新版胃食管反流病培訓(xùn)課件

1、 概述流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制病理學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷及鑒別診斷治療1新版胃食管反流病10/7/2022 概述1新版胃食管反流病10/2/2022概述由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等癥狀。根據(jù)是否導(dǎo)致食管粘膜糜爛、潰瘍，分為以下 1. 反流性食管炎（reflux esophagitis，RE ） 2. 非糜爛性反流?。╪onerosive reflux disease，NERD） 也可引起咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀。2新版胃食管反流病10/7/2022概述由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等癥狀。根據(jù)是否流行病學(xué) GERD是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率隨年齡增

2、加而增加，男女發(fā)病無(wú)明顯差異。 中國(guó)人群GERD病情較美國(guó)等西方國(guó)家輕，NERD較多見(jiàn)。 3新版胃食管反流病10/7/2022流行病學(xué) GERD是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率隨年齡增加而增加，GERD是最常見(jiàn)的消化病之一(京滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料)癥狀發(fā)病率 8.97%GERD發(fā)病率 5.77%RE發(fā)病率 1.92%潘國(guó)宗，許國(guó)銘，李兆申等。中華消化，1999；44新版胃食管反流病10/7/2022GERD是最常見(jiàn)的消化病之一(京滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料)病因及發(fā)病機(jī)制 多種因素造成的以LES功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病，直接損傷因素是胃酸、胃蛋白酶及膽汁等反流物。5新版胃食管反流病10/7/202

3、2病因及發(fā)病機(jī)制 多種因素造成的以LES功能障礙為病因及發(fā)病機(jī)制6新版胃食管反流病10/7/2022病因及發(fā)病機(jī)制6新版胃食管反流病10/2/2022病因及發(fā)病機(jī)制一、抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常 LES結(jié)構(gòu)受損 LES功能障礙LES一過(guò)性松弛二、食管清除作用降低三、食管粘膜屏障功能降低 長(zhǎng)期吸煙、飲酒等刺激性食物或藥物將使食管粘膜不能抵御反流物的損害。賁門(mén)失馳緩癥術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓增高、某些激素、食物、藥物等引起7新版胃食管反流病10/7/2022病因及發(fā)病機(jī)制一、抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常 LES結(jié)構(gòu)受8新版胃食管反流病10/7/20228新版胃食管反流病10/2/2022抗反流屏

4、障障礙 LES 功能障礙 裂孔疝癥狀食管炎并發(fā)癥胃酸、胃蛋白酶膽汁反流9新版胃食管反流病10/7/2022抗反流屏障障礙癥狀胃酸、胃蛋白酶9新版胃食管反流病10/2/病理學(xué)RE患者，胃鏡下可見(jiàn)糜爛和潰瘍；組織病理學(xué)表現(xiàn)：1、復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生2、固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，3、食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代，即Barrett食管。部分NERD患者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬。10新版胃食管反流病10/7/2022病理學(xué)RE患者，胃鏡下可見(jiàn)糜爛和潰瘍；10新版胃食管反流病1臨床表現(xiàn)1、食管癥狀2、食管外癥狀3、并發(fā)癥11新版胃食管反流病10/7/2022臨床表現(xiàn)1、食管癥狀11新版胃食管反流病

5、10/2/2022 非典型癥狀胸痛吞咽困難胸骨后異物感 典型癥狀燒心反流食管癥狀12新版胃食管反流病10/7/2022 非典型癥狀 典型癥狀食管癥狀12新版胃食管反流病10燒心簡(jiǎn)單定義起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感- 常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生- 服抗酸劑立即緩解- 可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道13新版胃食管反流病10/7/2022燒心簡(jiǎn)單定義13新版胃食管反流病10/2/2022咽喉炎慢性咳嗽哮 喘嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。癔球癥 食管以外癥狀14新版胃食管反流病10/7/2022咽喉炎食管以外癥狀14新版胃食管反流病10/2/2022并發(fā)癥上消化道出血 食管粘膜糜爛及潰瘍可

