控制相關(guān),且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量疼痛管理是癌癥治療必要的一部分疼痛治療是癌癥治療必要的一部分232021/2/6生存與癥狀控制相關(guān),且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量疼痛治療是癌癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗,或?qū)@種損傷相關(guān)的描述一種與實際的或者潛在的組織損傷,或與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括感覺、情感、認知和社會成分

11、的痛苦體驗組織損傷和心理認知和社會功能242021/2/6癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標組織損傷或潛在的組織損傷引癌痛管理的“4A”目標優(yōu)化鎮(zhèn)痛（Optimize Analgesia） 優(yōu)化日常生活（Optimize Activities of daily living） 最小化不良反應(yīng)（Minimize Adverse effects） 避免藥物濫用（Avoid Aberrant drug taking） 2015V2.目標1改善舒適、功能與安全性2016V2.目標2癌痛管理的“4A”目標1.Adult Cancer Pain.Version 2.2015. NCCN Clinical

12、Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)2.Adult Cancer Pain.Version 2.2016. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)252021/2/6癌痛管理的“4A”目標優(yōu)化鎮(zhèn)痛（Optimize Analg癌痛管理的“4A”目標優(yōu)化鎮(zhèn)痛 (optimize Analgesia)優(yōu)化日常生活 (optimize Activities of daily living)使藥物不良反應(yīng)最小化 (minimize Adverse eff

13、ects)避免不恰當給藥 (avoid Aberrant drug taking)262021/2/6癌痛管理的“4A”目標優(yōu)化鎮(zhèn)痛 (optimize Anal鎮(zhèn)痛作用機制NSAID作用機制:抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX),阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥物作用機制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機制：弱的阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取疼痛創(chuàng)傷外周傷害感受器外周神經(jīng)上行傳導(dǎo)下行調(diào)控脊髓丘腦束脊髓背角背根

14、神經(jīng)節(jié)阿片類藥物2受體激動劑中樞性鎮(zhèn)痛藥物三環(huán)類藥抗癲癇藥抗炎藥(Cox-2抑制劑、非選擇性NSAID)局麻藥阿片類物質(zhì)2受體激動劑選擇性Cox-2抑制劑局麻藥抗炎藥物局麻藥抗炎藥物(Cox-2抑制劑、非選擇性NSAID)阿片類藥物抗癲癇藥272021/2/6鎮(zhèn)痛作用機制NSAID作用機制:抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(CO非阿片類藥物使用總則不主張聯(lián)合使用兩種非甾體藥物長期使用或日劑量已達限量_更換為阿片類止痛藥在聯(lián)合用藥情況下則只增加阿片類止痛藥劑量對乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑有肝臟毒性，每日劑量不多于2g長期使用或日用劑量已達到限制用量時_更換為阿片類止痛藥在聯(lián)合用藥的情況下，則只增加阿片類止痛藥

15、用藥劑量282021/2/6非阿片類藥物使用總則不主張聯(lián)合使用兩種非甾體藥物對乙酰氨基酚阿片類藥物使用總則中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥首選口服按時用藥不推薦使用復(fù)方制劑、強痛定、杜冷丁等注射劑處理爆發(fā)痛292021/2/6阿片類藥物使用總則中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥首選口服按時用癌痛治療不推薦使用杜冷丁杜冷丁的止痛強度僅為嗎啡的1/10代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用注射途徑給藥，較快在腦內(nèi)達到高濃度，引起欣快感，增加成癮風險主要用于短時劇烈鎮(zhèn)痛的治療，對于慢性疼痛不推薦政府明令限制其生產(chǎn)、使用管理嚴格，嚴防流弊落伍的產(chǎn)品302021/2/6癌痛治療不推薦使用

16、杜冷丁杜冷丁的止痛強度僅為嗎啡的1/10代弱阿片藥物-曲馬多機制弱的-阿片受體激動劑,具有一些去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制功能注意事項最大日劑量為400mg增加癲癇發(fā)作的風險極量的療效也次于強阿片類藥物增加5-羥色胺綜合征的風險312021/2/6弱阿片藥物-曲馬多機制312021/2/6強阿片類藥物低劑量強阿片類藥物可替代弱阿片類藥物治療中度癌痛 首次正式證實低劑量嗎啡可替代弱阿片類治療中度癌痛 為低劑量強阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供結(jié)論性的數(shù)據(jù)支持322021/2/6強阿片類藥物低劑量強阿片類藥物可替代弱阿片類藥物治療中度癌痛強阿片類藥物-芬太尼阿片類藥物耐受阿片類藥物未耐受

17、 不推薦用于阿片類藥未耐受的患者 應(yīng)避免使用的部位和周邊暴露在熱源下 不能剪開或刺破芬太尼透皮貼劑332021/2/6強阿片類藥物-芬太尼阿片類藥物耐受阿片類藥物未耐受 不推需要注意區(qū)分患者是否對阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受 每日至少接受60mg嗎啡 每日口服30mg羥考酮 每日口服8mg氫嗎啡酮 達到一周或更長時間 其他等量阿片類藥物阿片類藥物耐受阿片類藥物未耐受Adult Cancer Pain. NCCN Guidelines Version 2.2016.強阿片類藥物-芬太尼342021/2/6需要注意區(qū)分患者是否對阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受阿片類藥物 應(yīng)用于阿片類藥耐受的患者 即使

