甲狀腺功能減退癥宣講培訓(xùn)課件

1、甲狀腺功能減退癥宣講甲狀腺功能減退癥宣講歷史回顧19世紀(jì)末，科學(xué)家開始認(rèn)識(shí)到甲狀腺的重要性，摘除甲狀腺對(duì)患者影響的報(bào)告開始增多英國(guó)的George Murray第一個(gè)用綿羊的甲狀腺提取物來治療黏液性水腫，取得顯著療效經(jīng)過100多年的探索，現(xiàn)在已弄清了甲減是由各種具有相似癥狀和體征的特異性疾病所致今天，應(yīng)用靈敏的TSH檢測(cè)技術(shù)，原發(fā)性甲減很容易得到確診，而且人工合成的甲狀腺素能安全有效的治療該病2甲狀腺功能減退癥宣講歷史回顧19世紀(jì)末，科學(xué)家開始認(rèn)識(shí)到甲狀腺的重要性，摘除甲狀甲狀腺形態(tài) 呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺的解剖3甲狀腺功能減退癥宣講甲狀腺形態(tài) 呈H形 左右兩葉+峽部+錐

2、狀葉（70%）甲甲狀腺的位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍4甲狀腺功能減退癥宣講甲狀腺的位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁4甲狀腺功能減退癥宣講甲狀腺生理甲狀腺的功能是合成三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）T4占甲狀腺激素的90%以上T4只有脫碘裝化為T3后才能作用于靶器官發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)5甲狀腺功能減退癥宣講甲狀腺生理甲狀腺的功能是合成三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺甲狀腺生理甲狀腺激素的合成必須滿足以下三個(gè)條件必需的原材料碘細(xì)胞機(jī)能正常調(diào)節(jié)機(jī)制正常，尤其是促甲狀腺激素（TSH）調(diào)節(jié)正常6甲狀腺功能減退癥宣講甲狀

3、腺生理甲狀腺激素的合成必須滿足以下三個(gè)條件6甲狀腺功能減甲狀腺激素的生理學(xué)效應(yīng)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率維持骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能 對(duì)心血管，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管7甲狀腺功能減退癥宣講甲狀腺激素的生理學(xué)效應(yīng)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)甲狀腺激素的生理調(diào)節(jié)8甲狀腺功能減退癥宣講甲狀腺激素的生理調(diào)節(jié)8甲狀腺功能減退癥宣講甲減定義甲狀腺功能減退癥 （hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減） 指各種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種臨床綜合征。病理特征是粘多糖在皮膚和組織堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxed

4、ema）。9甲狀腺功能減退癥宣講甲減定義9甲狀腺功能減退癥宣講甲減的分型按起病年齡可分為三型始于胎兒或新生兒者，稱為呆小?。╟retinism）起病與青春期發(fā)育期前兒童者及青春期發(fā)病者，稱幼年型甲減起病于成年者，稱為成年型甲減病情嚴(yán)重時(shí)個(gè)性均可表現(xiàn)為黏液性水腫昏迷（myxedema coma）10甲狀腺功能減退癥宣講甲減的分型按起病年齡可分為三型10甲狀腺功能減退癥宣講甲減的分型根據(jù)病變部位分型原發(fā)性甲減(甲狀腺性)繼發(fā)性甲減（垂體性）三發(fā)性甲減(下丘腦性)受體性甲減（外周性）11甲狀腺功能減退癥宣講甲減的分型根據(jù)病變部位分型11甲狀腺功能減退癥宣講完整的下丘腦-垂體-甲狀腺軸和恰當(dāng)?shù)呢?fù)反饋調(diào)

5、節(jié)機(jī)制是機(jī)體正常產(chǎn)生甲狀腺激素的前提任何環(huán)節(jié)的異常都能導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥甲狀腺本身發(fā)生病變引起的原發(fā)性甲減最常見，占所有甲狀腺功能減退癥的95%以上由垂體或下丘腦功能減退引起的繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥則相當(dāng)罕見甲減的病因12甲狀腺功能減退癥宣講完整的下丘腦-垂體-甲狀腺軸和恰當(dāng)?shù)呢?fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制是機(jī)體正常甲減的病因13甲狀腺功能減退癥宣講甲減的病因13甲狀腺功能減退癥宣講臨床最常見的甲減病因特發(fā)性甲減與自身免疫損害有關(guān)者橋本氏甲狀腺炎（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）甲亢患者行131I治療后甲亢患者服用過量的抗甲狀腺藥物后甲狀腺全切或次全切除術(shù)后14甲狀腺功能減退癥宣講臨床最常見的甲減病因14甲狀腺功能

