護(hù)理文書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范 是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字 、符號(hào)、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？ 是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字 、符怎樣書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”-是指南、是規(guī)范“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”-但不能涵蓋所有書(shū)寫(xiě)細(xì)節(jié) 怎樣書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”-是指南、是規(guī)范010203體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估單護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)04護(hù)理記錄單010203體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估單護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)04護(hù)理記錄單體溫單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫(xiě)日期、時(shí)間。24小時(shí)制國(guó)際記錄方式：2015080815：08體溫單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)修改部分說(shuō)明患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、

2、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅色筆縱向在40-42之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)，按24小時(shí)制，用中文書(shū)寫(xiě)，精確到分鐘轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分”，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡時(shí)分”的方式表述 修改部分說(shuō)明患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用修改部分說(shuō)明增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄臨床需求 ： 藍(lán)色空心三角形 增加了“身高”項(xiàng)目體重：患者入院時(shí)測(cè)體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測(cè)量體重，暫時(shí)不能被測(cè)者在體重欄注明“臥床” “”表示人工肛門青霉素陽(yáng)性，不要括號(hào)修改部分說(shuō)明增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄臨床需求 修改部分說(shuō)明如體溫低于35，將“不升”二字寫(xiě)在35線以下若患者拒測(cè)、外出進(jìn)行

3、診療活動(dòng)等原因未測(cè)體溫，在體溫34-35之間用藍(lán)筆縱寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”等，出院質(zhì)控時(shí)要保留，次數(shù)不宜過(guò)多修改部分說(shuō)明如體溫低于35，將“不升”二字寫(xiě)在35線以下體溫測(cè)量新入院病人每日測(cè)繪2次，連續(xù)3天后改為每日1次 39每4小時(shí)測(cè)繪1次直至39 38-38.9 每日測(cè)繪4次直至38 37.5-37.9 、手術(shù)每日測(cè)繪3次，連續(xù)三天37.5 改為每日1次37.5 每日測(cè)繪1次體溫測(cè)量新入院病人每日測(cè)繪2次，連續(xù)3天后改為每日1次體溫測(cè)量降溫30分鐘后、35、體溫突然上升或下降復(fù)測(cè)繪1次病人拒測(cè)或外出及時(shí)注明，原則是不允許病人外出回室后及時(shí)補(bǔ)測(cè)繪在實(shí)際時(shí)間體溫測(cè)量降溫30分鐘后、35、體溫突然上

4、升或下降復(fù)測(cè)繪1一天兩次：06：00、14：00一天三次：06：00、14：00 18：00一天四次：06：00、10：00 14：00、18：00若18：00 T39增加22：00若在體溫刻畫(huà)時(shí)間點(diǎn)外T39，需在護(hù)理記錄單記錄，4小時(shí)后必須要有復(fù)測(cè)測(cè)量T必須根據(jù)病情和病人需要一天兩次：06：00、14：00手術(shù)要寫(xiě)時(shí)間22：00按需復(fù)測(cè)手術(shù)要寫(xiě)時(shí)間22：00按需復(fù)測(cè)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效期為24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），轉(zhuǎn)抄護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)

5、行。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效期為24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑醫(yī)囑單長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)主治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭封尾簽名醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書(shū)寫(xiě)，不得空格，一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只剩下時(shí)間、劑量，則與末尾排齊寫(xiě)于第二行醫(yī)囑單長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)醫(yī)囑單手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆畫(huà)線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢，線下正中用藍(lán)黑筆標(biāo)明轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、手術(shù)后醫(yī)囑、整理醫(yī)

6、囑（紅線上下不得空行），在日期時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)天日期時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張可重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原始醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間醫(yī)囑單手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆第一行寫(xiě)取消，第二行簽名第一行寫(xiě)取消，第二行簽名末尾排齊寫(xiě)于第二行第一行寫(xiě)取消，第二行簽名末尾排齊寫(xiě)于第二行第一行寫(xiě)取消，第二行簽名“護(hù)士簽名”原“主班簽名”修改部份說(shuō)明長(zhǎng)期醫(yī)囑單：“護(hù)士簽名”修改部份說(shuō)明長(zhǎng)期醫(yī)囑單：修改部份說(shuō)明臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名”原“責(zé)任護(hù)士簽名” 增加“審核者簽名” 原主班護(hù)士修改部份說(shuō)明臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名” 增加護(hù)理評(píng)估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病人疼痛評(píng)估單壓瘡

