病例討論骨質(zhì)疏松改培訓課件

1、病例討論骨質(zhì)疏松改病例討論骨質(zhì)疏松改內(nèi)容概要病歷資料用藥分析雙磷酸鹽簡介2病例討論骨質(zhì)疏松改內(nèi)容概要病歷資料2病例討論骨質(zhì)疏松改病例資料75歲女性患者病案號：0528191主訴：發(fā)現(xiàn)骨量低下3年余，右腿疼痛7天。入院日期：2013-08-19出院日期：2013-08-293病例討論骨質(zhì)疏松改病例資料75歲女性患者3病例討論骨質(zhì)疏松改現(xiàn)病史3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無明顯骨痛、骨折等癥狀。診斷為“嚴重骨質(zhì)疏松癥”。出院后間斷口服碳酸鈣D3片、阿侖磷酸鈉片治療。7天前因感小腿外側(cè)骨痛，再次于我院門診復查骨密度，提示骨質(zhì)疏松，腰椎及髖部T值評分均在-4.1至-3.0之間，為進

2、一步診治收入院。4病例討論骨質(zhì)疏松改現(xiàn)病史3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無明既往史、個人史、婚育史、家族史高脂血癥病史6個月，口服他汀類藥物治療。對海鮮過敏，無藥物過敏史。吸煙史25年，約7到8支/天，無飲酒史。24歲結(jié)婚，育有2女，2女兒體健。絕經(jīng)年齡54歲。否認家族骨質(zhì)疏松病史。5病例討論骨質(zhì)疏松改既往史、個人史、婚育史、家族史高脂血癥病史6個月，口服他汀類查體T 36.5P 64次/分R 20次/分Bp 147/85mmHg初步診斷嚴重骨質(zhì)疏松癥6病例討論骨質(zhì)疏松改查體T 36.5P 64次/分初步診斷嚴重骨質(zhì)疏松癥病例特點老年女性患者，慢性病程。3年前診斷為骨質(zhì)疏松

3、癥，近期進行性加重。對海鮮過敏，無藥物過敏史。吸煙史25年，約78支/天。7病例討論骨質(zhì)疏松改病例特點老年女性患者，慢性病程。7病例討論骨質(zhì)疏松改診療經(jīng)過T值評分均在-4.1到-3.025羥基維生素D 22.09nmol/l(缺乏25；不足25-74；足夠75-250；潛在毒性250)血鈣2.32mmol/l(2-2.75)i-PTH 47.5pg/ml(12-88)堿性磷酸酶56IU/L(40-150)氨基酸和中段骨鈣素14.45ng/ml(絕經(jīng)后婦女12.8-55)骨源性堿性磷酸酶8.34ug/L(絕經(jīng)后婦女8.5-17.9)尿鈣4.5mmol/24h(2.7-7.5)人抗酒石酸酸性磷酸酶

4、2.64U/L(絕經(jīng)后婦女2.34-4.15)8病例討論骨質(zhì)疏松改診療經(jīng)過T值評分均在-4.1到-3.08病例討論骨質(zhì)疏松改診斷老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升，主食3-4兩，魚禽肉蛋攝入量較少既往無抽搐，尿色加深等腎結(jié)石病史，無腹痛、嘔血、黑便等消化性潰瘍病史 ，甲狀旁腺B超示甲狀旁腺增大？i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、雙腎輸尿管B超未見明顯異常體型偏瘦，無肥胖、皮膚紫紋、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，既往無使用激素史既往無乏力、盜汗等癥狀，近期體重無明顯改變，無明顯骨痛，i-PTH、蛋白電泳、Kappa輕鏈(血)、lambda輕鏈(血)、Kappa輕鏈(尿)

5、、lambda輕鏈(尿)未見異常9病例討論骨質(zhì)疏松改診斷老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升藥物治療8-198-218-228-238-29碳酸鈣片750mg tid骨化三醇膠丸0.5ug qd骨化三醇膠丸0.5ug bid唑來膦酸注射液5mg靜脈點滴10病例討論骨質(zhì)疏松改藥物治療8-198-218-228-238-29碳酸鈣片病例討論骨質(zhì)疏松改培訓課件用藥分析骨健康基本補充劑：絕經(jīng)后婦女每日鈣攝入推薦劑量為1000mg，我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣約400mg，每日應補充的元素鈣量為500-600mg。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用。碳酸鈣片750mg

6、 tid750*3*40%900mg元素鈣原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)古德曼 吉爾曼 治療學的藥理學基礎12病例討論骨質(zhì)疏松改用藥分析骨健康基本補充劑：碳酸鈣片750mg tid750用藥分析維生素D成年人推薦劑量200單位(5ug)/g，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏推薦劑量為400-800單位(10-20ug)/d。用于治療骨質(zhì)疏松時劑量可為800-1200單位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。監(jiān)測血鈣、尿鈣。骨化三醇膠丸0.5ug qd/bid0.5ug-1ug原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)王吉耀.

