《如何建立和完善保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的工作機(jī)制》

1、被保險(xiǎn)人的而是新形勢(shì)下促進(jìn)提出關(guān)注民生、 重視最直接、最保險(xiǎn)特別是在金融產(chǎn)品替代被保險(xiǎn)人的而是新形勢(shì)下促進(jìn)提出關(guān)注民生、 重視最直接、最保險(xiǎn)特別是在金融產(chǎn)品替代如何建立和完善保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的工作機(jī)制保護(hù)被保險(xiǎn)人（投保人）利益是保險(xiǎn)監(jiān)管的首要目標(biāo)。定富主席在 20_年全國(guó)保險(xiǎn)工作會(huì)議上指出，必須始終把保護(hù)被保險(xiǎn)人利益作為保險(xiǎn)監(jiān)管的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)， 把被保險(xiǎn)人利益是否得到有效保護(hù)作為檢驗(yàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和保險(xiǎn)監(jiān)管工作成效的重要標(biāo)準(zhǔn)。利益能否得到切實(shí)保護(hù)， 不僅直接關(guān)系著保險(xiǎn)業(yè)當(dāng)前的發(fā)展態(tài)勢(shì)，且會(huì)影響到保險(xiǎn)業(yè)的興衰成敗。 加快建立和完善保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的工作機(jī)制已成為保險(xiǎn)業(yè)最為突出和急迫的問(wèn)題之一，行

2、業(yè)又好又快發(fā)展的支點(diǎn)。一、充分認(rèn)識(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的重要性與必要性（一）保護(hù)被保險(xiǎn)人利益是服務(wù)民生思想在保險(xiǎn)業(yè)的具體體現(xiàn)。黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)解決民生問(wèn)題的重要意義，民生、保障民生、改善民生，使全體人民“學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居” 。保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)具有廣泛的社會(huì)性，千千萬(wàn)萬(wàn)被保險(xiǎn)人的利益問(wèn)題是人民群眾在保險(xiǎn)行業(yè)最關(guān)心、現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題， 也是保險(xiǎn)行業(yè)最大的民生問(wèn)題。 切實(shí)保護(hù)廣大被保險(xiǎn)人利益，正是黨和國(guó)家服務(wù)民生思想在保險(xiǎn)業(yè)的具體體現(xiàn)。（二）保護(hù)被保險(xiǎn)人利益是保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的客觀要求。市場(chǎng)以消費(fèi)者的支持為根本， 而消費(fèi)者的信心主要取決于被保險(xiǎn)人利益受到保護(hù)的程度。只有把實(shí)現(xiàn)好被

3、保險(xiǎn)人的利益作為發(fā)展的立足點(diǎn)，才能得到人民群眾的認(rèn)可和政府的支持。保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)在坐支保加強(qiáng)法防范和突出770件，理賠難投訴 保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)在坐支保加強(qiáng)法防范和突出770件，理賠難投訴 1794 件，分別13和 30%。因此，迫切需要建立和完善以解決銷(xiāo)性越來(lái)越強(qiáng)，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的情況下， 保險(xiǎn)業(yè)只有把發(fā)展建立在維護(hù)好被保險(xiǎn)人利益基礎(chǔ)上， 才符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律， 才能夠長(zhǎng)久存在和發(fā)展。（三）保護(hù)被保險(xiǎn)人利益是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)所決定的。成本未來(lái)性的特點(diǎn)， 決定了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在缺乏當(dāng)前成本與利潤(rùn)壓力的情況下，可能因謀取眼前利益而實(shí)施損害被保險(xiǎn)人利益的短期行為。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部， 主要表現(xiàn)為少數(shù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)，費(fèi)

4、、挪用保費(fèi)、違規(guī)運(yùn)用保險(xiǎn)資金等問(wèn)題；在保險(xiǎn)市場(chǎng)中，主要表現(xiàn)為產(chǎn)品費(fèi)率偏高、服務(wù)水平低下、夸大產(chǎn)品回報(bào)、隱瞞除外責(zé)任等銷(xiāo)售誤導(dǎo)現(xiàn)象和拖賠、惜賠、 無(wú)理拒賠等理賠難現(xiàn)象突出。為避免和減少這些短期行為，保險(xiǎn)業(yè)必須把保護(hù)被保險(xiǎn)人利益放在極端重要的位置，在經(jīng)營(yíng)理念上從不重視誠(chéng)信、追求短期利益，向注重為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)誠(chéng)信的服務(wù)轉(zhuǎn)變。近年來(lái)，保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)高度重視被保險(xiǎn)人利益保護(hù)工作，人治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管， 著力推進(jìn)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管， 通過(guò)出臺(tái)重疾險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范、 推動(dòng)人身保險(xiǎn)條款通俗化等具體措施，懲治銷(xiāo)售誤導(dǎo)， 推動(dòng)公司不斷完善理賠服務(wù)， 被保險(xiǎn)人利益得到了一定程度的保護(hù)。但由于被保險(xiǎn)人利益實(shí)現(xiàn)的滯后