18、按照推薦的劑量給藥并且沒有誤用或濫用，也可能發(fā) 生呼吸抑制或死亡 用藥部位和周圍區(qū)域不得直接暴露于外部熱源 已有因熱暴露引起藥品過量和死亡的報告 不能剪開或刺破，不能使用肥皂洗劑等洗滌皮膚 重度肝、腎損害患者使用，輕中度肝、腎損害患者 應(yīng)避免以過高劑量開始，應(yīng)從常用劑量的一半開始使用Adult Cancer Pain. NCCN Guidelines Version 2.2016. 芬 太 尼 透 皮 貼 劑強阿片類藥物-芬太尼352021/2/6 應(yīng)用于阿片類藥耐受的患者 即使按照推薦的劑量給藥并強阿片類藥物聯(lián)合使用不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用治療癌痛仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 對于合并心臟衰竭、

19、肥胖、嚴重哮喘等疾病的患者，可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風險劑量調(diào)整困難不良反應(yīng)來源難以判斷指南不做推薦362021/2/6強阿片類藥物聯(lián)合使用不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用治療癌痛仍缺乏有芬太尼透皮貼劑和奧施康定不宜同時使用1+12372021/2/6芬太尼透皮貼劑和奧施康定不宜同時使用1+12372021/為什么要推薦“口服首選”口服簡單經(jīng)濟方便藥物吸收規(guī)律醫(yī)生易于掌控療效切確安全性高值得信賴易于調(diào)整劑量最易接受長期應(yīng)用依從性高獨立性高382021/2/6為什么要推薦“口服首選”口服簡單藥物吸收規(guī)律療效切確易于調(diào)整 口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服奧施康定為什么要推薦“口服首選”3

20、92021/2/6 口服是癌痛治療的最佳選擇奧施康定為什么要推薦“口服首選”羥考酮作用機制藥 物受 體 類 型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-羥考酮同時激動和受體減小了受體相關(guān)的惡心嘔吐等副反應(yīng)同時,研究顯示，激動受體在內(nèi)臟痛的治療中具有優(yōu)勢402021/2/6羥考酮作用機制受 體 類 型 嗎啡+羥考酮阿片類藥物滴定評估、滴定、再評估 對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的 是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的412021/2/6阿片類藥物滴定評估、滴定、再評估 阿片類藥物滴定A羥考酮滴定步驟簡單，可以更快完成滴定、B羥考酮緩釋片組1 h、4 h內(nèi)、24 h的疼痛緩解率、滴定周期

21、、鎮(zhèn)痛起效時間均顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組C主要的不良反應(yīng)，如便秘、惡心嘔吐等發(fā)生率更少，依從性更好422021/2/6阿片類藥物滴定A羥考酮滴定步驟簡單，可以更快完成滴定、B羥考奧施康定的滴定方案利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)口服制劑，符合WHO的口服首選原則奧施康定兼有速釋和緩釋特點首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國際指南規(guī)定的515mg起始劑量要求用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及432021/2/6奧施康定的滴定方案利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定的理論依奧施康定的滴定方案442021/2/6奧施康定的滴定方案44202

22、1/2/6奧施康定的滴定方案452021/2/6奧施康定的滴定方案452021/2/6內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治療癌痛患者隨訪12345462021/2/6內(nèi)容癌痛治療的重要意義癌痛的篩查及評估癌痛藥物治療輔助藥物治疼痛的生理病理分類常更加彌散表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛常發(fā)生于胸腹部臟器受到擠壓、侵犯或牽拉后傷害感受性神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的_灼痛 _刀割性痛 _電擊樣痛軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器引起軀體痛內(nèi)臟痛可精確定位主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛常由手術(shù)或創(chuàng)傷引起472021/2/6疼痛的生理病理分類常更加彌散傷害感受性神經(jīng)病

23、理性外周或中樞神疼痛的生理病理分類482021/2/6疼痛的生理病理分類482021/2/6輔助鎮(zhèn)痛藥的使用原則抗抑郁藥和抗驚厥藥是治療癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的一線輔助藥物輔助鎮(zhèn)痛治療常依據(jù)個人經(jīng)驗或依據(jù)非癌痛人群的數(shù)據(jù)制訂的指南進行明確疼痛的性質(zhì)_取得良好治療效果的前提輔助鎮(zhèn)痛藥療效在不同類型的神經(jīng)病理性疼痛及患者間會有所差異非疼痛癥狀和伴隨疾病影響輔助鎮(zhèn)痛藥的選擇492021/2/6輔助鎮(zhèn)痛藥的使用原則抗抑郁藥和抗驚厥藥是治療癌癥相關(guān)神經(jīng)病理神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物強阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物曲馬多有雙相鎮(zhèn)痛作用，有一定的療效非甾體抗炎藥及對乙酰氨基酚對神經(jīng)病理性疼痛療效十分有限神經(jīng)病理性疼痛502021/2/6神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物強阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛基神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物輔助鎮(zhèn)痛藥減少阿片類不良反應(yīng)