7、內(nèi)科學第一版,人民衛(wèi)生出版社13病例討論骨質(zhì)疏松改用藥分析維生素D骨化三醇膠丸0.5ug qd/bid原發(fā)性骨 7-脫氫膽固醇（人、動物皮膚） 麥角固醇（植物） 膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3 ） 麥角骨化醇（外源性維生素D2）（活性不強） 25-羥膽骨化醇25-(OH)D3 （活性很強） 1，25-二羥膽骨化醇1,25(OH)2D3 靶器官（腸、骨、腎） 紫外線25-羥化酶1-羥化酶肝腎1- 球蛋白Vit D結(jié)合蛋白維生素D轉(zhuǎn)化14病例討論骨質(zhì)疏松改 7-脫氫膽固醇（人、動物皮膚） 麥角固醇（植研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強的親和力，并可減少羥基磷灰石的溶解。但焦磷酸鹽易被

8、體內(nèi)消化酶破壞失活，如果以P-C-P基團取代焦磷酸鹽的P-O-P基團，則能增加其對酶的穩(wěn)定性。P-C-P基團即為雙膦酸鹽類藥物的主要結(jié)構(gòu)。雙磷酸鹽焦磷酸雙磷酸鹽15病例討論骨質(zhì)疏松改研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強的親和力當R1是羥基時，可增強與羥基磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦酸鹽類藥物的功效，如果R2中有氨基則為含氮類雙膦酸鹽，功效強；如果沒有氨基則為不含氮類雙膦酸鹽，功效較弱。抑制甲羥戊酸轉(zhuǎn)化為膽固醇及異丙胺脂類的許多中間環(huán)節(jié)被代謝為ATP類似物16病例討論骨質(zhì)疏松改當R1是羥基時，可增強與羥基磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類

9、藥物的研究進展與臨床合理應用.中國藥房2003,14(4):245-24617病例討論骨質(zhì)疏松改雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類藥物的研究進展與臨床骨細胞生理學 破骨細胞前體破骨細胞活化增殖溶解的骨鹽消化的有機質(zhì)H+蛋白水解酶成骨細胞占據(jù)吸收空洞合成骨基質(zhì)鈣鹽沉積的骨鈣鹽沉積古德曼 吉爾曼 治療學的藥理學基礎18病例討論骨質(zhì)疏松改骨細胞生理學 破骨細胞前體破骨細與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細胞周圍有過量骨質(zhì)溶解時局部釋放破骨細胞活性破骨細胞數(shù)量抑制分化成熟抑制在骨表面粘附酸產(chǎn)生減少酶活性降低異戊烯化降低促使細胞凋亡細胞骨架改變產(chǎn)生細胞毒產(chǎn)物-ATP類似物雙磷酸鹽的作用機制19病例討論

10、骨質(zhì)疏松改與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細胞周圍破骨細胞活性破骨細胞數(shù)抑制破骨細胞形成、分化成熟和活性，促進其凋亡骨吸收過程中局部釋放濃集在新礦化的骨質(zhì)和破骨細胞下調(diào)制成骨細胞和破骨細胞之間信號傳遞雙磷酸鹽的作用機制雙磷酸鹽的作用機制20病例討論骨質(zhì)疏松改抑制破骨細胞形成、分化成熟骨吸收過程中局部釋放濃集在新礦化的給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液結(jié)構(gòu)式規(guī)格10mg/70mg100ml 5mg適應癥治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療男性骨質(zhì)疏松以增加骨量治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎用法用量10mg qd/70mg qw5mg qy注意事項肌酐清除率35ml/min的

11、病人，不推薦使用。下頜骨壞死風險。禁用于導致食管排空延遲的食管異常、不能站立或坐直至少30分鐘的患者滴注時間不得少于15分鐘21病例討論骨質(zhì)疏松改給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液結(jié)構(gòu)式規(guī)格給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液用藥建議對于正在進行雙膦酸鹽藥物治療的患者，特別是經(jīng)靜脈給藥者，應盡量避免拔牙或頜骨手術等侵入性的口腔治療。在開始雙膦酸鹽類藥物治療前，建議患者行口腔檢查及治療，包括拔牙及頜骨手術、牙周病治療、齲齒及牙髓疾病的治療。晨起后，用一滿杯水吞服藥物，并且在至少30min內(nèi)及在當天第一次進食之前不要躺臥，盡快將藥物送達胃部，以降低對食道的刺激。不應該咀嚼或吮吸藥片，以防口咽部潰瘍。就寢前和起床前不能服藥?？梢鹨贿^性的發(fā)熱、骨痛、肌痛等類流感樣癥狀，多在用藥3天后緩解。癥狀明顯可用非甾體抗炎藥或解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。22病例討論骨質(zhì)疏松改給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液用藥建議對給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液抗骨吸收強度100020000優(yōu)點易于隨疾病進展停藥總有效率高成本-效果優(yōu)有助提高依從性不受胃腸道禁忌影響李毓芹. 3種藥物治療骨質(zhì)疏松癥的成本一效果分析.藥學實踐雜志,2013,31(2):143-14523病例討論骨質(zhì)疏松改給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