病毒性肝炎防治進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、病毒性肝炎防治進(jìn)展病毒性肝炎防治進(jìn)展目 錄病毒性肝炎流行病學(xué)慢性HBV感染臨床診斷慢性乙型肝炎的治療進(jìn)展乙型肝炎的預(yù)防丙型肝炎的臨床診斷丙型肝炎的治療進(jìn)展丙型肝炎的預(yù)防2病毒性肝炎防治進(jìn)展目 錄病毒性肝炎流行病學(xué)2病毒性肝炎防治進(jìn)展病毒性肝炎流行病學(xué)3病毒性肝炎防治進(jìn)展病毒性肝炎流行病學(xué)3病毒性肝炎防治進(jìn)展病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。病毒性肝炎炎癥壞死4病毒性肝炎防治進(jìn)展病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性病毒性肝炎的種類病毒性肝炎分類病毒類型傳播途徑好發(fā)人群慢性攜帶者疫苗甲R(shí)NA經(jīng)口兒童及青少年無(wú)有乙DNA經(jīng)母嬰、血液各年齡組*

2、有有丙RNA經(jīng)輸血、注射、性、母嬰各年齡組有無(wú)丁RNA經(jīng)母嬰、血液各年齡組有無(wú)戊RNA經(jīng)口兒童、成人無(wú)無(wú)RNA：核糖核酸；DNA：脫氧核糖核酸；*：我國(guó)主要在嬰幼兒時(shí)期感染5病毒性肝炎防治進(jìn)展病毒性肝炎的種類病毒性肝炎分類病毒類型傳播途徑好發(fā)人群慢性攜乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者）（分布）百分率 8% 高度分布區(qū)6病毒性肝炎防治進(jìn)展乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者全球：據(jù)WHO報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。中國(guó)：2006年全國(guó)乙型肝炎

3、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)159歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。乙型肝炎流行病學(xué)7病毒性肝炎防治進(jìn)展全球：據(jù)WHO報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5全球： 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。 中國(guó)：我國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2。HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見，其中以1

4、b型為主。 丙型肝炎流行病學(xué)8病毒性肝炎防治進(jìn)展全球： 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的慢性HBV感染臨床診斷9病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性HBV感染臨床診斷9病毒性肝炎防治進(jìn)展 1. 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。 2. 慢性HBV感染可分為慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染10病毒性肝炎防治進(jìn)展 1. 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)慢性乙型肝炎1HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽(yáng)性，AL

5、T持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。11病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性乙型肝炎1HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性肝纖維化伴有假小葉形成。乙型肝炎肝硬化1代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級(jí)。影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢

6、進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。2失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級(jí)?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期。12病毒性肝炎防治進(jìn)展 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定攜帶者1慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。2非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HB

7、e陽(yáng)性或陰性，HBV DNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示 Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。13病毒性肝炎防治進(jìn)展攜帶者1慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-Hbe和(或)抗-HBc陽(yáng)性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。14病毒性肝炎防治進(jìn)展隱匿性慢性乙型肝炎 血

8、清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組慢性乙型肝炎治療進(jìn)展15病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性乙型肝炎治療進(jìn)展15病毒性肝炎防治進(jìn)展 最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療目標(biāo)16病毒性肝炎防治進(jìn)展 最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝慢性乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等抗炎保肝治療：甘草酸制劑、苦參素等抗纖維化治療免疫調(diào)節(jié)治療等17病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩抗病毒治療的適應(yīng)癥一般適

9、應(yīng)癥HBV DNA 105 拷貝/m l (HBeAg陰性者為 104 拷貝/ml)；ALT 2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10倍正常值上限，血總膽紅素水平 (TBIL) 應(yīng)2倍正常值上限；如ALT 2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)Knodell HAI 4，或中度 (G2) 及以上炎癥壞死和或中度 (S2) 以上纖維化病變 18病毒性肝炎防治進(jìn)展抗病毒治療的適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥18病毒性肝炎防治進(jìn)展對(duì)持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性、達(dá)不到前面所述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：（1）對(duì)ALT大于ULN且年齡40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 ( )。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較

10、大者(40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活組織檢查；如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療( )。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療( )?？共《局委煹倪m應(yīng)癥 在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。19病毒性肝炎防治進(jìn)展對(duì)持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性、達(dá)不到前面所述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情已批準(zhǔn)治療慢性乙肝的抗病毒藥物免疫為基礎(chǔ)

