多重耐藥菌管理多部門、多學(xué)科聯(lián)席實(shí)施方案

1、多重耐藥菌管理多部門、多學(xué)科聯(lián)席實(shí)施方案為加強(qiáng)我院多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）和遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年），結(jié)合我院實(shí)際情況，制定多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度。一、管理機(jī)構(gòu)人員組成由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)院感染管理科主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、設(shè)備科科長(zhǎng)、總務(wù)科科長(zhǎng)、檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人）、藥劑科長(zhǎng)、重點(diǎn)科室主任護(hù)士長(zhǎng)、其他臨床科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員。工作機(jī)構(gòu)設(shè)置聯(lián)席會(huì)議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染管理科），具體承擔(dān)聯(lián)

2、席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會(huì)議提出對(duì)策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)，牽頭部門為醫(yī)院感染管理科。主要職責(zé)（1）在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作；（2）針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,制定修訂、審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度度、流程等；（3）研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況的防控對(duì)策和聯(lián)合干預(yù)措施；（4）組織對(duì)各級(jí)各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)

3、執(zhí)行 落實(shí)情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理； （5）對(duì)存在問題定期分析、反饋，對(duì)改進(jìn)情況跟蹤、督查、落實(shí)、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)措施和效果；（6）加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢(shì)和防控工作狀況。（7）對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行多重耐藥菌基本理論、基本知識(shí)、基本技能、感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制帶施等知識(shí)培訓(xùn)。二、各部門、各科室職責(zé)分工1、醫(yī)院感染管理科職責(zé)(1)制訂多重耐藥菌的管理制度與預(yù)防控制措施，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)和多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)審議，審議通過后全院推廣執(zhí)行。(2)制定培訓(xùn)計(jì)劃,并不定期以各種形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員和微

4、生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行多重耐藥菌概念、危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及防控措施等的培訓(xùn),并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核追蹤總結(jié)。(3)與臨床科室、微生物室共同開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)特殊病原菌，至少每季度反饋一次。(4)定期或不定期對(duì)臨床科室、微生物室進(jìn)行相關(guān)檢查或考核,并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。對(duì)臨床科室多重耐藥菌防控工作如消毒隔離、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防措施等進(jìn)行指導(dǎo)，了解掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制及管理工作情況;對(duì)存在的問題及時(shí)分析、反饋、整改、評(píng)價(jià)，對(duì)多重耐藥菌防控、診治工作中存在的突出問題向聯(lián)席會(huì)議提出建議。(5)及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌的流行或暴發(fā)流行，積極開展流行病學(xué)調(diào)查并指導(dǎo)科室采

5、取強(qiáng)化預(yù)防與控制措施。(6)定期組織召開聯(lián)席會(huì)議，每半年一次，對(duì)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制中存在的間題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出改進(jìn)措施，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤督查。（7）定期參加臨床科室組織的多重耐藥菌感染病例討論或?qū)＜业牟榉?、?huì)診。2、醫(yī)務(wù)科職責(zé)（1）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、臨床不科室的監(jiān)督、管理和指導(dǎo),強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌院內(nèi)感染防控的意識(shí)和執(zhí)行力。（2）組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)、組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育;負(fù)責(zé)對(duì)臨床抗菌藥物應(yīng)用不合理情況進(jìn)行通報(bào)。（3）對(duì)全院醫(yī)生、技師無菌技術(shù)操作及各種導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制措的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)管。（4

6、）對(duì)全院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析。對(duì)用藥選擇、用藥時(shí)間、使用時(shí)限、使用劑量進(jìn)行合理干預(yù)。（5）協(xié)助監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)多重耐藥菌協(xié)作科室高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理、監(jiān)測(cè)等工作。3、護(hù)理部職責(zé)（1）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、臨床病區(qū)的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，,強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染的防控意識(shí)和措施等的執(zhí)行力。（2）強(qiáng)化護(hù)理人員在執(zhí)行抗菌藥物治療時(shí)的液體配置、儲(chǔ)存、使用劑量和方法時(shí)的安全、規(guī)范操作。（3）配合協(xié)助手衛(wèi)生依從性的調(diào)查、督查。（4）監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、清潔、消毒、滅菌與隔離、醫(yī)療廢物的正確處理。（5）與院感科共同對(duì)護(hù)理人員微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送,常