6、以導(dǎo)致嘔血和黑便，伴有不同程度的缺鐵性貧血。食管狹窄 食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。Barrett食管 腺癌的發(fā)生率較正常人高10-20倍。15新版胃食管反流病10/7/2022并發(fā)癥上消化道出血 食管粘膜糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致嘔血和黑便，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查胃鏡24h食管監(jiān)測(cè)食管線鋇餐食管測(cè)壓食管滴酸試驗(yàn)16新版胃食管反流病10/7/2022實(shí)驗(yàn)室及其他檢查胃鏡16新版胃食管反流病10/2/2022診斷有反流癥狀胃鏡下發(fā)現(xiàn)RE食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)17新版胃食管反流病10/7/2022診斷有反流癥狀17新版胃食管反流病10/2/2022內(nèi)鏡診斷明確有無(wú)反流性食管炎進(jìn)行分級(jí)判斷嚴(yán)

7、重程度18新版胃食管反流病10/7/2022內(nèi)鏡診斷明確有無(wú)反流性食管炎18新版胃食管反流病10/2/2內(nèi)鏡診斷 胃鏡檢查是診斷食管炎的必需手段，必要時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)檢查。 根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，GERD可分為NERD與RE。 19新版胃食管反流病10/7/2022內(nèi)鏡診斷 胃鏡檢查是診斷食管炎的必需手段，必要內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下RE分級(jí)洛杉磯分級(jí)法：正常：食管粘膜無(wú)破損；級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑mm；B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上的粘膜破損，長(zhǎng)徑5mm,但沒(méi)有融合性病變；C級(jí)：粘膜破損又融合，但小于75%的食管周徑。D級(jí): 粘膜破損融合，至少達(dá)75%的食管周徑。20新版胃食管反流病10/7/

8、2022內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下RE分級(jí)洛杉磯分級(jí)法：20新版胃食管反流病1內(nèi)鏡診斷21新版胃食管反流病10/7/2022內(nèi)鏡診斷21新版胃食管反流病10/2/202222新版胃食管反流病10/7/202222新版胃食管反流病10/2/202223新版胃食管反流病10/7/202223新版胃食管反流病10/2/202224新版胃食管反流病10/7/202224新版胃食管反流病10/2/202225新版胃食管反流病10/7/202225新版胃食管反流病10/2/202226新版胃食管反流病10/7/202226新版胃食管反流病10/2/2022GERD功能檢查的適應(yīng)癥有典型GERD癥狀,但內(nèi)鏡檢查陰性者;

9、非心源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道癥狀須明確病因者;難治性癥狀患者;抗反流術(shù)前了解反流量及原因;抗反流術(shù)后判斷療效27新版胃食管反流病10/7/2022GERD功能檢查的適應(yīng)癥有典型GERD癥狀,但內(nèi)鏡檢查陰性者食管滴酸試驗(yàn) Acid perfusion test (Bernstein test)方法：插鼻胃管（30cm） 先滴NS 1012ml/min,15min，繼滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min結(jié)果：陰性 注酸30min無(wú)癥狀 陽(yáng)性 兩次引起疼痛或燒灼感評(píng)價(jià)：診斷GERD引起的胸痛具重要價(jià)值28新版胃食管反流病10/7/2022食管滴酸試驗(yàn) Acid perfusion

10、 test 食管測(cè)壓的檢查指標(biāo)LES的靜息壓力LES的松弛率食管體部收縮幅度傳播方式UES的靜息壓力及松弛率29新版胃食管反流病10/7/2022食管測(cè)壓的檢查指標(biāo)LES的靜息壓力29新版胃食管反流病10/評(píng)價(jià)：發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異?；蝾l繁的TLESR了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制指導(dǎo)治療方案的選擇，尤其是否行 抗反流手術(shù)30新版胃食管反流病10/7/2022評(píng)價(jià)：發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異常或頻繁的TLESR30新版胃食管反流病 對(duì)兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病變有一定價(jià)值31新版胃食管反流病10/7/2022 對(duì)兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病變有一定價(jià)值31新食管吞鋇X線檢查可見(jiàn)下段食管粘膜皺襞增粗、龕影

11、、狹窄等，遠(yuǎn)端食管運(yùn)動(dòng)減弱，食管裂孔疝陽(yáng)性率不高32新版胃食管反流病10/7/2022食管吞鋇X線檢查可見(jiàn)下段食管粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠(yuǎn)端食管24h pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值33新版胃食管反流病10/7/2022食管24h pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值33新版胃食管反流病10/234新版胃食管反流病10/7/202234新版胃食管反流病10/2/202235新版胃食管反流病10/7/202235新版胃食管反流病10/2/2022并發(fā)癥 食管狹窄 出血穿孔 Barrett 食管36新版胃食管反流病10/7/2022并發(fā)癥 食管狹窄36新版胃食管反流病10Barrett 食管下段食管的鱗狀上皮被化生的