6、減退癥宣講臨床表現(xiàn)甲減的表現(xiàn)輕重不等癥狀缺乏特異性15甲狀腺功能減退癥宣講臨床表現(xiàn)甲減的表現(xiàn)輕重不等15甲狀腺功能減退癥宣講甲減的臨床表現(xiàn)表情淡漠，面色蒼白，聲啞，講話慢毛發(fā)稀疏,粗糙，皮膚干燥，鱗狀剝落和增厚健忘和顯示智能損害伴漸進(jìn)性人格改變，多表現(xiàn)為憂郁胡蘿卜素血癥，皮膚呈姜黃色16甲狀腺功能減退癥宣講甲減的臨床表現(xiàn)表情淡漠，面色蒼白，聲啞，講話慢16甲狀腺功能甲減的臨床表現(xiàn)低代謝癥狀 易疲勞、怕冷、體重增加、便秘、肌肉痙攣精神神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力、注意力、理解力、計(jì)算力減退，反應(yīng)遲鈍、嗜睡，精神抑郁。重者癡呆、昏睡心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過緩.心臟增大,心室擴(kuò)張和心包積液17甲狀腺功能減退癥宣講甲減

7、的臨床表現(xiàn)低代謝癥狀17甲狀腺功能減退癥宣講甲減的臨床表現(xiàn)肌肉與關(guān)節(jié) 肌肉乏力、進(jìn)行性肌萎縮、關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)腔積液消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘、麻痹性腸梗阻內(nèi)分泌系統(tǒng) 性欲減退，男性陽(yáng)痿。女性常有月經(jīng)過多（與甲亢月經(jīng)過少相反）、有時(shí)功能性子宮出血、溢乳18甲狀腺功能減退癥宣講甲減的臨床表現(xiàn)肌肉與關(guān)節(jié)18甲狀腺功能減退癥宣講實(shí)驗(yàn)室診斷血清促甲狀腺激素TSH和TT4、FT4是甲減的一線指標(biāo)原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低TSH增高， TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高,TT4和FT4正常血清FT3和TT3早期正常，晚期減低因?yàn)門3主要源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，

8、所以比作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)19甲狀腺功能減退癥宣講實(shí)驗(yàn)室診斷血清促甲狀腺激素TSH和TT4、FT4是甲減的一線實(shí)驗(yàn)室診斷TPO-Ab(甲狀腺過氧化物酶抗體)TG-Ab（甲狀腺球蛋白抗體）是確定原發(fā)性甲減病因的重要診斷指標(biāo)也是診斷自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)TPO-Ab陽(yáng)性者，甲狀腺多有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)20甲狀腺功能減退癥宣講實(shí)驗(yàn)室診斷TPO-Ab(甲狀腺過氧化物酶抗體)20甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室診斷 TSH受體抗體（TRAb）TRAb提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但不能說明該抗體具有什么功能TRAb分為TSAb（甲狀腺刺激抗體）和TSBAb（甲狀腺刺激阻斷抗

9、體）TSAb具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體TSBAb具有占據(jù)TSH受體，阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體21甲狀腺功能減退癥宣講實(shí)驗(yàn)室診斷 TSH受體抗體（TRAb）TRAb提示存在針對(duì)實(shí)驗(yàn)室診斷 其它檢查輕、中度貧血（正常細(xì)胞-正色素性貧血） 131I攝取率減低部分病例血清泌乳素（PRL ）升高，垂體增大，需與垂體PRL瘤鑒別血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高X線：心臟向兩側(cè)增大心臟彩超：心包積液甲減，心包積液22甲狀腺功能減退癥宣講實(shí)驗(yàn)室診斷 其它檢查輕、中度貧血（正常細(xì)胞-正色素性貧血）甲亢與甲減原發(fā)性甲亢

