暈厥的診斷與處理培訓課件

1、暈厥的診斷與處理暈厥的診斷與處理第一部分: 暈厥的一般概念暈厥的診斷與處理2第一部分: 暈厥的一般概念暈厥的診斷與處理2什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒 突然腦灌注不足與猝死的不同能“醒過來”暈厥的診斷與處理3什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒暈厥的診斷與處理3癥狀四大特點臨床癥狀:自發(fā)的意識喪失快速性有先兆自限性、完全恢復（與猝死的差別）暈厥的診斷與處理4癥狀四大特點臨床癥狀:暈厥的診斷與處理4Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬嚴重暈厥患者美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例暈厥：一

2、個嚴重的臨床問題發(fā)生率不低!暈厥的診斷與處理5Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.暈厥：一個嚴重的臨床問題占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的330%反復發(fā)作死亡率 7%934為心臟原因引起，嚴重者可導致猝死，一年內的死亡率為30 常見并危險!暈厥的診斷與處理6暈厥：一個嚴重的臨床問題占全部住院病人的1- 6% 常見并危暈厥：一個嚴重的臨床問題暈厥嚴重影響了患者的生活質量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴將近50 未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費錢!暈厥的診斷與處理7暈厥：一個嚴重的臨床問題暈厥嚴重影響了患者的生活質量麻煩、費暈厥的原因(暈

3、厥門診)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary* 1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost- micturition2Drug InducedANS FailurePrimarySecondary3BradySick sinusAV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome4 Aortic StenosisHOCMPulmonaryHypertension5Cerebro-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause = 18

4、%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928Steal SyndromeTIAEpilepsy暈厥的診斷與處理8暈厥的原因(暈厥門診)OrthostaticCardiac65 yearsn=60765 yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Other對心臟科醫(yī)生的重要性暈厥的診斷與處理9 3000 ms or CSRT 600 msHV interval 100 ms心房起搏誘發(fā)結下阻滯暈厥的診斷與處理21有意義的指標誘

5、發(fā)出單形室速暈厥的診斷與處理21腦 電 圖非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇 發(fā)作間期也有異常暈厥正常暈厥的診斷與處理22腦 電 圖非一線選用暈厥的診斷與處理22不明原因暈厥仍然有死亡及損傷的危險生活質量下降反復就診/診斷、就診/診斷明確病因 53% to 62%不明原因 38% to 47% 1-4暈厥的診斷與處理23不明原因暈厥明確病因 53% to 62%不明原因 38可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無SHD/ECG反復一次反復一次loopEPS確診HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明暈

6、厥的診斷與處理24可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無SHD/E不明暈厥病史+體檢+心電圖耳鼻喉檢查內分泌檢查神經系統(tǒng)檢查頭顱CT經顱血管超聲 MRI EEM心血管病性暈厥HolterELR/ILR傾斜試驗UCG冠脈造影運動試驗晚電位暈厥的診斷與處理25不明暈厥耳鼻喉檢查內分泌檢查神經系統(tǒng)檢查心血管病性暈厥暈厥（ 3 ）危險程度評估高危人群心臟源性 獨立高危因素SCD危險性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6% ）合并器質性心臟病暈厥的診斷與處理26（ 3 ）危險程度評估高危人群暈厥的診斷與處理26神經源性預后好但反復發(fā)作/就診反復發(fā)作性并

7、不代表預后差老年人主要看是否合并心臟病危險程度評估暈厥的診斷與處理27神經源性預后好但反復發(fā)作/就診危險程度評估暈厥的診斷與處理第三部分 暈厥的治療暈厥的診斷與處理28第三部分 暈厥的治療暈厥的診斷與處理28暈厥的治療一旦明確診斷，治療具有針對性目標降低死亡率預防復發(fā)改善生活質量不明原因暈厥，治療目標不清楚有爭議病人教育器質性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經系統(tǒng)病變暈厥的診斷與處理29暈厥的治療器質性心臟病暈厥的診斷與處理29竇房結功能障礙(98-02)I 類適應證竇房結功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關的證據，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關有癥狀變時性功能不

