新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血課件

1、第三節(jié) 骨髓細胞形態(tài)學檢查Bone marrow examination Introduction 引導語This part introduces blood cells formation, development, morphological examination. We can know some hematology characteristic of blood diseases.新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血1第三節(jié) 骨髓細胞形態(tài)學檢查Introduction 引導語一、骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用（一） 確診診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病（二） 輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾?。ㄈ?作

2、為鑒別診斷的應用二、血細胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學特征（一） 血細胞的生成新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血2一、骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血2（二）血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學演變的一般規(guī)律l 細胞大小及外形l 核質(zhì)比例l 細胞核l 細胞質(zhì)（三） 血細胞的正常形態(tài)學l 紅細胞系統(tǒng)l 粒細胞系統(tǒng)l 淋巴細胞系統(tǒng)巨核細胞系統(tǒng)新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血3（二）血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學演變的一般規(guī)律新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止四、 骨髓細胞形態(tài)學檢查的內(nèi)容和方法（一） 低倍鏡檢查1、 確定骨髓標本的取材和涂片制作是 否滿意2、 判斷骨髓增生程度新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血4四、 骨髓細胞形態(tài)學檢查

3、的內(nèi)容和方法新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝 有核細胞：成熟紅細胞 有核細胞 有核細胞/1000個成熟紅細胞 范圍 平均 占全部細 范圍 平均 常見原因 胞百分比 增生極度活躍 1：0.5-2.0 1:1 50 238.96-521.07 351.96 各型白血病增生明顯活躍 1:5-12 1:10 10 43.78-230.77 114.51 各型白血病, 增生性貧血增生活躍 1:16-32 1:20 1-10 21.53-63.67 35.34 正常骨髓, 各種貧血增生減低 1:35-70 1:50 0.5-1 7.41-19.61 10.53 再生障礙性貧血 (慢性型)增生明顯減低 1:300

4、1:200 10個為異常 意 義 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細血管脆性、通透性 2. 常見于： 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血63 參考值新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血63二、出血時間（bleeding time,BT）原 理 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和血小板相互作用新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血64二、出血時間（bleeding time,BT）原 理方 法 用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間參考值 Duke法 1-3 min 4min為延長 Ivy 法 2-6min 7min為延

5、長 BT測定器法 6.92.1min 9min為延長新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血65方 法 用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm意 義1. BT長短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響 新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血66意 義1. BT長短主要受血小板因素和血管壁新鄉(xiāng)醫(yī)學院意 義 2. BT延長 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血67意 義 2. BT延長新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血6意 義3BT縮短 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、D

6、IC高凝期新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血68意 義3BT縮短新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血68三、血小板計數(shù)（Platelet count）參考值 100-300109/L 400109/L為增加新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血69三、血小板計數(shù)（Platelet count）參考值 新意 義1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多：ITP、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血70意 義1血小板減少新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血702血小板增多 一過性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾?。郝?、真紅、原發(fā)性血小板增多癥意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學院

7、診斷學止血與凝血712血小板增多意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血71血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出血塊縮小加固原理 四、血塊退縮試驗（clot retraction test, CRT）新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血72血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出原理 方法 全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血塊退縮的程度新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血73方法 全血標本注入試管中，靜置，觀察 表示血塊退縮參考值 30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 退縮完全： 析出的血清 全血量 40-50%新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血74參考值 40-5

8、0%新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血74意義1主要用于血小板功能測定的初篩試驗2退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕湔φ?0s以上者 延長 正常對照5s以上者 縮短六、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血78 原 理 XII 因子活化劑六、活化部分 與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應用的首選監(jiān)測指標 意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學

9、院診斷學止血與凝血79 與CT意義相同 意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學 縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血80 縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation stat 七、血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿參考值 QUIK法：11-13s 新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血81 七、血漿凝血酶原（Prothrombin ti意 義 為外源性途徑的篩選試驗延長： 1因子II、V、VII、X 單獨或聯(lián)合缺乏 2嚴重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時）

10、3Vitk缺乏癥、嚴重肝病 4纖溶亢進（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR 2-3 新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血82意 義 為外源性途徑的篩選試驗新鄉(xiāng)醫(yī)學院診縮短： 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血83縮短： 高凝狀態(tài)（hypercoagulation 八、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT） 原 理 標準凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過正常對照3s為延長新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血84 八、凝血酶凝固時間（thrombin clo意 義 主要檢測凝血過程第

11、三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血85意 義 主要檢測凝血過程第三階段新鄉(xiāng)醫(yī)學院診九、血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過多） 3嚴重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血86九、血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 十、血漿魚精蛋白副凝試驗原 理 纖溶過程中FDP 魚精蛋白 十 游

12、離 纖維蛋白單體 凝集參考值 正常人陰性（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗）新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血87十、血漿魚精蛋白副凝試驗原 理 （plasma pro意 義陽性： 1提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進 2溶栓治療后 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血88意 義陽性： 新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝初篩試驗 篩選試驗 確診試驗實驗項目的選擇 N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD +

13、 N/ N N 血管因素 + 延長 不良 血小板量減少束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗 BT 計數(shù) 試驗 判斷新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血89初篩試驗 篩選試驗 確診試驗實驗項目的選擇 N APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進一步做以下篩選試驗：新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血90APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進一步做以下篩選試驗APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗IX抗體存在 新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血91APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長新鄉(xiāng) 2.僅有PT延

14、長 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） 嚴重肝病 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血92 2.僅有PT延長APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī) 3.全部異常 纖維蛋白原缺乏癥 FDP增多 血中抗凝物質(zhì)增多 肝功能衰竭 進一步做有關因子的測定(確診試驗)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血93 3.全部異常APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī)學習題：1、反應外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗為？A、CT B、AP

15、TTC、PT D、TT2、APTT延長見于？A、凝血因子、減少B、凝血因子、缺乏C、DIC早期 D、腦血栓形成前期3、PT縮短見于？A、血栓高凝狀態(tài)及血栓性疾病 B、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)C、血小板減少癥及血小板無力癥 D、嚴重肝炎新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血94習題：新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血944、提示溶栓治療有效的指標？A、血漿D二聚體持續(xù)上升B、血漿纖維蛋白原明顯上升后又逐漸下降C、凝血酶時間（TT）大于正常對照值的2.5倍D、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）明顯上升后逐漸下降5、原發(fā)性纖溶患者，F(xiàn)DP和DD檢查出現(xiàn)那種結(jié)果？A、FDP和DD均正常 B、FDP陽性和DD陰性C、FDP 陰性、 DD陽性 D、FDP和DD均陽性6、血塊收縮試驗增高見于？A、先天性和獲得性因子缺乏癥 B、血小板增多癥C、血小板無力癥 D、低纖維蛋白原血癥新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血954、提示溶栓治療有效的指標？新鄉(xiāng)醫(yī)學院診斷學止血與凝血957、PDW增高表明（）A、血小板體積較正常值大 B、血小板體積較正常值小C、血小板大小懸殊 D、血小板血小板數(shù)量增多8、全血粘度降低見于（）A、冠心病 B、心肌梗塞C、貧血 D、高脂血癥9、關于抗凝血酶的臨床意義A、AT-活性增高為異常，活性降低無臨床意義B、AT-活性降低為異常，活性增高無臨床意義C、AT-活性增高為導致