10、原發(fā)性甲減代謝代謝率增高，怕熱，體重減低代謝率減低，怕冷，體重增加心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速，房顫心動(dòng)過緩，心包積液神經(jīng)精神精力旺盛，情緒激動(dòng)反應(yīng)遲鈍、嗜睡消化系統(tǒng)多食，腹瀉厭食，便秘皮膚干燥干燥，脫屑濕潤(rùn)，多汗血脂降低升高TSH降低升高T3,T4升高降低23甲狀腺功能減退癥宣講甲亢與甲減原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲減代謝代謝率增高，怕熱，體重減低甲減的診斷和鑒別診斷診斷臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷低T3綜合征貧血慢性腎炎，腎病綜合癥24甲狀腺功能減退癥宣講甲減的診斷和鑒別診斷診斷24甲狀腺功能減退癥宣講鑒別診斷低T3綜合征（又稱 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合癥eutheyroid sick syndrome）非甲狀

11、腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷、心理性疾病等都可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)血清TT3、FT3水平，反T3 ，血清 T4和TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與T3降低的程度相關(guān)。25甲狀腺功能減退癥宣講鑒別診斷低T3綜合征（又稱 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合癥eut鑒別診斷貧血 甲減所致貧血易被誤診為惡性貧血，缺鐵性貧血，再生障礙性貧血。但甲減時(shí)有TSH,TT4，F(xiàn)T4的改變，且經(jīng)L-T4治療后可恢復(fù)正常慢性腎炎，腎病綜合癥 臨床表現(xiàn)類似甲減，特別是由于甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，血T3/T4均減少，血脂亦可增高，易誤診為甲減。但甲減患者尿常規(guī)正常，血壓不高，腎功

12、能多正常。26甲狀腺功能減退癥宣講鑒別診斷貧血 甲減所致貧血易被誤診為惡性貧血，缺鐵性貧血TSH升高FT4減低原發(fā)性臨床甲減TSH升高FT4正常原發(fā)性亞臨床甲減TPO-Ab TG-Ab抗體陽(yáng)性自身免疫性甲狀腺炎伴甲狀腺腫橋本氏甲狀腺炎抗體陰性非自身免疫原因的加減無甲狀腺腫,或伴萎縮萎縮性甲狀腺炎TSH減低或正常FT4減低中樞性甲減MRI檢查垂體和下丘腦病變,其他垂體-靶器官激素測(cè)定TRH興奮試驗(yàn)TSH升高且高峰延遲下丘腦病變TSH無反應(yīng)垂體病變TSH升高FT4升高排除垂體腺瘤甲狀腺激素抵抗綜合征 血清TSH,FT4甲減的診斷思路27甲狀腺功能減退癥宣講TSH升高原發(fā)性TSH升高原發(fā)性TPO-A

13、b TG-Ab抗甲減的治療目標(biāo) 臨床甲減癥狀和體征消失，TSH/TT4/FT4維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把TT4/FT4達(dá)到正常范圍作為治療目標(biāo)28甲狀腺功能減退癥宣講甲減的治療目標(biāo) 臨床甲減癥狀和體征消失，TSH/TT4/FT甲減的治療劑量治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（2007）建議劑量為按體重計(jì)算 1.6-1.8ug/kg/d兒童 2.0ug/kg/d老年 1.0ug/kg/d妊娠時(shí) 總劑量需要增加30%-50%（妊娠時(shí)維持血清TSH水平正常上限）甲狀腺癌術(shù)后 2.2ug/kg/d29甲狀腺功能減退癥宣講

14、甲減的治療劑量治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異甲減治療的服藥方法起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間，要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定50歲者 服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)（心電圖、心臟彩超等），一般從25-50ug/d開始，每1-2周增加25ug,直至達(dá)到目標(biāo)劑量患缺血性心臟病者，起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，以免誘發(fā)和加重心臟病30甲狀腺功能減退癥宣講甲減治療的服藥方法起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間，要根據(jù)甲狀腺功能減退癥宣講培訓(xùn)課件甲減的治療與復(fù)診補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周時(shí)間治療初期，每隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整L-T

