支氣管哮喘鑒別診斷課件

1、支氣管哮喘診斷與鑒別診斷1編輯版ppt支氣管哮喘診斷與鑒別診斷1編輯版ppt 第一節(jié) 概述2編輯版ppt 第一節(jié) 概述2編輯版ppt是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患支氣管哮喘(哮喘)定義這種慢性炎癥導(dǎo)致:氣道高反應(yīng)性的增加通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶 或咳嗽等癥狀常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2003年3月第26卷第3期3編輯版ppt支氣管哮喘(哮喘)定義這種慢性炎癥導(dǎo)致:氣道高反應(yīng)性的增加全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿

2、能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動(dòng)劑口服長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥4編輯版ppt全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)速效吸入型2受體激推薦的每日控制用藥 吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)5編輯版ppt推薦的每日控制用藥 吸入皮質(zhì)激素吸入長效2吸入激素使用劑量換算表(成人)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低劑量中劑量200500 g200400 g10025

3、0g高劑量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)6編輯版ppt吸入激素使用劑量換算表(成人)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中劑量 第二節(jié)、 支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-1） 1、病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽， 多與接觸變應(yīng)原、病毒性 上呼吸道感染、冷空氣、 運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2、體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期 為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、可逆性：上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。7編輯版ppt 第二節(jié)、 支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-1） 支

4、氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-3） 4、排除可引起喘息、胸悶和咳嗽 的其他疾病-鑒別診斷8編輯版ppt 支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-3） 8編輯版 5、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）， 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽性： 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率20 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-2）9編輯版ppt 5、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），支氣管哮喘診支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測定) （1）定義： （2）適應(yīng)證 （3）試驗(yàn)方法 （ 4）計(jì)算方法 （5）結(jié)果判斷： 陽性：改善率15%且絕對(duì)值200ml （6）、臨床意義10編輯版ppt支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻

5、塞可逆性測定) （1）定義： (1)藥物： 乙酰甲膽堿、組織胺 (2)意義-輔助診斷 AHR是哮喘的共同特征 99100 注意：假陽性： 長期吸煙 病毒性上呼吸道感染 COPD 氣道反應(yīng)性測定方法(支氣管激發(fā)試驗(yàn))11編輯版ppt (1)藥物： （1）、測定方法：（2）、計(jì)算方法： PEF晝夜波動(dòng)率= (日內(nèi)最高-日內(nèi)最低)/1/2(同日內(nèi)最高+最低)100%（3）、意義 了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情最大呼氣流量（PEF）晝夜波動(dòng)率 (日內(nèi)變異率)12編輯版ppt（1）、測定方法：（2）、計(jì)算方法： 符合14條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘13編輯版ppt13編輯版ppt咳嗽變異型哮喘C

6、VA的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽有過敏性疾病史或家族過敏史;支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性; 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具備第項(xiàng),加上第中的任何2項(xiàng)其中第或第是必備項(xiàng),即可診斷。14編輯版ppt咳嗽變異型哮喘CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽14編輯新分期 急性發(fā)作期() 慢性持續(xù)期() 緩解期15編輯版ppt新分期 急性發(fā)作期()15編輯版pp第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷16編輯版ppt第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷16編輯版pptPeople who seem to have asthma but who do not respond after

7、one or two rounds of treatment may not have asthma. DIAGNOSTIC CHALLENGES Localized obstruction of airways Laryngeal dysfunction Gastroesophageal reflux Chronic bronchitis Pulmonary emphysema Cystic fibrosisConsider the following alternative diagnoses:A Practical Guide for Public Health Officials an

8、d Health Care Professionals (GINA 2002年)17編輯版pptPeople who seem to have asthmaAsthma attacks may be difficult to diagnose.For example, acute shortness of breath, chest tightness and wheezing can also be caused bycroupbronchitisheart attacksvocal cord dysfunctionPOCKET GUIDE GINA 2002DIAGNOSTIC CHALL

9、ENGES18編輯版pptAsthma attacks may be difficul喘息 支氣管哮喘： 常見 其他疾病： 常見 不常見-誤診誤治19編輯版ppt喘息 支氣管哮喘： 常見19編輯版ppt（一）、心原性哮喘 （二）、喘息型慢性支氣管炎 （三）、支氣管肺癌 （四）、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 （五）、其它第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷20編輯版ppt（一）、心原性哮喘 （二）、喘息型慢性支氣管炎 （三 (五) 其他 1、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA） 2、支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB） 3、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB） 4 、聲帶功能障礙（VCD） 、其他21編輯版ppt (五 肉牙腫性肺部疾

10、病 Churg-strauss綜合征 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 氣胸 高通氣綜合征 肺栓塞 氣道異物 囊性肺纖維化，cystic fibrosis,CF 不動(dòng)纖毛綜合征 immotile cilia syndrom 等 、其他22編輯版ppt 肉牙腫性肺部疾病 、其他22編輯版ppt變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis （ABPA)支氣管哮喘鑒別診斷(一)23編輯版ppt變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病支氣管哮喘鑒別診斷(一)23編變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA)是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌(Af) 發(fā)生以變態(tài)反應(yīng)為主的一種非感染性的炎癥

