授課用-高低血糖原因硬結(jié)處理等課件

1、高低血糖原因硬結(jié)處理等高低血糖原因硬結(jié)處理等臨時高血糖的常見原因與處理臨時高血糖的常見原因與處理臨時高血糖的原因剖析如何正確計算糾正量?計算胰島素敏感系數(shù)計算糾正量舉例預(yù)防為主，注重細(xì)節(jié)綱 要臨時高血糖的原因剖析綱 要臨時高血糖的原因剖析與全身狀況相關(guān)原因?qū)μ悄虿≈委熣J(rèn)識錯誤與生活方式相關(guān)原因與藥物相關(guān)原因與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因與胰島素泵本身相關(guān)原因抽絲剝繭臨時高血糖的原因剖析與全身狀況相關(guān)原因抽絲剝繭與全身狀況相關(guān)原因近期體重明顯增加感冒、感染、發(fā)熱腹瀉、嘔吐外傷、手術(shù)中風(fēng)（中老年人）懷孕（女性）生理周期精神緊張，壓力過大青少年升學(xué)考試中青年職場或家庭變遷情緒波動：大喜、大悲股市風(fēng)云

2、情場變幻此時的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)升血糖激素增加，導(dǎo)致高血糖！與全身狀況相關(guān)原因近期體重明顯增加對糖尿病治療認(rèn)知錯誤認(rèn)為胰島素對身體有傷害,導(dǎo)致使用量不足；迷信中藥，自行改變強(qiáng)化治療方案；處于生長發(fā)育期的兒童、青少年，不作定期隨診和胰島素方案的相應(yīng)調(diào)整。不重視定期的血糖監(jiān)測，從而對飲食與運(yùn)動等治療手段有所放松。對糖尿病治療認(rèn)知錯誤認(rèn)為胰島素對身體有傷害,導(dǎo)致使用量不足；與生活方式相關(guān)原因多吃少動過于勞累過于懶散與生活方式相關(guān)原因多吃與藥物相關(guān)原因（一）胰島素：是否在效期之內(nèi)？是否長時間在室溫下放置（超過28天）？有否變性炎熱天氣時長時間呆在室外？曾被冷凍后解凍？胰島素活性下降或失效，導(dǎo)致血糖

3、升高！最佳的胰島素保存方式：冰箱冷藏室：2-8oc與藥物相關(guān)原因（一）胰島素：與胰島素泵本身有關(guān)原因現(xiàn)離斷或缺損后的預(yù)后過程。X = 1500（1800）/（每日胰島素用量*18）餐后2小時血糖控制目標(biāo)為8.15分鐘內(nèi)重測血糖值，仍低于則重復(fù)處理如低血糖的發(fā)生距離下一餐時間在1小時以上,則應(yīng)再給15g復(fù)合CHO餐后測得高血糖Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.30天左右：瘢痕形成。- 1片含芝士的面包,或 120ml酸奶（x) =癥狀; 當(dāng)時的血糖值;CGMS; 清晨反彈性高血糖.如低

4、血糖的發(fā)生距離下一餐時間在1小時以上,則應(yīng)再給15g復(fù)合CHOX = 1500（1800）/（每日胰島素用量*18）可將該糾正劑量100%加入加餐前量與藥物相關(guān)原因（二）是否有使用易引起血糖升高的其它藥物？如：強(qiáng)的松類心得安降壓利尿劑孕激素（達(dá)英35）抗抑郁藥等等藥物說明書上會標(biāo)有“糖尿病人慎用”!此類藥物與胰島素有拮抗作用，導(dǎo)致血糖升高。與胰島素泵本身有關(guān)原因與藥物相關(guān)原因（二）是否有使用易引起血與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）安裝部位有疤痕/硬結(jié)/感染，致使胰島素吸收不良。提高管路更換頻率與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）為什么會出現(xiàn)皮下硬結(jié)？為什么會出現(xiàn)皮下硬結(jié)？創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合是

5、指機(jī)體局部遭受外力作用，皮膚等組織出 現(xiàn)離斷或缺損后的預(yù)后過程。 創(chuàng)傷愈合各種組織再生肉芽組織增生瘢痕組織形成協(xié)同作用創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合是指機(jī)體局部遭受外力作用，皮膚等組織出創(chuàng)傷創(chuàng)傷愈合的基本過程 1傷口收縮肌纖維母細(xì)胞增生牽拉整層皮膚及皮下組織向中心移動傷口收縮創(chuàng)面縮小早期變化局部組織壞死，血管破裂出血充血水腫，炎性滲出凝塊干燥為痂皮創(chuàng)傷愈合的基本過程 1傷口收縮肌纖維母細(xì)胞增生牽拉整層皮膚及創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合二期愈合創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合二期愈合創(chuàng)傷愈合的基本過程 2肉芽組織瘢痕組織3天左右：肉芽組織從傷口底部及邊緣長出 毛細(xì)血管以天的速度延長5-6天：成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維7-12

