普奈洛爾防治門脈高壓及食管靜脈曲張出血剖析課件

1、普奈洛爾防治門脈高壓及食管靜脈曲張出血贛州市立醫(yī)院 謝君普奈洛爾防治門脈高壓及食管靜脈曲張出血贛州市立醫(yī)院 謝君食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，可見于約10%的代償期肝硬化患者和70%80%的失代償期肝硬化患者。食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，可見無食管靜脈曲張的肝硬化患者每年有5%發(fā)展成靜脈曲張無食管靜脈曲張的肝硬化患者每年有5%發(fā)展成靜脈曲張在已知在有食管靜脈曲張的肝硬化患者中，6周內(nèi)首次食管靜脈曲張出血死亡率為3035%在已知在有食管靜脈曲張的肝硬化患者中，6周內(nèi)首次食管靜脈曲張首次出血存活者中，大約47%84%的患者可再次發(fā)生出血首次出血

2、存活者中，大約47%84%的患者可再次發(fā)生出血食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張門脈高壓的病理生理學(xué)基礎(chǔ)門脈高壓是肝硬化的一個漸進(jìn)的并發(fā)癥，門脈高壓的病理生理學(xué)基礎(chǔ)門脈高壓是肝硬化的一個漸進(jìn)的并發(fā)癥，病理生理：最初主要是纖維組織和再生結(jié)節(jié)導(dǎo)致的肝臟結(jié)構(gòu)紊亂使血流阻力增高內(nèi)源性一氧化氮（NO）生成減少致肝內(nèi)血管收縮使肝內(nèi)阻力增加病理生理：最初主要是纖維組織和再生結(jié)節(jié)導(dǎo)致的肝臟結(jié)構(gòu)紊亂使血最終門脈高壓 食管胃底靜脈曲張最終門脈高壓 食管胃底靜脈曲門靜脈高壓概念門靜脈壓力10mmHg或肝靜脈壓力梯度（HVPG）5mmHgHVPG正常值為3-5mmHg，超過12mmHg容易發(fā)生出血，藥物

3、治療目標(biāo)降至低于12mmHg門靜脈高壓概念門靜脈壓力10mmHg或肝靜脈壓力梯度（HV目前認(rèn)為：鹽酸普奈洛爾用于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的一級預(yù)防以及二級預(yù)防的療效已較明確目前認(rèn)為：鹽酸普奈洛爾用于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的一級普奈洛爾為非選擇性受體阻滯劑，對不同部位的1、2的作用無選擇性普奈洛爾為非選擇性受體阻滯劑，對不同部位的1、2的作用降門脈壓機(jī)制：一、阻斷心臟1受體而減少心輸出量 內(nèi)臟循環(huán)血容量相對減少降低門脈壓降門脈壓機(jī)制：一、阻斷心臟1受體而減少心輸出量 內(nèi)臟循二、阻斷內(nèi)臟血管的2受體 反射性使內(nèi)臟血管受體活性增加 內(nèi)臟動脈收縮 門靜脈和肝動脈血流量減少，致門靜脈壓下降二、

4、阻斷內(nèi)臟血管的2受體 反射性使內(nèi)臟血管受體活性增三、選擇性的減少奇靜脈血流量，從而預(yù)防曲張靜脈出血三、選擇性的減少奇靜脈血流量，從而預(yù)防曲張靜脈出血普奈洛爾的使用方法：起始劑量宜小，20mg/d,每隔13d增加原劑量的50%，最大至160mg/d普奈洛爾的使用方法：起始劑量宜小，20mg/d,每隔13d目標(biāo)：靜息狀態(tài)下心率較治療前減慢25%，但不低于55次/分目標(biāo)：靜息狀態(tài)下心率較治療前減慢25%，但不低于55次/分關(guān)于療程：有研究提示用于預(yù)防出血的非選擇性受體阻滯劑應(yīng)終生服用關(guān)于療程：有研究提示用于預(yù)防出血的非選擇性受體阻滯劑應(yīng)終生注意：一、用藥必須強(qiáng)調(diào)個體化，口服相同劑量的普奈洛爾血藥濃度

5、的個體差異為20倍注意：一、用藥必須強(qiáng)調(diào)個體化，口服相同劑量的普奈洛爾血藥濃度二、急性出血、需待出血停止12周，血流動力學(xué)恢復(fù)正常后才能開始服用二、急性出血、需待出血停止12周，血流動力學(xué)恢復(fù)正常后才能適用情況一、肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，有增加出血風(fēng)險因素者適用情況一、肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，有增加出血風(fēng)險因素者二、肝硬化輕度靜脈曲張無出血史且無增加出血風(fēng)險因素者，但其長期療效尚未明確二、肝硬化輕度靜脈曲張無出血史且無增加出血風(fēng)險因素者，但其長三、中/重度靜脈曲張無出血史，但有高危出血因素者（內(nèi)鏡下有紅色征）三、中/重度靜脈曲張無出血史，但有高危出血因素者（內(nèi)鏡下有紅四、中/重度靜脈曲