11、性肺部疾病病名長但有助于了解病機(jī)、病變部位、致敏原為嗜酸粒細(xì)胞肺炎的一種如為其他真菌（mycoses）引起則稱為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺真菌?。ˋBPM）近年來發(fā)病率有增高趨勢24編輯版ppt變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA)是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的ABPA 與曲菌引起的變應(yīng)性哮喘區(qū)別變應(yīng)原來自生長在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原（菌絲）進(jìn)入組織發(fā)病與環(huán)境關(guān)系小，而與宿主有重要關(guān)系25編輯版pptABPA 與曲菌引起的變應(yīng)性哮喘區(qū)別25編輯版pABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)哮喘史(2)Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽性(3)血清總lgE水平升高（1 000 g/L）(4)Af沉淀抗體陽性(5)影像學(xué)檢

12、查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影(6)在出現(xiàn)肺部浸潤影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心性支氣管擴(kuò)張26編輯版pptABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)哮喘史26編輯版pptABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項(xiàng)）則可確診滿足其中6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大為區(qū)別有無進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段，分兩型：ABPA -血清陽性型(ABPA-S)：符合第17項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPA -中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)：符合全部8項(xiàng)27編輯版pptABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項(xiàng)）則可確ABPA與哮喘鑒別大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)

13、（1）曲菌抗原皮膚試驗(yàn)呈速發(fā)型陽性反應(yīng)（2）曲菌抗原皮試可出現(xiàn)Arthus現(xiàn)象（3）曲菌抗原特異性沉淀抗體測定結(jié)果呈陽性（4）咳出棕褐色硬性痰塊 （內(nèi)含少量嗜酸性粒細(xì)胞和熏煙色曲菌絲）（5）多次痰培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌（6）肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤影（7）中心性支氣管擴(kuò)張28編輯版pptABPA與哮喘鑒別大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管哮喘鑒別診斷(二)29編輯版ppt支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管哮喘鑒別診斷(二)29編輯版pptEBTB特點(diǎn)： （1）結(jié)核毒血癥狀 （2）局限性喘鳴音 （3）支氣管擴(kuò)張劑效不佳 （4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(一) （5） 支氣管反應(yīng)性不高 ?

14、 （6） 病原學(xué)、影像學(xué)、纖維支氣管鏡與支氣管哮喘鑒別30編輯版pptEBTB特點(diǎn)： （1）結(jié)核毒血癥狀 （2） 彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB） Diffuse Panbronchiolitis 支氣管哮喘鑒別診斷(三)31編輯版ppt 彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB） Diffuse DPB支氣管哮喘性別既往史氣急咳痰哮喘紫紺杵狀指捻發(fā)音男：女=5：1鼻竇炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1過敏史發(fā)作時(shí)有可有發(fā)作時(shí)有少見無無DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-1）32編輯版ppt DPB支氣管哮喘性別男：女=5：1男：女=1：1DPB與支 DPB支氣管哮喘肺部病灶通氣功能障礙PaO2PaCO

15、2病變部位肺部感染藥物療效預(yù)后小結(jié)節(jié)影輕度限制+重度阻塞經(jīng)常性呼吸性細(xì)支氣管后期常伴有綠膿桿菌感染平喘差，紅霉素效好不定發(fā)作時(shí)阻塞性僅見于重度發(fā)作時(shí)各級(jí)氣道重度發(fā)作時(shí)有平喘好好DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-2）33編輯版ppt DPB支氣管哮喘肺部病灶小結(jié)節(jié)影發(fā)作時(shí)阻塞性DPB與支氣管 聲帶功能障礙（vocal cord dysfunction，VCD）支氣管哮喘鑒別診斷(四)34編輯版ppt 聲帶功能障礙（vocal cord dysfun一 、VCD概況（3-1）是一種由于吸氣時(shí)聲帶矛盾性內(nèi)收而導(dǎo)致氣道阻塞癥狀的非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾患主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，常常來呼吸內(nèi)科就診易誤診為哮喘從而導(dǎo)

16、致許多嚴(yán)重后果，如：過多長期應(yīng)用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用頻繁急診反復(fù)多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開等35編輯版ppt一 、VCD概況（3-1）是一種由于吸氣時(shí)聲帶矛盾性內(nèi)收而導(dǎo)一 、VCD概況（3-2） 早在十八世紀(jì)中葉Dunglison RD、Flint A 和 Mackennize M等描述了該病的臨床表現(xiàn)， 但直至1974年P(guān)atterson等才再次對(duì)其進(jìn)行較詳細(xì)報(bào)道。 近年來，國外報(bào)道逐漸增多。36編輯版ppt一 、VCD概況（3-2） 早在十八世紀(jì)中葉Dungliso發(fā)病率： 不明確，但有調(diào)查研究表明 在懷疑為哮喘或COPD的成人患者中有2.5%為VCD 在難治性

