抗菌藥物的臨床應(yīng)用(講課資料)課件

1、抗菌藥物的臨床應(yīng)用邵陽市第一人民醫(yī)院 易愛華1內(nèi)容簡(jiǎn)介一、什么叫抗菌藥物？二、合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性三、合理應(yīng)用抗菌藥物2抗細(xì)菌藥（包括 支原體、衣原體、立克次體、螺旋體）抗感染藥物抗微生物藥抗寄生蟲藥抗真菌藥抗病毒藥抗菌藥物抗菌藥物：用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物， 不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物?？咕幬锏亩x3抗生素抗菌藥物？抗生素（antibiotics）指某些微生物（細(xì)菌、真菌、放線菌等）在其生活過程中產(chǎn)生的，在稀釋狀態(tài)下，對(duì)其他種類微生物有抑制或殺滅作用。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素?？股氐纳a(chǎn)除了從微生物的培養(yǎng)液

2、中提取以外，還用半合成（抗生素母核加入不同側(cè)鏈）或合成法制造。自青霉素應(yīng)用于臨床至今，已發(fā)現(xiàn)數(shù)千種抗生素，常用于臨床的有近百種。具有抗細(xì)菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用、抗腫瘤作用等?？咕幬铮╝ntibacterials）是指一類對(duì)細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌藥，比如磺胺類、喹諾酮類等。 4抗生素抗菌藥物?？咕幬锟咕股睾铣煽咕幬铩５捎诜种U菌和真菌的特殊性，在藥理學(xué)通常將抗分枝桿菌和抗真菌的藥物單獨(dú)列出?？咕幬锏母拍畋瓤股馗鼜V；抗生素不僅僅只有抗菌作用。5 抗菌藥物不是直接針對(duì)炎癥來發(fā)揮作用的，而是針對(duì)引起

3、炎癥的微生物，是殺滅微生物的，僅對(duì)因微生物感染所致的炎癥有效；而抗炎藥是針對(duì)炎癥癥狀，而不是針對(duì)炎癥的病因。比如常用的阿斯匹林等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素、緩激肽、組胺等產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。 總之，炎癥的原因是多方面的，治療也不盡相同，切不可把炎癥當(dāng)做感染，也不可在病歷記錄中以抗炎代替抗感染。7合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性8 據(jù)調(diào)查表明，我國不合理應(yīng)用抗菌 藥物的比例超過40, 有46的家庭在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下自行使用抗菌藥物。10WHO最新的統(tǒng)計(jì)表明，在中國有50%的中國人生病是使用抗生素，但事實(shí)上只有25%的中國人生病時(shí)需要使用抗生素。11據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)，在其

4、監(jiān)測(cè)到的病例報(bào)告中，抗菌藥物的不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)接近中西藥報(bào)告總數(shù)的一半，其數(shù)量和嚴(yán)重程度排在各類藥品之首。12抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要方面： 1.無指征的預(yù)防用藥； 2.無指征的治療用藥； 3.選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性14不合理使用抗菌藥物的危害： 1.增加了藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生：每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95以上為氨基糖甙類藥物。一項(xiàng)對(duì)藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1。 2.導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費(fèi)：1998年的一個(gè)統(tǒng)計(jì)表明，僅不合理

5、使用第3代頭孢這一項(xiàng)，就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元。 3. 造成了細(xì)菌耐藥性的不斷增長(zhǎng)：湖北省15所三級(jí)甲等醫(yī)院常見病原菌部分監(jiān)測(cè)資料表明，銅綠假單孢菌對(duì)亞胺培南的耐藥率已從1996年的1上升到2002年的19。浙江省省級(jí)醫(yī)院19972000年間患者的調(diào)查研究，銅綠假單孢菌對(duì)亞胺培南的耐藥率已從4年前的14上升到44.3，而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對(duì)亞胺培南的耐藥率已從93上升到100。合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性15三、合理應(yīng)用抗菌藥物1、有指征應(yīng)用抗菌藥物 2.、選藥品種及給藥方案正確合理17有指征應(yīng)用抗菌藥物包括有指征的預(yù)防用藥和治療用藥18抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

6、*診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物*敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物*按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥*抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂19療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。20抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；患

7、者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。21外科手術(shù)預(yù)防用藥*外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。*清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人

8、工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。*清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。*污染手術(shù)：22抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則*腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌物。3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。24肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用*1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少

9、，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常用,但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。*2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。25老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1,*老年人腎功能呈生理性減退，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2*老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，

10、青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物，3,毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。27新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用*新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。28*發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。新生兒期由于腎功能尚不完善

11、，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用。*新生兒的體重和組織器官日益成熟，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。29小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用*氨基糖苷類抗生素：小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。*萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。*四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。*喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。30妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用*對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。*對(duì)母體和胎兒

12、均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用。*藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。31*治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。32抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。33*一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制34患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限