護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)病人入院護(hù)理評(píng)估表科室 骨科 病室 204 床號(hào) 15 住院號(hào) 237067一般資料姓名 展中 性別 男 年齡 31歲 職業(yè) 其他勞動(dòng)者民族 漢族 籍貫 山東泰安 婚姻 已婚 文化程度 中專聯(lián)系地址 無 電話集資料時(shí)間 2010-5-3 入院時(shí)間 2010-5-2入院方式 平車入院原因 主訴從高處墜落右大腿當(dāng)時(shí)感劇痛活動(dòng)受限經(jīng)門診拍片收入院。入院診斷 右股骨干骨折既往史 無家族史、遺傳病史、過敏史 無目前用藥情況 無護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2病人入院護(hù)理評(píng)估表科室 骨科 病室 204 床生活狀況及自理程度膳食 普食 食欲 正常 近期

2、體重變化 無睡眠 正常排便 0-1次/天 排尿 正常吸煙 偶爾 飲酒 偶爾自理 部分自理活動(dòng)耐力 差護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3生活狀況及自理程度膳食 普食 食欲 正常 護(hù)理病歷心理社會(huì)方面情緒狀態(tài) 焦慮恐懼住院顧慮 無宗教信仰 無角色關(guān)系 社會(huì)角色家庭成員 妻子 、兒子 適應(yīng)能力 良好 支持系統(tǒng) 家庭護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4心理社會(huì)方面情緒狀態(tài) 焦慮恐懼護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感知消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚粘膜意識(shí)狀態(tài)護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5意識(shí)狀態(tài)清醒護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6意識(shí)狀態(tài)清醒護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6皮膚粘膜 皮膚顏色 正常皮膚溫濕度 正常

3、皮膚彈性 正常皮膚完整性 完整口腔粘膜 正常眼睛 清澈護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7皮膚粘膜 皮膚顏色 正常護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件消化系統(tǒng) 感知胃腸道癥狀 無腹部 軟腹水 無腸鳴音 正常疼痛 急性（右大腿）視力 正常聽力 正常眩暈 無認(rèn)知能力 正常護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9消化系統(tǒng) 感知胃腸道癥狀 無疼痛 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)脊柱 正常四肢 異常 右大腿上段腫脹明顯，呈青紫色關(guān)節(jié)疼痛 有 有假關(guān)節(jié)活動(dòng) 護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)脊柱 正常護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10 一般護(hù)理記錄護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11 一般護(hù)理記錄護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)112010-5-2 11：00 患者入院于09：0

4、0，男性，31歲，T 36.2 P76次/分 R20次/分 BP 90/60mmHg at入院時(shí)?；颊咂杰嚾朐?。主訴從高處墜落右大腿當(dāng)時(shí)感劇痛、活動(dòng)受限經(jīng)門診拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，右下肢疼痛劇烈，腫脹明顯，皮膚顏色及溫度均正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，普食，靜脈輸入抗炎消腫止痛藥物治療。右下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引懸重8kg。指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器，同時(shí)利用健側(cè)下肢及雙上肢進(jìn)行三點(diǎn)支撐抬臀活動(dòng)以防止壓瘡?；颊吣芘浜?，骶尾部皮膚完好。已向患者及家屬講解明晨需空腹取血做化驗(yàn)，并介紹主管醫(yī)生護(hù)士、病室環(huán)境及住院須知，均表示理解并配合治療。諾頓評(píng)分16分。護(hù)理病歷醫(yī)

5、學(xué)知識(shí)培訓(xùn)122010-5-2 11：00 患者入院于09：00，男性，32010-5-5 15：00患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，靜脈液體順利輸入。右下肢末梢血運(yùn)良好，肢體仍腫脹皮膚呈青紫色，皮膚溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。指導(dǎo)患者練習(xí)患側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)以促進(jìn)局部血液循環(huán)減輕肢體腫脹?；颊吣芘浜?。訴患肢疼痛但能耐受。骶尾部皮膚完好。夜間可間斷入睡，飲食可，大便未解。囑患者多飲水，多吃新鮮水果蔬菜及富含粗纖維食物以促進(jìn)排便。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)132010-5-5 15：00患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)2010-5-10 15：00 患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，右下肢仍腫脹