7、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分護(hù)理評(píng)估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估。使用住院病人預(yù)防跌倒、墜床評(píng)估表評(píng)估有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評(píng)估日期、時(shí)間、分值，高危者寫(xiě)護(hù)理措施（A+B）,正常者可以只記錄分值3分及以上為跌倒、墜床高危險(xiǎn)人群，簽署住院病人預(yù)防跌倒、墜床教育知情書(shū)預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估當(dāng)病人轉(zhuǎn)科、發(fā)生病情變化（手術(shù)或分娩當(dāng)天、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）、特殊檢查治療（包括放療）、調(diào)整治療（使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降血壓及調(diào)節(jié)血糖

8、等藥物）、特殊檢查（血透、放療、胃腸鏡、CT增強(qiáng)造影、胸穿、腰穿、腹穿等）或發(fā)生跌倒、墜床后，需在1小時(shí)內(nèi)完成再評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行再教育，簽署知情書(shū)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估當(dāng)病人轉(zhuǎn)科、發(fā)生病情變化（手術(shù)或分娩當(dāng)天跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1-3分，每周評(píng)估1次并記錄跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4-6分，每周評(píng)估2次并記錄跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7分，每日評(píng)估1次并記錄注：一周內(nèi)再評(píng)無(wú)論陽(yáng)性與否均需在護(hù)理記錄單體現(xiàn)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1-3分，每周評(píng)估1次跌倒后評(píng)估病人發(fā)生了跌倒墜床后，應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄事件全過(guò)程如：20：00病人發(fā)生跌倒，記錄具體過(guò)程 21：00記錄再評(píng)分值及再教育及

9、護(hù)理措施跌倒后評(píng)估病人發(fā)生了跌倒墜床后，應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄事件全過(guò)病人疼痛評(píng)估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行疼痛初始評(píng)估。使用住院病人疼痛評(píng)估表評(píng)估有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評(píng)估日期、時(shí)間、分值及簽名產(chǎn)科產(chǎn)前宮縮痛記錄于產(chǎn)程進(jìn)展圖上，術(shù)后首次疼痛按疼痛評(píng)估要求評(píng)估并記錄病人疼痛評(píng)估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行疼病人疼痛評(píng)估單病人有疼痛主訴，癥狀后30分鐘內(nèi)，手術(shù)后或使用鎮(zhèn)痛泵的住院病人均需進(jìn)行疼痛評(píng)估并在護(hù)理記錄單記錄疼痛評(píng)分4分的病人，需在護(hù)理記錄單上除分值外還需具體記錄疼痛的部位、性質(zhì)，伴隨癥狀、護(hù)理措施；4分者護(hù)理措施按實(shí)際記錄病人疼痛評(píng)估單病人

10、有疼痛主訴，癥狀后30分鐘內(nèi)，手術(shù)后或使用病人疼痛評(píng)估單疼痛評(píng)分4分，每日評(píng)估1次并記錄，直至疼痛評(píng)分為0分疼痛評(píng)分4分病人，每8小時(shí)評(píng)估1次并記錄對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人，治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估（靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服用藥后1小時(shí)），在護(hù)理記錄單記錄病人疼痛評(píng)估單疼痛評(píng)分4分，每日評(píng)估1次并記錄，直至疼痛評(píng)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估。使用Braden壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評(píng)估日期、時(shí)間、分值及簽名15-16分為輕度危險(xiǎn)；13-14分為中度危險(xiǎn)；12分為高度危險(xiǎn)；有危險(xiǎn)因素者均需簽署病人壓瘡危險(xiǎn)教育知情書(shū)壓

11、瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再評(píng)估當(dāng)轉(zhuǎn)入病人、病情惡化（手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、 自我照顧能力等改變）、調(diào)整治療（使用鎮(zhèn)靜、 止痛、安眠等藥物）時(shí)隨時(shí)評(píng)估，病情穩(wěn)定的癱 瘓、臥床病人每周評(píng)估2次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再評(píng)估當(dāng)轉(zhuǎn)入病人、病情惡化（手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)15-16分，每周評(píng)估1次并記錄壓瘡危險(xiǎn)13-14分，每周評(píng)估2次并記錄壓瘡危險(xiǎn)12分及已發(fā)生壓瘡時(shí)，每日評(píng)估1次并記錄對(duì)壓瘡危險(xiǎn)12分，科室應(yīng)填寫(xiě)壓瘡高危病人上報(bào)單，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告?zhèn)谠炜谛〗M給予?？聘深A(yù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)15-16分，每周評(píng)估1次并記錄血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估單

12、評(píng)估人群內(nèi)科：入院12小時(shí)內(nèi)外科：手術(shù)后6小時(shí)評(píng)估陽(yáng)性者均需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，住院過(guò)程中評(píng)分有變化者再次記錄，無(wú)變化分值的常規(guī)措施可以不用記錄血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估單評(píng)估人群自理能力評(píng)估自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41-60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護(hù)無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照護(hù)自理能力評(píng)估自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容” “注冊(cè)護(hù)士”-資格 “病情變化”-主動(dòng)觀察發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 “護(hù)理措施及效果