6、天：膠原纖維合成達(dá)高峰30天左右：瘢痕形成。表皮及其它組織增生凝塊下傷口邊緣基底細(xì)胞增生向中心移動單層上皮形成覆蓋肉芽表面分化為鱗狀上皮創(chuàng)傷愈合的基本過程 2肉芽組織瘢痕組織3天左右：肉芽組織從傷與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）美敦力指引：管路3天一換能達(dá)到最佳的創(chuàng)口愈合與修復(fù)，是有科學(xué)根據(jù)的！長時間安裝部位不良刺激，容易在皮下形成疤痕與硬結(jié)，可能肉眼不能看見，但容易引致胰島素吸收不良和堵塞報警，從而引起血糖升高。與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（二）藥物未被輸送至病患體內(nèi)：皮下針管根本沒埋入皮下皮下針管脫落而不察覺管路連接處破損，藥液滲漏管路出現(xiàn)堵塞，處

7、于壓力累積階段與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（二）藥物未被輸送至病患體內(nèi)與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（三）內(nèi)有較多量的空氣，影響輸注精度儲藥器內(nèi)有“大大”氣泡連接管路內(nèi)有“長長”氣泡排氣充盈不規(guī)范（使用軟管）50X：有三次排氣：手動5U定量定量712：二次排氣：手動定量引致藥液輸入減少！病患的規(guī)律是：每次換管后的高血糖。與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（三）內(nèi)有較多量的空氣，影響與胰島素泵本身有關(guān)原因泵處于“暫?！睜顟B(tài)沒及時恢復(fù)“運(yùn)行”狀態(tài)摘泵時間過長：1小時以上電池?zé)o電超過2小時，致基礎(chǔ)率丟失，沒及時重新設(shè)置。泵出現(xiàn)不明原因故障后：沒及時解除或沒及時以其它注射工具進(jìn)行替代注射與胰島素泵本身有

8、關(guān)原因泵處于“暫?！睜顟B(tài)臨時高血糖的6方面原因與全身狀況相關(guān)原因?qū)μ悄虿≈委熣J(rèn)識錯誤與生活方式相關(guān)原因與藥物相關(guān)原因與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因與胰島素泵本身相關(guān)原因當(dāng)遇到病患出現(xiàn)臨時的高血糖，要圍繞此6個方向細(xì)心詢問，引導(dǎo)病人找到真正的原因，從而有針對性地解決問題。臨時高血糖的6方面原因與全身狀況相關(guān)原因當(dāng)遇到病患出現(xiàn)臨時的客服人員對解決方法的態(tài)度如果是與泵、管路、操作相關(guān)原因，應(yīng)直接指導(dǎo)解決；但如果是前4個方面原因，則應(yīng)勸說病人及時到醫(yī)院就診，征求專業(yè)醫(yī)生意見；對于臨時的高血糖，可以教導(dǎo)其胰島素糾正量的正確計算方法，以暫時控制高血糖。客服人員對解決方法的態(tài)度如果是與泵、管路、操作相關(guān)原因

9、，應(yīng)直高血糖的原因剖析如何正確計算糾正量?計算胰島素敏感系數(shù)計算糾正量舉例預(yù)防為主，注重細(xì)節(jié)綱 要高血糖的原因剖析綱 要1、如何正確計算糾正量?1、如何正確計算糾正量?設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)算出你的胰島素敏感系數(shù)1500法則短效胰島素1800法則超短效胰島素設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)算出你的胰島素敏感系數(shù)1500法則 敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素25小時內(nèi)降低的血糖的數(shù)值為x（mmol/L)適用于：短效胰島素1500法則 1500 每日總量 18注：影響因素：感冒發(fā)燒、DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動。Skyler JS et，Diabetes Care

10、 1982 敏感系數(shù)1500法則 1500 每日總量 18注：影響因為什么會出現(xiàn)皮下硬結(jié)？5-6天：成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。儲藥器內(nèi)有“大大”氣泡進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。若仍不能降下來，再追加糾正大劑量藥物說明書上會標(biāo)有“糖尿病人慎用”!藥物說明書上會標(biāo)有“糖尿病人慎用”!與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（二）（x) =與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因排氣充盈不規(guī)范（使用軟管）與胰島素泵本身相關(guān)原因客服人員對解決方法的態(tài)度凝塊下傷口邊緣基底細(xì)胞增生1500 法則 （常規(guī)胰島素）15分鐘內(nèi)再重測血糖值，仍低于則重復(fù)處理 敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位

11、胰島素25小時內(nèi)降低的血糖的數(shù)值,為x（mmol/L)適用于：超短效胰島素1800法則 1800 每日總量 18Skyler JS et，Diabetes Care 1982為什么會出現(xiàn)皮下硬結(jié)？ 敏感系數(shù)1800法則 1800 每日胰島素敏感系數(shù)(ISF)1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800 法則 （速效胰島素）1500 法則 （常規(guī)胰島素）2090 mg/dl75 mg/dl2572 mg/dl60 mg/dl3060 mg/dl50 mg/dl3551 mg/dl43 mg/dl4045 mg/dl38 mg/dl5036 mg/dl30 mg/dl6030 mg/dl25