8、全II 類適應證IIa類：有自發(fā)竇房結功能不全或因常規(guī)量藥物有關，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結功能不全(C)IIb 類：心率經常 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀(暈厥)暈厥的診斷與處理31雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應證(98-02) I 類ICD- 適應證(98-02)I類適應證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗

9、病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質性心臟病，其它治療困難(C)暈厥的診斷與處理32ICD- 適應證(98-02)I類適應證暈厥的診斷與處理ICD- 適應證(98-02)II類適應證IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產生嚴重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理

10、檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)暈厥的診斷與處理33ICD- 適應證(98-02)II類適應證暈厥的診斷與處ICD- 適應證(98-02)II類適應證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進展型器質性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)暈厥的診斷與處理34ICD- 適應證(98-02)II類適應證暈厥的診斷與處第四部分：特殊類型暈厥神經介導性暈厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)暈厥的診斷與處理35第四部分：特殊類型暈厥神經介導性暈厥 暈厥的診斷與處理35暈厥的診斷與處理培訓課件 神經介導性暈厥 CSS

11、 VVS類型:- 心臟抑制型- 混合型類型:- 血管抑制型類型:- 心臟抑制型- 混合型80%20%25%75%CSS and VVS神經反射分類/分型 起搏治療占暈厥總數的26%60%40%暈厥的診斷與處理37 神經介導性暈厥 CSS 頸動脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長間隙50mmHg收 縮壓下降癥狀Carotid Sinus+暈厥的診斷與處理38頸動脈竇按摩(CSM)先右后左3秒長間隙Carotid Si暈厥的診斷與處理39暈厥的診斷與處理39血管迷走性暈厥可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50，特異性為90 ，異丙腎可提高診斷率低血壓、

12、心動過緩、心臟停跳75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益暈厥的診斷與處理40血管迷走性暈厥可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50，特異性為9DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center暈厥的診斷與處理41DG Benditt, UM Cardiac Arrhyth神經介導性暈厥的特點分類VVSCSS發(fā)作常見少見發(fā)作年齡12-50歲 50 歲前驅癥狀有無心臟疾病無有診斷HUTCSM反應類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治療 常

13、需起搏治療Modified from Maloney et al., AHJ, 1994暈厥的診斷與處理42神經介導性暈厥的特點分類VVSCSSModifie心律失常%病竇綜合癥25病竇綜合癥 + AV 阻滯10AV 阻滯42房顫 + AV阻滯13頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10起搏治療適應證British Pacing and Electrophysiology Group, 1991暈厥的診斷與處理43心律失常%起搏治療適應證British Pa檢測標準(Detection)頻率下降幅度頻率下降限度治療性起搏起搏頻率起搏時間頻率驟降反應(RDR)工作程序暈厥的診斷與處理44檢測標準(Dete

14、ction)頻率驟降反應(RDR)工作程序頻率下降幅度暈厥的診斷與處理45頻率下降幅度暈厥的診斷與處理45頻率下降限度暈厥的診斷與處理46頻率下降限度暈厥的診斷與處理46暈厥的診斷與處理47暈厥的診斷與處理4719962000年阜外醫(yī)院起搏治療適應證心律失常%病竇綜合癥50.9病竇綜合癥 + AV 阻滯4.6AV 阻滯26.9房顫 伴RR長間歇16.8血管迷走性暈厥 0.8漏 診認識不足暈厥的診斷與處理4819962000年阜外醫(yī)院起搏治療適應證心律失常頸動脈竇過敏綜合征及神經心源性暈厥- 適應證(98-02) I類適應證由于頸動脈竇刺激反復暈厥，在未用引起竇房結及房室結功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C)II類適應證IIa反復暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結功能及房室結功能異常明顯癥狀、反復神經心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)IIb神經介導性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩暈厥的診斷與處理49頸動脈竇