7、見多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施落實(shí)等進(jìn)行培訓(xùn)和考核,確保臨床常見標(biāo)本的采集質(zhì)量和防控措施執(zhí)行到位。（6）協(xié)助監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)多重耐藥菌高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理、監(jiān)測(cè)等工作。4、藥劑科職責(zé)(1)每月組織臨床藥師等相關(guān)專業(yè)人員對(duì)抗菌藥物的處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng),每季度對(duì)全院的抗菌藥物使用進(jìn)行排名,及時(shí)掌握臨床各科室抗菌藥物使用情況,進(jìn)行評(píng)估、分析。對(duì)醫(yī)院明確抗菌藥物遵選、采購(gòu)、臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)測(cè)和預(yù)警、干預(yù)與退出提供依據(jù)。（2）負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理,對(duì)多重耐藥菌患者提供臨床用藥指導(dǎo)意見,對(duì)抗菌藥物的合理使用情況進(jìn)行監(jiān)管，提高抗菌藥物醫(yī)囑和處方水平。每年參加有關(guān)多重耐藥菌感染知識(shí)培訓(xùn),并具體負(fù)責(zé)全

8、院耐藥菌的用藥指導(dǎo)培訓(xùn)。(3)每季度對(duì)各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論,對(duì)落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。(4)定期公布、反饋各科室使用抗菌藥物情況。(5)根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室提供的耐藥趨勢(shì)分析報(bào)告,對(duì)我院抗菌藥物的臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行分析預(yù)警,并與檢驗(yàn)、院感科聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告,多重耐藥菌管理的監(jiān)管與改進(jìn)等。5、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室職責(zé)(1)負(fù)責(zé)全院病原微生物的檢測(cè)，配合院感科、臨床科室開展對(duì)多重耐藥菌感染定植患者的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)向院感科及臨床科室報(bào)告多重耐藥菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。(2)指導(dǎo)臨床一線正確采集微生物標(biāo)本，對(duì)送檢的標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行篩選，及時(shí)反饋，完善、提高對(duì)各類

9、常見的微生物的檢驗(yàn)技術(shù)與水平;參加臨床科室的多重時(shí)藥菌感染病例時(shí)論或?qū)＜业臅?huì)診等。(3)做好質(zhì)量控制，規(guī)范微生物檢測(cè)各環(huán)節(jié)操作，保證微生物檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性。(4)每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì),向有關(guān)藥劑科、院感科反饋。（5）定期將微生物標(biāo)本送檢、檢測(cè)中存在的問題，在多重耐藥菌感染防與控制多部門聯(lián)席會(huì)議上匯報(bào)，并分析討論，提出改進(jìn)措施。(6)當(dāng)發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，積極聯(lián)系有能力檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助開展相關(guān)病原微生物的檢測(cè)，為醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查提供支撐依據(jù)。（7）微生物室人員每年參加有關(guān)多重耐藥菌感染知識(shí)培

10、訓(xùn),并負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行耐藥菌的界定和耐藥數(shù)據(jù)、標(biāo)本采集的培訓(xùn)。（8）科室感控小組應(yīng)定期檢查并并考核監(jiān)測(cè)質(zhì)量,并有詳細(xì)記錄。6、臨床科室職責(zé)（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的多重耐藥菌醫(yī)院感染控制相關(guān)制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度,合理使用抗菌藥物物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。（2）對(duì)感染患者在使用抗菌藥物時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的情況(可采樣患者)進(jìn)行多點(diǎn)、多次的規(guī)范病原學(xué)采樣,及時(shí)送檢，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染/定植患者。（3）對(duì)其他醫(yī)院、科室轉(zhuǎn)入者及易感者,尤其是對(duì)年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者,接受侵入性檢查治療,接受放療、化療,長(zhǎng)期大量使用激素治療,住院時(shí)間長(zhǎng)及近期使

11、用廣譜或特殊類抗菌藥物治療的患者等高危人群開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷。（4）臨床科室接到多重耐藥菌感染/定植患者的報(bào)告時(shí),應(yīng)立即對(duì)患者采取相應(yīng)的接觸隔離措施,進(jìn)行交接班，做好記錄，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)環(huán)境物表、醫(yī)療儀器設(shè)備的消毒與管理，以防擴(kuò)散和流行。（5）對(duì)接觸多重耐藥菌感染患者的工作人員以及患者家屬應(yīng)按照患者的多重耐藥菌的傳播途徑采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（6）臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染患者,主管醫(yī)生須在24小時(shí)內(nèi)填表(多重耐藥菌醫(yī)院感染病例報(bào)告卡)上報(bào)院感科。（7）)臨床科室應(yīng)對(duì)家屬或陪護(hù)進(jìn)行多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)的健康宣傳。（8）加強(qiáng)多重耐藥菌感染防控措施執(zhí)行的管理和自查,科室醫(yī)院感染管理小組每季度應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制中存在的問題或缺