17、哮喘中，后來診斷為VCD占10% 并存: 據(jù)Newman等報(bào)道，診斷為VCD的95例患者中53例同時(shí)患有哮喘(56%）在難治性哮喘中，哮喘與VCD并存也達(dá)30%。一 、VCD概況（3-3）性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。37編輯版ppt發(fā)病率： 不明確，但有調(diào)查研究表明 在懷疑為哮喘或COPD的二、病因心理： 導(dǎo)致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運(yùn)動(dòng)、上呼吸道感染等也可誘發(fā)VCD38編輯版ppt二、病因心理： 導(dǎo)致VCD的主要原因38編輯版ppt三、 臨床表現(xiàn)（2-1）（一）癥狀： 主要癥狀是由氣道阻塞引起主要癥狀：喘鳴、氣促、咳嗽喘鳴

18、可與氣促并存、也可單獨(dú)存在有時(shí)僅表現(xiàn)為慢性咳嗽也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊有時(shí)吞咽困難。VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。 39編輯版ppt三、 臨床表現(xiàn)（2-1）（一）癥狀： 主要癥狀是由氣道阻塞三、 臨床表現(xiàn)（2-2）（二）體征發(fā)作時(shí)于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息聲門產(chǎn)生的高調(diào)喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣道附近最響有時(shí)最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調(diào)的特點(diǎn)，這時(shí)極似哮喘。 無發(fā)作時(shí)無體征40編輯版ppt三、 臨床表現(xiàn)（2-2）（二）體征40編輯版ppt（一） 血?dú)夥治觯?盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2、SaO2 A-aDO2均正常

19、大多數(shù)PaCO2正常，也有報(bào)道存在高碳酸血癥或低碳酸血癥（二）X線檢查：與哮喘不同，無通氣過度四、輔助檢查（6-1）41編輯版ppt（一） 血?dú)夥治觯?盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2四、輔助檢查（6-2）（三）肺功能檢查：發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平，V50與VI50之比升高42編輯版ppt四、輔助檢查（6-2）（三）肺功能檢查：42編輯版ppt四、輔助檢查（6-2）如果伴有呼氣期聲門關(guān)閉或同時(shí)伴有哮喘則可見呼氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸。（三）肺功能檢查（續(xù)）：43編輯版ppt四、輔助檢查（6-2）如果伴有呼氣期聲門關(guān)閉或同時(shí)伴有哮喘則四、輔助檢查（6-2）

20、流速-容量曲線是VCD的主要檢查之一，即使在無癥狀時(shí)仍有23%異常（三）肺功能檢查（續(xù)）：44編輯版ppt四、輔助檢查（6-2）流速-容量曲線是VCD的主要檢查之一，四、輔助檢查（6-2）VCD 單獨(dú)存在時(shí)FEV1、FVC、 FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘時(shí)則下降。 （三）肺功能檢查（續(xù)）升FEV1FVCFVCFEV1正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80阻塞性FEV1 = 1.3FVC = 3.1 % = 4245編輯版ppt四、輔助檢查（6-2）VCD 單獨(dú)存在時(shí)FEV1、FVC、 四、輔助檢查（6-2）另外，肺功能檢查結(jié)果的可變性 也是VCD的特點(diǎn)(三）肺功能檢

21、查（續(xù)）46編輯版ppt四、輔助檢查（6-2）另外，肺功能檢查結(jié)果的可變性(三）肺功四、輔助檢查（6-3）四、喉鏡（2-1）發(fā)作時(shí)聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)是診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為吸氣時(shí)因聲帶內(nèi)收而使聲門前2/3閉合而聲門后部呈鉆石狀裂隙但這種特征性表現(xiàn)并不見于每個(gè)患者，因此無此征象不排除VCD的可能47編輯版ppt四、輔助檢查（6-3）四、喉鏡（2-1）表現(xiàn)為吸氣時(shí)因聲帶內(nèi)喉鏡結(jié)合閃頻觀測儀（閃頻喉鏡） 不僅能觀察聲帶運(yùn)動(dòng)，還可評(píng)價(jià)聲帶振動(dòng)，在無癥狀時(shí)可觀察到粘膜波動(dòng)減弱、聲帶振幅降低等微細(xì)的改變，這些結(jié)果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時(shí)才出現(xiàn)癥狀。48編輯版ppt喉鏡結(jié)合閃頻觀測儀（閃頻喉鏡） 48編輯版ppt聲門異?；顒?dòng)還可表現(xiàn)為四、喉鏡（2-2） 吸氣期聲門完全閉合 吸氣期和呼氣期兩期聲門均內(nèi)收（雙相VCD）四、輔助檢查（6-4）49編輯版ppt聲門異?；顒?dòng)還可表現(xiàn)為四、喉鏡（2-2） 吸氣期聲門完全閉合四、輔助檢查（6-5