12、 mg/dl7524 mg/dl20 mg/dl10018 mg/dl15 mg/dlAdapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.胰島素敏感系數(shù)(ISF)每日胰島素總量TDD1800 法則 2、計算糾正量糾正量= BG = 實際血糖值Y = 目標(biāo)血糖值胰島素敏感系數(shù)X = 1500（1800）/（每日胰島素用量*18）BGYX2、計算糾正量糾正量= BGYX輸入糾正量之后2小時后測血糖值若仍不能降下來，再追加糾正大劑量1小時后再測血糖

13、，若仍不下降，測尿酮體呈陽性，請及時就醫(yī)輸入糾正量之后2小時后測血糖值3、舉例假設(shè)某患者短效胰島素總量為40個單位，餐后2小時血糖控制目標(biāo)為8.0mmol/L,今早測得餐后2小時血糖為mmol/L。 請計算糾正大劑量為多少？3、舉例假設(shè)某患者短效胰島素總量為40個單位，舉例步驟1:根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X = 1500 / 胰島素總量 * 18 =1500/(40*18) =2.1 mmol/L*指一個單位胰島素在2-5小時可降低2.1 mmol/L血糖步驟2:糾正胰島素劑量=（14.0-8.0） 2.1 = 2.9 U舉例步驟1: 糾正劑量要注意餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100

14、%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予防止“矯枉過正”！ 糾正劑量要注意餐前測得高血糖防止“矯枉過正”！低血糖的常見原因與處理低血糖的常見原因與處理低血糖的程度與危害時 間血糖 (mmol/l)意識障礙出汗,顫抖, 心慌等抽搐昏迷/死亡患者可以自行處理失去意識輕度重度低血糖的程度與危害時 間血糖 (mmol/l)意識11%34%25%30%夜間下午傍晚上午低血糖發(fā)生的時間分布Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.11%34%25%30%夜間下午傍晚上午低血糖發(fā)生的時間分布低血糖發(fā)生

15、的原因強(qiáng)化治療，控制目標(biāo)過于嚴(yán)格。過高的大劑量或基礎(chǔ)率。體育運(yùn)動或體力活動過多胃排空不良（胃輕癱）飲食相關(guān)因素低血糖發(fā)生的原因強(qiáng)化治療，控制目標(biāo)過于嚴(yán)格。HbA1C=8%HbA1C=7%低血糖低血糖控 制 水 平 強(qiáng)化治療和低血糖低血糖發(fā)生的原因HbA1C=8%HbA1C=7%低血糖低血糖控 制 水 平 MDI治療發(fā)現(xiàn)夜間低血糖及頻發(fā)低血糖MDI治療發(fā)現(xiàn)夜間低血糖及頻發(fā)低血糖適當(dāng)提高控制目標(biāo)脆性糖尿病人老年人餐前： 餐后適當(dāng)提高控制目標(biāo)脆性糖尿病人餐前： 午后14：0018：00運(yùn)動引起低血糖事件低血糖發(fā)生的原因體力活動是引起低血糖發(fā)生的最常見原因建議根據(jù)活動的強(qiáng)度,使用臨時基礎(chǔ)率！午后14：

16、0018：00運(yùn)動引起低血糖事件低血糖發(fā)生的原因 對于有胃輕癱的患者，胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前。發(fā)生餐后低血糖。胃排空延遲與餐后低血糖低血糖發(fā)生的原因 對于有胃輕癱的患者，胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提 如果使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻合。這樣就會更好的控制餐后血糖。方波大劑量避免餐后低血糖 如果使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻飲食相關(guān)因素進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。進(jìn)食的種類飲酒飲食相關(guān)因素進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。1050100Rate of Change (小時)Percentage of Change高碳水化合物高蛋白質(zhì)

17、高脂肪312不同食物成分影響血糖1050100Rate of Change (小時)Perc采用更合理的飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物(CHO):5060%蛋白質(zhì)占:15-20%脂肪占:25-30%維生素、無機(jī)鹽要充足采用更合理的飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物(CHO):5060%蛋白質(zhì)46無感知低血糖CGMS能顯著提高低血糖和無癥狀低血糖的檢出率46無感知低血糖CGMS能顯著提高低血糖和無癥狀低血糖的檢出1型糖尿病2型糖尿病SH發(fā)生率6倍0SH發(fā)生率9倍0事件/病人/年事件/病人/年意識正常意識受損意識正常意識受損1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.H

18、enderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003無感知低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險n=60*1年n=215*1年n=29n=311型糖尿病2型糖尿病SH發(fā)生率6倍0SH發(fā)生率9倍0事件/病研究表明:用泵后低血糖發(fā)生率明顯減少Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327Episodes per100 pt yrsN=100研究表明:用泵后低血糖發(fā)生率明顯減少Bode BW: Di胰島素泵治療與低血糖胰島素泵使用短效或超短效胰島素，吸收差異小于2.8%胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會在皮下形成蓄積作用，不會發(fā)生不可預(yù)見的低血糖現(xiàn)象在運(yùn)動