11、：免疫為主，同時(shí)抗病毒，有限療程干擾素PEG干擾素（40kD-PEGIFN -2a派羅欣,12kD-PEGIFN -2b佩樂能)抑制病毒為基礎(chǔ)：抑制病毒，長(zhǎng)期維持用藥拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定20病毒性肝炎防治進(jìn)展已批準(zhǔn)治療慢性乙肝的抗病毒藥物免疫為基礎(chǔ)：免疫為主，同時(shí)抗病1Peg IFN -2a：180 g，每周1次，皮下注射，療程1年( )。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。2Peg IFN -2b：1.01.5 g/kg體質(zhì)量，每周1次，皮下注射，療程1年( )。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。干擾素治療的療程21病毒性肝炎防治進(jìn)展1Peg

12、 IFN -2a：180 g，每周1次，皮下注1流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。2一過(guò)性外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。3精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。4自身免疫性疾?。阂恍┗颊呖沙霈F(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等。5其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等。干擾素治療的不良反應(yīng)22病毒性肝炎防

13、治進(jìn)展1流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。IFN治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。IFN治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)50109/L，總膽紅素51 mol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。干擾素治療的禁忌癥23病毒性肝炎防治進(jìn)展IFN治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋酯替諾福韋酯HBV 病毒抑制

14、中 強(qiáng)強(qiáng) 弱 強(qiáng) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換中 較強(qiáng) 弱 耐藥位點(diǎn)L180M、M204I、M204V M204I S202I、M250V、A184G、M204V等A181V、N236T A194T 不良反應(yīng)發(fā)生率低 肌酸激酶升高 腎毒性 腎毒性小備注 妊娠安全性 核苷(酸)類藥物治療24病毒性肝炎防治進(jìn)展拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋酯替諾福韋酯HBV 病毒抑制 對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥( )，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。核苷(酸)

15、類藥物治療療程 對(duì)于HBeAg陰性慢乙肝患者，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少再鞏固1年半(經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥( )。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。25病毒性肝炎防治進(jìn)展 對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBV DNA低干擾素與核苷類似物的比較干擾素的優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)宿主免疫起作用6-12個(gè)月，有限療程無(wú)病毒變異和耐藥高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率常見HBsAg血清轉(zhuǎn)換應(yīng)答持久核苷類似物的優(yōu)點(diǎn)：口服給藥抑制HBVDNA能力強(qiáng)不良反應(yīng)較少適合失代償肝硬化、器官移植等干擾素的禁忌癥26病毒性肝炎防治進(jìn)展干擾素與核苷類

16、似物的比較干擾素的優(yōu)點(diǎn)：核苷類似物的優(yōu)點(diǎn)：干擾素與核苷類似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：皮下注射給藥不良反應(yīng)常見核苷類似物的缺點(diǎn)：無(wú)免疫調(diào)節(jié)作用長(zhǎng)期維持用藥罕見HBsAg血清轉(zhuǎn)換變異和耐藥停藥后易復(fù)發(fā)27病毒性肝炎防治進(jìn)展干擾素與核苷類似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：核苷類似物的缺點(diǎn)：慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。中藥制劑抗HBV研究，已有一些好的苗頭，如青篙素及其衍生物等，正在進(jìn)一步研究中。28病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入慢性

17、乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)探索最佳的治療策略，如聯(lián)合治療、序貫治療和個(gè)體化治療等。免疫調(diào)節(jié)治療研究，如治療性疫苗、DNA疫苗等。抗HBV治療耐藥機(jī)制（包括病毒學(xué)機(jī)制和細(xì)胞學(xué)機(jī)制）的研究。29病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)探索最佳的治療策略，如聯(lián)合治療、序乙型肝炎的預(yù)防30病毒性肝炎防治進(jìn)展乙型肝炎的預(yù)防30病毒性肝炎防治進(jìn)展乙型肝炎的預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防（二）切斷傳播途徑（三）意外暴露后HBV感染的預(yù)防（四）對(duì)患者和攜帶者的管理31病毒性肝炎防治進(jìn)展乙型肝炎的預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防31病毒性肝炎防治進(jìn)展預(yù)防乙肝特異性措施接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對(duì)抗乙肝病毒的抗

18、體和淋巴細(xì)胞，從而保護(hù)人體免于被感染接種乙肝疫苗是控制HBV感染和流行的最有效方法32病毒性肝炎防治進(jìn)展預(yù)防乙肝特異性措施接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對(duì)哪些人群需要接種乙肝疫苗新生兒：應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，接種程序?yàn)?、1、6月共接種3次兒童：凡在新生兒期未接種過(guò)疫苗的兒童，均應(yīng)接種高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等33病毒性肝炎防治進(jìn)展哪些人群需要接種乙肝疫苗新生兒：應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，接種程乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)于已感染HBV的人無(wú)效于出生時(shí)、出生后1月、6月