6、張無出血史，但無高危出血因素者（Child A 無紅色征）四、中/重度靜脈曲張無出血史，但無高危出血因素者（Child結(jié)論：有靜脈曲張患者無禁忌癥均可服用結(jié)論：有靜脈曲張患者無禁忌癥均可服用禁忌證：一、Child C級患者：因減少肝動脈和門靜脈血液灌注而加重肝臟損害禁忌證：一、Child C級患者：因減少肝動脈和門靜脈血液灌二、合并下列循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼溲孕牧λソ?、主動脈瓣膜疾病、變異性心絞痛、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩二、合并下列循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼溲孕牧λソ?、主動脈瓣膜疾病、變?nèi)?、其它如活動性肺阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、胰島素依賴性糖尿病、周圍血管病等。三、其它如活

7、動性肺阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病不良反應(yīng)：主要有：乏力、頭暈、氣促、性功能障礙。約15%患者因不良反應(yīng)終止治療。不良反應(yīng)：主要有：乏力、頭暈、氣促、性功能障礙。約15%患者長期服用者突然中斷治療，可出現(xiàn)“受體阻滯劑撤除綜合征”長期服用者突然中斷治療，可出現(xiàn)“受體阻滯劑撤除綜合征”其發(fā)生是因門靜脈壓力劇增所致的食管胃曲張靜脈出血或致命 性心律失常其發(fā)生是因門靜脈壓力劇增所致的食管胃曲張靜脈出血或致命 性心故撤藥時須緩慢進(jìn)行，以每47天間隔逐步遞減藥量為好。故撤藥時須緩慢進(jìn)行，以每47天間隔逐步遞減藥量為好。療效追蹤與評價：有40%的患者用藥后即使心率下降25%，門脈壓力也無下降，

8、稱為“無反應(yīng)者”療效追蹤與評價：有40%的患者用藥后即使心率下降25%，門脈療效評估方法：HVPG,胃鏡，血小板/脾臟長徑比值，多排螺旋CT,瞬時彈性波掃描療效評估方法：HVPG,胃鏡，血小板/脾臟長徑比值，多排螺旋普奈洛爾與其它藥物的聯(lián)用：因其有一些副反應(yīng)的存在，依靠單藥加量有時無法避免不良反應(yīng)的發(fā)生,聯(lián)用可提高療效，減少副作用普奈洛爾與其它藥物的聯(lián)用：因其有一些副反應(yīng)的存在，依靠單藥加與安體舒通聯(lián)用安體舒通用于降低肝硬化腹水的過載，故可降低門脈壓，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)普奈洛爾與安體舒通聯(lián)用治療前后HVPG、WHVP均顯著降低，故二者聯(lián)用有協(xié)同作用。與安體舒通聯(lián)用安體舒通用于降低肝硬化腹水的過載，故可

9、降低門脈與血管緊張素受體拮抗劑有研究表明普奈洛爾與厄貝沙坦聯(lián)用患者耐受性良好，不但能降低門脈壓力預(yù)防出血，還能促進(jìn)鈉的排出，減少鈉水潴留與血管緊張素受體拮抗劑有研究表明普奈洛爾與厄貝沙坦聯(lián)用患者與5單硝酸異山梨酯聯(lián)用：5單硝酸異山梨酯擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)作用較強(qiáng)，對小動脈亦有一定的舒張作用。但聯(lián)用副作用遠(yuǎn)大于單用，故聯(lián)用的利弊有待研究與5單硝酸異山梨酯聯(lián)用：5單硝酸異山梨酯擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)作用與內(nèi)鏡下治療聯(lián)用：國外薈萃分析結(jié)果顯示：聯(lián)合應(yīng)用顯著降低靜脈曲張破裂出血的發(fā)病率，然而聯(lián)合應(yīng)用在降低患者死亡率方面并無優(yōu)勢與內(nèi)鏡下治療聯(lián)用：國外薈萃分析結(jié)果顯示：聯(lián)合應(yīng)用顯著降低靜脈普奈洛爾防治門脈高壓及食管靜脈曲張出血剖析課件展望普奈洛爾仍為預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物。對于不能耐受其副作用及部分“無反應(yīng)者”，內(nèi)鏡下治療技術(shù)值得在臨床推廣展望普奈洛爾仍為預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物。對于不能上述聯(lián)用可加強(qiáng)降門脈壓效果，