5、性和構(gòu)成的復(fù)雜性，以及認(rèn)識(shí)的局限性， 被保險(xiǎn)人利益保護(hù)的工作還不能完全到位，表現(xiàn)在社會(huì)反映強(qiáng)烈的銷(xiāo)售誤導(dǎo)和理賠難問(wèn)題尚未得到很好解決。20_年保監(jiān)會(huì)受理銷(xiāo)售誤導(dǎo)投訴占總有效投訴的具體而言，被保險(xiǎn)人以確保其壽保精品文章具體而言，被保險(xiǎn)人以確保其壽保售誤導(dǎo)和理賠難問(wèn)題為重點(diǎn)的保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的整體工作機(jī)制。二、合理界定被保險(xiǎn)人利益的內(nèi)涵合理界定被保險(xiǎn)人利益的具體內(nèi)容， 是建立和完善保護(hù)被保險(xiǎn)人利益工作機(jī)制的前提。基于保險(xiǎn)產(chǎn)品的特殊性，在保險(xiǎn)消費(fèi)中，被保險(xiǎn)人享有比一般消費(fèi)者更加全面和廣泛的利益。利益是以保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)為核心，以知情權(quán)、公平交易權(quán)為補(bǔ)充，以受教育權(quán)、救濟(jì)權(quán)為保障的完整的權(quán)利體系。（一）保

6、險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。保險(xiǎn)的基本功能是提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人能獲得保險(xiǎn)金賠償， 或者被保險(xiǎn)人死亡、 疾病、傷殘或達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的年齡、期限時(shí)能獲得保險(xiǎn)金給付。因此，被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞肿鹬睾妥畲鬂M(mǎn)足，命、身體或財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)能按照保險(xiǎn)合同的約定有效轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以永續(xù)經(jīng)營(yíng)為目標(biāo)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，確保償付能力充足，從而讓被保險(xiǎn)人利益得以有效實(shí)現(xiàn)。（二）知情權(quán)。保險(xiǎn)產(chǎn)品是無(wú)形產(chǎn)品，投保人、被保險(xiǎn)人難以直觀了解，而且交易雙方信息不對(duì)稱(chēng)明顯， 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總體處于優(yōu)勢(shì)地位。因此，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行說(shuō)明義務(wù)，特別是保障責(zé)任、交費(fèi)方式等重要信息，確保投保人明明白白購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品。（

7、三）公平交易權(quán)。保險(xiǎn)產(chǎn)品以合同為載體，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單方制定，具有格式化、固定化的特點(diǎn)。投保人、被保險(xiǎn)人由于缺乏談判能力和選擇機(jī)會(huì)，只能被動(dòng)接受。因此，保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格應(yīng)當(dāng)與保險(xiǎn)責(zé)任相適應(yīng)，不得設(shè)定顯失公平的條款。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證投保人擁有充讓廣大投保人、 被保險(xiǎn)人乃至對(duì)損保障被保險(xiǎn)人的保防范產(chǎn)品審批等讓廣大投保人、 被保險(xiǎn)人乃至對(duì)損保障被保險(xiǎn)人的保防范產(chǎn)品審批等分選擇的權(quán)利，能夠以一定的成本選取最優(yōu)的保障服務(wù)。（四）受教育權(quán)。保險(xiǎn)產(chǎn)品具有很強(qiáng)的技術(shù)性、專(zhuān)業(yè)性，被保險(xiǎn)人只有掌握一定的保險(xiǎn)知識(shí)，才能真正維護(hù)好自己的利益。因此，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展保險(xiǎn)消費(fèi)者教育活動(dòng)，掌握必要的保險(xiǎn)知識(shí)。（五）救濟(jì)權(quán)。當(dāng)利