19、共3次注射疫苗接種疫苗后有效率達(dá)90%以上34病毒性肝炎防治進(jìn)展乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 g重組酵母或20 g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（ -3）。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種1針10 g重組酵母或20 g CHO乙型肝炎疫苗，間隔1個(gè)月和6個(gè)月分別接

20、種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒的乙肝預(yù)防35病毒性肝炎防治進(jìn)展對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早(最好大力推廣安全注射(包括針灸的針具)。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套。對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。切斷傳播途徑36病毒性肝炎防治進(jìn)展大力推廣安全注射(包括針灸的針具)。切斷傳播途徑36病毒性肝意外暴露后HBV感染的預(yù)防1血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢

21、測(cè)HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10 IU/L者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10 IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200400 IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20 g)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20 g)。37病毒性肝炎防治進(jìn)展意外暴露后HBV感染的預(yù)防1血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBV 在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，

22、并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè)，并對(duì)其中的易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。對(duì)乙型肝炎患者和攜帶者盡可能要求定期的隨訪。對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者， 除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國(guó)家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。對(duì)患者和攜帶者的管理38病毒性肝炎防治進(jìn)展在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心丙型肝炎的臨床診斷39病毒性肝炎防治進(jìn)展丙型肝炎的臨床診斷39病毒性肝炎防治進(jìn)展

23、病毒性肝炎防治進(jìn)展培訓(xùn)課件慢性丙型肝炎的診斷1診斷依據(jù)： HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。 2病變程度判定： 可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)的病毒性肝炎防治方案(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。41病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性丙型肝炎的診斷1診斷依據(jù)： HCV感染超

24、過(guò)6個(gè)月慢性丙型肝炎的診斷3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。5混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國(guó)HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。42病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性丙型肝炎的診斷3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜慢性丙型肝炎的診斷6肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎

25、患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。43病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性丙型肝炎的診斷6肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎丙型肝炎的治療進(jìn)展44病毒性肝炎防治進(jìn)展丙型肝炎的治療進(jìn)展44病毒性肝炎防治進(jìn)展抗病毒治療的適應(yīng)癥急性丙型肝炎 只有確診為血清HCV RNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。建議給予普通IFN 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林8001000 mg/d。慢性丙型肝炎 ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(G2)或中度以

26、上纖維化(S2)者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。 ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化(S2、S3)者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)輕微炎癥壞死且無(wú)明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔36個(gè)月應(yīng)檢測(cè)肝功能。 ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFN應(yīng)答的重要指標(biāo)。45病毒性肝炎防治進(jìn)展抗病毒治療的適應(yīng)癥急性丙型肝炎 只有確診為血清HCV RNA抗病毒治療的適應(yīng)癥 只有確診為血清HCV RNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。丙型肝炎肝硬化 代償期肝硬化(Child-Pugh A級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低

27、，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。 失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFN治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFN治療對(duì)此類患者有一定效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)46病毒性肝炎防治進(jìn)展抗病毒治療的適應(yīng)癥 只有確診為血清HCV RNA陽(yáng)性的丙型肝丙型肝炎治療方案1、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林2、抗HCV小分子藥物：蛋白酶抑制劑，即Telaprevir 和 Boceprevir；4

28、7病毒性肝炎防治進(jìn)展丙型肝炎治療方案1、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：47病毒性肝炎防治進(jìn)展 干擾素(IFN)是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素(PEG-IFN)。國(guó)外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，PEG-IFN-2a (180g)或PEG-IFN-2b (1.5g/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達(dá)5456；普通IFN (3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為4447；單用PEG-IFN-2a或普通IFN治療48周的SVR率分別僅為2539和1219。抗病毒治療的有效藥物48病毒性肝炎防治進(jìn)展

29、 干擾素(IFN)是抗HCV的有效藥物，包括普通IF慢性丙肝的治療方案HCV RNA基因?yàn)?型，或(和)HCV RNA定量2106拷貝/ml者，可選用下列方案之一： 1PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFN-2a 180g，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1 000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCV RNA：(1) 如HCV RNA下降幅度2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；(2) 如HCV RNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周；(3) 如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。49病毒性肝炎防治進(jìn)展慢性丙肝的治療方案H