13、” “醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)”護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措護(hù)理記錄單“特殊診療” -手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等“需要記錄”-等級(jí)醫(yī)院要求、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、輸血等 -看到、聽(tīng)到、嗅覺(jué)-非主觀想象記錄頻次： 病人病情變化隨時(shí)記錄 病情危、重患者每班至少記錄一次 修改部份說(shuō)明“特殊診療” -手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等修改部份修改部份說(shuō)明全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě) 不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書(shū)寫(xiě)方式總結(jié)24小時(shí)出入量填寫(xiě)在兩道藍(lán)線內(nèi)不再使用兩道紅線內(nèi)，體溫單記錄為當(dāng)日日期欄內(nèi)診斷為醫(yī)生首次病程書(shū)寫(xiě)的第一診斷，若有修正，在添加下一頁(yè)護(hù)理記錄單上顯示修改部份說(shuō)明全部

14、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題什么情況下需要記錄 危、重、病情變化 入院、有創(chuàng)檢查治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院 哪些屬于病情變化？-自定基礎(chǔ)護(hù)理是否需要記錄？-常規(guī)不需要記錄健康教育是否需要記錄？-一般不需要記錄關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題什么情況下需要記錄監(jiān)護(hù)儀的記錄 根據(jù)醫(yī)囑 根據(jù)病情 醫(yī)院自行規(guī)定：每小時(shí)（除定時(shí)醫(yī)囑外） 關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題監(jiān)護(hù)儀的記錄關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題管道問(wèn)題： 根據(jù)醫(yī)囑 根據(jù)病情 醫(yī)院自行規(guī)定產(chǎn)科尿管置和拔管均需記錄，關(guān)注拔管后第一次排尿關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題管道問(wèn)題：關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題管道記錄胰腺病人的胃腸減壓管胸腔引流管腹腔引流管均需每班觀察記錄引流液的量、

15、質(zhì)、色管道記錄胰腺病人的胃腸減壓管輸血記錄記錄頻次開(kāi)始時(shí)間、輸血后15分鐘、1小時(shí)、輸血結(jié)束記錄內(nèi)容輸血前測(cè)體溫，發(fā)熱病人暫停取血和輸血；輸血后15分鐘、1小時(shí)生命體征、有無(wú)輸血反應(yīng)、局部皮膚情況、輸血速度；輸血結(jié)束記錄有無(wú)輸血反應(yīng)、局部皮膚情況輸血記錄記錄頻次住院過(guò)程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳嗽等咯血、窒息、嘔血、便血、出血血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變化心理突變注意把握?shū)寫(xiě)度住院過(guò)程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化及注意把握書(shū)寫(xiě)度注意把握書(shū)寫(xiě)度有創(chuàng)檢查或治療：如造影、ERCP、P

16、ICC置管術(shù)、血液透析、血液灌流、CRRT、血漿置換等手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者：生命體征、傷口敷料、引流管、導(dǎo)管護(hù)理等注意把握書(shū)寫(xiě)度有創(chuàng)檢查或治療：如造影、ERCP、PICC置管注意把握書(shū)寫(xiě)度重要護(hù)理措施：吸氧、吸痰、氣管切開(kāi)、胰島素泵、翻身床、降溫毯等。醫(yī)囑：生命體征、出入量、?？浦笜?biāo)等。單項(xiàng)檢測(cè)：實(shí)時(shí)記錄、無(wú)需記錄病情基礎(chǔ)護(hù)理：不需每次記錄，可做概括性記錄 如：皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，保持干燥 口腔護(hù)理：一日2次 予鼻飼流質(zhì)，每2小時(shí)1次，每次200ml注意把握書(shū)寫(xiě)度重要護(hù)理措施：吸氧、吸痰、氣管切開(kāi)、胰島素泵、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切如：意識(shí)的描述應(yīng)：清醒、模 糊、嗜睡、淺昏迷、深昏

17、迷等 不能含糊描述如：血壓偏低 出血較多 調(diào)節(jié)多巴胺滴速等，調(diào)節(jié)一次要記錄一次記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽(tīng)到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象 “一般情況好” “術(shù)中順利” “病情平穩(wěn)” “發(fā)熱” “加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理.做好.密切觀察等 記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽(tīng)到的、看到的記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵重點(diǎn)突出 突出生命體征、病情變化、?？谱o(hù)理等指標(biāo)或客觀描述 記錄要反映?？铺攸c(diǎn)：如：手外傷觀察血運(yùn)、產(chǎn)科觀察出血量 重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽(yáng)性癥狀體征如：白蛋白低體現(xiàn)有無(wú)腹水、白細(xì)胞低體現(xiàn)保護(hù)性隔離 白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅

18、蛋白等記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵重點(diǎn)突出書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)前后記錄要連貫：帶管置管無(wú)拔管、吸氧無(wú)停氧、 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、出院 和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致：T:7天未排便、醫(yī)生大便正常；病房護(hù)士與麻醉；死亡時(shí)間 重要的健教要記錄：心梗、腦出血書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)前后記錄要連貫：帶管置管無(wú)拔管、吸氧無(wú)停氧、 轉(zhuǎn)入不能反映?？铺攸c(diǎn)病人低鉀： 只記錄相關(guān)數(shù)據(jù) 應(yīng)記錄病人有無(wú)四肢麻木、無(wú)力、腹脹 便秘、惡心、納差以及心率改變等 如果病人不能站立行走，應(yīng)記錄是否給予防跌倒措施等等不能反映?？铺攸c(diǎn)病人低鉀：急性壞死性胰腺炎： 只記錄基礎(chǔ)護(hù)理如整理床單元 記錄急性病容、腹痛、腹脹、發(fā)熱、 淀粉酶等情況不能反映?？铺攸c(diǎn)急性壞死性胰腺炎：不能反映專

19、科特點(diǎn)“腦梗塞” 應(yīng)重點(diǎn)記錄有無(wú)頭暈、頭痛、全身肌力、 吞咽情況、皮膚等。 某ICU腦梗死：只關(guān)注監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)不關(guān)注疾病康復(fù)病房： “腦梗死”后期康復(fù)訓(xùn)練：語(yǔ)言、吞咽、穿 衣、肢體運(yùn)動(dòng)等 護(hù)理記錄：防壓瘡、防墜床不能反映?？铺攸c(diǎn)“腦梗塞”不能反映專科特點(diǎn)病人聽(tīng)力障礙-無(wú)記錄“出血”、“吞咽障礙”、“情緒”無(wú)記錄“腸造口” -無(wú)記錄50%的燒傷病人用翻身床-無(wú)記錄“手外傷”壞死、發(fā)黑-無(wú)記錄“剖宮產(chǎn)術(shù)后”心衰、會(huì)診、轉(zhuǎn)ICU、又轉(zhuǎn)回-無(wú)記錄病情變化死亡病人護(hù)理記錄-無(wú)記錄表格內(nèi)“壓瘡” -空格欄無(wú)局部描述記錄與病情不符病人聽(tīng)力障礙-無(wú)記錄記錄與病情不符保留導(dǎo)尿“尿液清”-實(shí)際為“紅色”“軟毛刷刷牙”

20、 -病人無(wú)牙皮膚完好-壓瘡患者死后發(fā)現(xiàn)-往往無(wú)病情變化自殺死亡-往往無(wú)情緒變化記錄與病情不符保留導(dǎo)尿“尿液清”-實(shí)際為“紅色”記錄與病情不符現(xiàn)場(chǎng)答疑PICC常規(guī)更換敷貼要記錄，如有無(wú)紅腫等長(zhǎng)期住院帶管患者病情穩(wěn)定的24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，在體溫單記錄量，有異常記錄護(hù)理記錄單14：00外出，18：00回病房，體溫刻于18：00血管活性藥物使用時(shí)要觀察血壓者，遵醫(yī)囑記錄如5分鐘或10分鐘觀察記錄現(xiàn)場(chǎng)答疑PICC常規(guī)更換敷貼要記錄，如有無(wú)紅腫等現(xiàn)場(chǎng)答疑搶救病人時(shí)若3分鐘用藥一次，要記錄詳細(xì)用藥時(shí)間引流管拔除要在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)病人私自外出，要電話聯(lián)系，并在護(hù)理記錄單體現(xiàn)輸血記錄的頻次為4次所有住院病人均要有護(hù)理記錄，出院也要有記錄吸氧病人自停吸氧可以考慮醫(yī)囑的必要性現(xiàn)場(chǎng)答疑搶救病人時(shí)若3分鐘用藥一次，要記錄詳細(xì)用藥時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)答疑“注意觀察”的醫(yī)囑需要每班記錄一次，無(wú)特殊情況可考慮請(qǐng)醫(yī)生停止高危因素的知情同意書(shū)可以在一張上簽署，評(píng)分有變化時(shí)在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院護(hù)理病歷歸檔交鎮(zhèn)江市審批備案測(cè)血壓BID在體溫單上體現(xiàn)， BID在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)答疑“注意觀察”的醫(yī)囑需要每班記錄一次，無(wú)特殊情況可考現(xiàn)場(chǎng)答疑約束帶要每