8、益遭受侵害時(shí)，任何被保險(xiǎn)人都能得到有效救濟(jì)和平等保護(hù)。被保險(xiǎn)人可以對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品和服務(wù)提出咨詢(xún)和投訴，對(duì)相關(guān)部門(mén)的保護(hù)被保險(xiǎn)人利益工作提出批評(píng)建議，害自身利益的行為提起仲裁或訴訟，以捍衛(wèi)自己的合法權(quán)益。權(quán)利和義務(wù)是相輔相成、不可分割的。投保人、被保險(xiǎn)人要充分享受上述權(quán)利，也必須履行相應(yīng)的義務(wù)： 一是投保時(shí)如實(shí)告知的義務(wù)；二是按時(shí)交納保費(fèi)的義務(wù)； 三是防災(zāi)減損的義務(wù)； 四是接受教育的義務(wù)。三、關(guān)于完善保護(hù)被保險(xiǎn)人利益工作機(jī)制的建議（一）從推動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改善管理和服務(wù)入手，險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。首先，堅(jiān)持把償付能力監(jiān)管作為保險(xiǎn)監(jiān)管的支柱之一，以充足的償付能力確保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能有效承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任。要強(qiáng)化

9、監(jiān)管的執(zhí)行力和約束力， 嚴(yán)厲打擊坐支保費(fèi)等危及償付能力的行為，確保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、財(cái)務(wù)穩(wěn)健。適時(shí)公布保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付能力的動(dòng)態(tài)信息， 方便被保險(xiǎn)人選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移承擔(dān)者，交易風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)償付能力存在風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)設(shè)立、方面采取必要的限制措施。免費(fèi)提供調(diào)解服以減少被保險(xiǎn)人精品文章免費(fèi)提供調(diào)解服以減少被保險(xiǎn)人其次，進(jìn)一步加強(qiáng)公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管，通過(guò)良好的制度安排，合理界定公司所有者、管理層、員工、代理人和被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系，妥善解決他們之間、 特別是經(jīng)營(yíng)管理人員與被保險(xiǎn)人之間的利益沖突問(wèn)題，促進(jìn)相關(guān)利益主體互相合作、激勵(lì)相容，從制度上防范銷(xiāo)售誤導(dǎo)、理賠難等經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)， 實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人利益保護(hù)與保險(xiǎn)

10、機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的雙贏局面。再次，推動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)水平， 從技術(shù)層面解決理賠難的問(wèn)題。一是深化保險(xiǎn)條款通俗化指導(dǎo)工作。 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制訂的條款要內(nèi)容通俗、表述準(zhǔn)確，對(duì)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)作出明確解釋?zhuān)乐贡槐ｋU(xiǎn)人產(chǎn)生誤解。二是引導(dǎo)行業(yè)自律組織建立統(tǒng)一的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。以適當(dāng)、公平和透明的操作流程， 為被保險(xiǎn)人提供充足的信息和協(xié)助， 切實(shí)防范騙保騙賠行為，確保賠付迅捷安全。同時(shí)，主動(dòng)做好解釋說(shuō)明工作，避免被保險(xiǎn)人產(chǎn)生理賠難的錯(cuò)覺(jué)。 三是推動(dòng)建立理賠糾紛快速處理機(jī)制。行業(yè)自律組織內(nèi)成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，為事實(shí)清楚、情節(jié)簡(jiǎn)單，不涉及第三方利益，且未進(jìn)入仲裁或訴訟程序的理賠糾紛，務(wù)，并盡快形成只對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有約束力的調(diào)處結(jié)果

11、，的訴累，降低其維權(quán)成本。（二）從規(guī)范銷(xiāo)售行為入手，保障被保險(xiǎn)人的知情權(quán)。首先，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抓住銷(xiāo)售活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)， 加強(qiáng)對(duì)銷(xiāo)售行為的控制， 從源頭上防范銷(xiāo)售誤導(dǎo)。一是加強(qiáng)對(duì)銷(xiāo)售人員的培訓(xùn)，提高職業(yè)素質(zhì)，樹(shù)立以被保險(xiǎn)人需求為導(dǎo)向的銷(xiāo)售理念； 二是在銷(xiāo)售人員持證上崗和掛牌展業(yè)的基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步落實(shí)投保提示制度， 提示保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要特點(diǎn)100%回訪(fǎng)到位。同時(shí)，以業(yè)務(wù)繼續(xù)率、退通過(guò)公眾監(jiān)督促而且在通過(guò)提升被保險(xiǎn)人的滿(mǎn)精品文章100%回訪(fǎng)到位。同時(shí)，以業(yè)務(wù)繼續(xù)率、退通過(guò)公眾監(jiān)督促而且在通過(guò)提升被保險(xiǎn)人的滿(mǎn)和銷(xiāo)售行為基本規(guī)范，接受投保人、被保險(xiǎn)人監(jiān)督；三是加強(qiáng)客戶(hù)回訪(fǎng)，確保一年期以上產(chǎn)品保率等指標(biāo)為核心，