6、?；贾菭恳芰己?，力線一致。指導(dǎo)其繼續(xù)練習(xí)患側(cè)肢體的功能鍛煉，患者能配合，訴疼痛較前略有減輕。靜脈液體順利輸入。夜間睡眠好，飲食及大小便均正常。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)142010-5-10 15：00 患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體2010-5-12 15：00患者定于明日09：00行右股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，日間以備皮，明晨禁食水已通知病人。頭孢替安皮試陰性。已向患者講解術(shù)前及術(shù)中注意事項(xiàng)。告知明晨需留置尿管以防止術(shù)后尿潴留。患者表示理解并會(huì)積極配合治療。心態(tài)平和等待手術(shù)。右下肢骨牽引效能良好，力線一致，肢體稍腫脹。夜間睡眠好無不適主訴。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)152010-5-12 15：00患

7、者定于明日09：00行右股骨2010-5-13 16：00患者今08：50去手術(shù)室在硬膜外麻醉下行右股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，于12：50安返病房。回病房時(shí)意識(shí)清楚，呼吸平穩(wěn)遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)兩小時(shí)，右下肢布朗氏架抬高，靜脈輸入抗炎消腫止痛藥物治療。右下肢末梢血運(yùn)良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體無腫脹。日間已按時(shí)皮膚護(hù)理，骶尾部皮膚完好。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)162010-5-13 16：00患者今08：50去手術(shù)室在硬膜2010-5-16 15：00患者術(shù)后第三日，日間病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。靜脈液體順利輸入。右下肢末梢血運(yùn)良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體稍腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。今日

8、給予傷口激光治療。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行患肢的功能鍛煉?；颊吣芘浜稀ＴV昨晚傷口疼痛經(jīng)對(duì)癥治療后稍緩解，可間斷入睡。日間已按時(shí)皮膚護(hù)理，骶尾部皮膚完好。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)172010-5-16 15：00患者術(shù)后第三日，日間病情穩(wěn)定2010-5-17 15：00患者術(shù)后第四日，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，靜脈液體順利輸入。傷口敷料包扎完好無滲血。右下肢末梢血運(yùn)良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體稍腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。繼續(xù)給予激光及動(dòng)靜脈泵治療。治療后無不適。指導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行雙下肢主動(dòng)被動(dòng)功能鍛煉。夜間睡眠好，飲食佳，大便未解囑其多吃水果蔬菜以促進(jìn)排便。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)182010-5-17 15：00

9、患者術(shù)后第四日，病情穩(wěn)定，生命2010-5-20 15：00患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，右下肢末梢血運(yùn)良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體無腫脹，傷口敷料包扎完好無滲出，每日仍有患肢激光及AV泵治療，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉，能夠積極配合，今日已能坐起至床邊練習(xí)，活動(dòng)后無不適主訴，對(duì)手術(shù)比較滿意，訴夜間睡眠好，飲食佳，大小便均正常。 護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)192010-5-20 15：00患者近幾日病情穩(wěn)定，生命體征2010-5-24 15：00患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，已停靜脈輸液治療，繼續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉，右膝屈曲已接近90，患肢末梢血運(yùn)良好，皮膚顏色及溫度均正常，肢體無腫脹，傷口愈

10、合良好，準(zhǔn)備近期出院.今日給予出院指導(dǎo)，囑患者出院后繼續(xù)功能鍛煉，下床活動(dòng)時(shí)需扶拐，以防止意外跌倒，逐漸過渡到棄拐后患肢負(fù)重，定期復(fù)查，一年后骨折愈合良好，可行內(nèi)固定取出術(shù)，患者表示已領(lǐng)會(huì)并牢記。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)202010-5-24 15：00患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，2010-5-25 10：00患者主因右股骨干骨折入院，經(jīng)手術(shù)治療后傷口愈合良好，于今日傷口拆線，并辦理出院。護(hù)理病歷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)212010-5-25 10：00患者主因右股骨干骨折入院，經(jīng)手病人出院評(píng)估表姓名 展中 科室 骨科 病室204 床號(hào) 15 住院號(hào) 237067入院日期2010-5-2 出院日期 2010-5-25住院天數(shù) 23天出院小結(jié)（簡(jiǎn)要住院經(jīng)過）：患者主因右股骨干骨折入院，經(jīng)手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)，傷口愈合良好，已拆線，并于2010