12、柱狀上皮所取代?；纳掀び形?、小腸、和結(jié)腸上皮長(zhǎng)期慢性GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥部分可發(fā)展為食管腺癌合并食管腺癌高10-20倍37新版胃食管反流病10/7/2022Barrett 食管下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代38新版胃食管反流病10/7/202238新版胃食管反流病10/2/2022鑒別診斷消化性潰瘍、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎賁門(mén)失弛緩癥、食管癌支氣管哮喘排除繼發(fā)因素39新版胃食管反流病10/7/2022鑒別診斷消化性潰瘍、功能性消化不良39新版胃食管反流病10/治療目的 控制癥狀 治愈食管炎 減少?gòu)?fù)發(fā) 防治并發(fā)癥40新版胃食管反流病10/7/2022治療目的 控制

13、癥狀40新版胃食管反流病10/2/2022治療藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療治療并發(fā)癥患者教育41新版胃食管反流病10/7/2022治療藥物治療41新版胃食管反流病10/2/2022藥物治療抑酸是主要治療措施：PPI 4-8w H2RA 8-12w胃腸動(dòng)力藥：多潘立酮、莫沙必利、依托必利等；抗酸藥：僅用于癥狀輕，間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解用。42新版胃食管反流病10/7/2022藥物治療抑酸是主要治療措施：PPI 4-8w42新版胃食管GERD癥狀分類(lèi)43新版胃食管反流病10/7/2022GERD癥狀分類(lèi)43新版胃食管反流病10/2/2022GERD藥物治療選擇44新版胃食管反流病10/7/2

14、022GERD藥物治療選擇44新版胃食管反流病10/2/20220泮托拉唑奧美拉唑MUPS蘭索拉唑波利特1234第1天24小時(shí)pH值中位數(shù)*與其他PPI相比均有顯著差異Pantoflickova et al. Gastroenterology 2000, 118:A1290PPI用藥第一天抑酸程度安慰劑45新版胃食管反流病10/7/20220泮托拉唑奧美拉唑MUPS蘭索拉唑波利特1234第1天24小PPI對(duì)食管24小時(shí)暴酸時(shí)間的影響Placebo* P vs placebo = 0.0001*46新版胃食管反流病10/7/2022PPI對(duì)食管24小時(shí)暴酸時(shí)間的影響Placebo* P vsGE

15、RD藥物治療策略遞增法一步法開(kāi)始即用PPI+促動(dòng)力劑迅速控制癥狀促進(jìn)食管炎愈合PPIH2RA或促動(dòng)力劑抗酸劑改變生活方式47新版胃食管反流病10/7/2022GERD藥物治療策略遞增法PPI47新版胃食管反流病10/2莫沙比利（Gasmotin）新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的活化，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。臨床上常用于緩解功能性消化不良本品作用是嗎丁啉的1012倍。常用劑量為：莫沙比利，5 mg，每日3次，飯前服用。48新版胃食管反流病10/7/2022莫沙比利（Gasmotin）新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)維持治療時(shí)機(jī)：正規(guī)治療8周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管炎 愈合開(kāi)始

16、方法：用半治療量或減少用藥品種療程：按病情而定意義：減少癥狀及食管炎復(fù)發(fā)49新版胃食管反流病10/7/2022維持治療時(shí)機(jī)：正規(guī)治療8周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管炎49新版胃食管反S = 癥狀復(fù)發(fā)持續(xù)維持（月）間斷（周）需要時(shí)服藥（天）GERD長(zhǎng)期治療原則50新版胃食管反流病10/7/2022S = 癥狀復(fù)發(fā)持續(xù)維持（月）間斷（周）需要時(shí)服藥（天）GE抗反流手術(shù)治療不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)目的是阻止胃內(nèi)容物反流入食管。療效與PPI相當(dāng)，有一定并發(fā)癥。51新版胃食管反流病10/7/2022抗反流手術(shù)治療不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)51新版胃食管反流病10/患者教育 調(diào)整生活方式 應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。包括：減少食物中的脂肪含量、避免