12、 建立科學(xué)的業(yè)務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)和考核機(jī)制， 通過(guò)合理的激勵(lì)機(jī)制預(yù)防欺詐誤導(dǎo)等短期行為。其次，強(qiáng)化市場(chǎng)行為監(jiān)管，提高誤導(dǎo)失信成本。一是加大對(duì)銷(xiāo)售誤導(dǎo)行為的處罰力度。嚴(yán)格追究保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銷(xiāo)售人員誤導(dǎo)方面的責(zé)任，促使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自覺(jué)加強(qiáng)銷(xiāo)售控制，降低銷(xiāo)售風(fēng)險(xiǎn)。二是試行信息披露制度。定期將銷(xiāo)售誤導(dǎo)的查處情況向媒體公布，進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量； 三是實(shí)行行業(yè)退出制度。 依托高管人員監(jiān)管檔案和違規(guī)代理人“黑名單”制度，對(duì)違規(guī)銷(xiāo)售人員和負(fù)有直接責(zé)任的高管人員設(shè)置一定的行業(yè)禁入期限，營(yíng)造良好的行業(yè)誠(chéng)信氛圍。（三）從穩(wěn)步推進(jìn)費(fèi)率改革入手，保障被保險(xiǎn)人的公平交易權(quán)。偏高的保險(xiǎn)費(fèi)率， 增加了被保險(xiǎn)人的保障成本， 不僅降低了保險(xiǎn)

13、產(chǎn)品的吸引力，導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為推銷(xiāo)產(chǎn)品可能夸大回報(bào)進(jìn)行誤導(dǎo)，客觀上造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的依賴(lài)思想， 缺乏市場(chǎng)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)， 風(fēng)險(xiǎn)管理、核保理賠等專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力培養(yǎng)滯后。為此，要探索建立市場(chǎng)化的費(fèi)率形成機(jī)制， 穩(wěn)步審慎地將保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)權(quán)交還給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)使被保險(xiǎn)人能以更合理的價(jià)格獲得保障，意度。同時(shí)，促使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加快推進(jìn)產(chǎn)品、經(jīng)營(yíng)和管理創(chuàng)新，更好地滿(mǎn)足不同層次被保險(xiǎn)人多樣化、 差異化的保障需求。 通過(guò)營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)秩序，使銷(xiāo)售誤導(dǎo)和理賠難無(wú)處容身。（四）從開(kāi)展消費(fèi)者教育入手，保障被保險(xiǎn)人的受教育權(quán)。以培明確保障是保險(xiǎn)的本質(zhì)二是引導(dǎo)消費(fèi)者利用公認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)三是建精品文章明確保障是保險(xiǎn)的本

14、質(zhì)二是引導(dǎo)消費(fèi)者利用公認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)三是建育成熟理性的保險(xiǎn)消費(fèi)者為目標(biāo)， 深入開(kāi)展保險(xiǎn)消費(fèi)者教育， 引導(dǎo)投保人、被保險(xiǎn)人提高自我保護(hù)意識(shí)， 動(dòng)員社會(huì)力量防范銷(xiāo)售誤導(dǎo)和理賠難。一是引導(dǎo)消費(fèi)者樹(shù)立正確的消費(fèi)理念，屬性，從轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的角度科學(xué)認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)產(chǎn)品；開(kāi)信息選擇信用良好的保險(xiǎn)公司和代理人為自己服務(wù)，條款，如實(shí)填寫(xiě)投保單，掌握必要的理賠常識(shí)，提高對(duì)欺騙、誤導(dǎo)行為的自我防范能力； 三是引導(dǎo)消費(fèi)者了解和履行合同義務(wù)， 并保留相應(yīng)的證據(jù)材料。在遭受銷(xiāo)售誤導(dǎo)、無(wú)理拒賠等違法違規(guī)行為侵犯時(shí)，勇于運(yùn)用法律武器保護(hù)自己。（五）從建立維權(quán)平臺(tái)入手，保障被保險(xiǎn)人的救濟(jì)權(quán)。積極整合行業(yè)內(nèi)外力量， 為利益受損的被保險(xiǎn)人提供有效救濟(jì)。 一是暢通咨詢(xún)投訴渠道。監(jiān)管部門(mén)要高度重視銷(xiāo)售誤導(dǎo)、 理