15、4劑量，直至達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次甲功32甲狀腺功能減退癥宣講甲減的治療與復(fù)診補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺甲減的預(yù)后L-T4療效非常令人滿意，合成的L-T4安全性很好L-T4替代治療能使大多數(shù)甲減患者的癥狀完全逆轉(zhuǎn)33甲狀腺功能減退癥宣講甲減的預(yù)后L-T4療效非常令人滿意，合成的L-T4安全性很甲減的預(yù)防碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L是防治甲減的基礎(chǔ)措施特別是對(duì)于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要34甲狀腺功能減退癥宣講甲減的預(yù)防碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)34甲狀腺功能減關(guān)于甲減

16、的其它問題亞臨床甲減粘液水腫性昏迷妊娠與甲減35甲狀腺功能減退癥宣講關(guān)于甲減的其它問題亞臨床甲減35甲狀腺功能減退癥宣講亞臨床甲減本病一般不具有特異的臨床癥狀和體征主要依賴實(shí)驗(yàn)室診斷（TSH升高，余指標(biāo)正常）本病的主要危害是血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減首先需排除導(dǎo)致TSH增高的原因低T3綜合癥的恢復(fù)期腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏生理適應(yīng)，長(zhǎng)期寒冷氣候TSH測(cè)定受干擾36甲狀腺功能減退癥宣講亞臨床甲減本病一般不具有特異的臨床癥狀和體征36甲狀腺功能減亞臨床甲減 治療TSH10mIU/L，給予L-T4替代治療；目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。治療中要定期監(jiān)測(cè)TSH 濃度，因?yàn)長(zhǎng)-T4過量

17、可以導(dǎo)致心房纖顫和骨質(zhì)疏松TSH在4-10mIU/L之間，不主張藥物治療，定期監(jiān)測(cè)TSH變化，尤其是伴有TPO-Ab陽(yáng)性的患者，易發(fā)展為臨床甲減37甲狀腺功能減退癥宣講亞臨床甲減 治療TSH10mIU/L，給予L-T4替代治療粘液水腫性昏迷粘液水腫性昏迷是一種危及生命的重癥，是由于甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)臨床表現(xiàn)嗜睡，精神異常，木僵，昏迷，皮膚蒼白，低體溫，心動(dòng)過緩，呼吸衰竭，心力衰竭預(yù)后差，死亡率20%38甲狀腺功能減退癥宣講粘液水腫性昏迷粘液水腫性昏迷是一種危及生命的重癥，是由于甲狀粘液水腫性昏迷 治療去除或治療誘因 感染誘因占35%補(bǔ)充甲狀腺激

18、素（詳見后述）保溫 避免使用電熱毯（血管擴(kuò)張，血容量不足）靜脈滴注氫化可的松200-400ug/d伴發(fā)低血壓，貧血，呼吸衰竭，心力衰竭，采取相應(yīng)的搶救治療措施其它支持療法39甲狀腺功能減退癥宣講粘液水腫性昏迷 治療去除或治療誘因 感染誘因占35%39甲狀粘液水腫性昏迷 補(bǔ)充甲狀腺激素治療L-T4，300-400ug立即靜脈注射L-T4，50-100ug/d，靜脈注射，直至患者可以口服后，換為片劑若無L-T4注射劑，可將L-T4片劑磨碎后由胃管鼻飼若癥狀無改善，改用T3靜脈注射，每4小時(shí)10ug，或每8小時(shí)25ug本病的治療難點(diǎn)是：T4向T3轉(zhuǎn)換受到嚴(yán)重抑制；口服制劑腸道吸收差；補(bǔ)充過急，過快可誘發(fā)和加重心衰40甲狀腺功能減退癥宣講粘液水腫性昏迷 補(bǔ)充甲狀腺激素治療L-T4，300-400u妊娠與甲減臨床甲減患者生育能力減低母親甲減可導(dǎo)致后代神經(jīng)治理發(fā)育障礙妊娠早期TSH參考范