介紹常見的十種惡性腫瘤知識

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第三十九章 常見惡性腫瘤第一節(jié) 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 11有無無耳鼻癥癥狀如鼻鼻塞、鼻鼻出血或或回縮性性血涕、耳耳鳴及聽聽力下降降等。 22有無無上頸部部無痛性性進行性性增大的的腫塊。 33有無無頭痛。頭頭痛部位位多位于于顳頂部部、頂枕枕部、額額部或普普遍性頭頭痛，常常呈持續(xù)續(xù)性鈍痛痛。 44有無無顱神經(jīng)經(jīng)受累，常常以、對神經(jīng)經(jīng)受累多多見。 55詢問問與鼻咽咽癌發(fā)病病可能的的相關(guān)因因素，如如遺傳因因素、地地理環(huán)境境與生活活習(xí)慣、某某些化學(xué)學(xué)致癌物物質(zhì)

2、刺激激及某些些微量元元素攝入入不平衡衡（高鎳鎳飲食）等等。 【 物理檢查 】 11頭頸頸部檢查查：應(yīng)檢檢查鼻腔腔、口咽咽、外耳耳道、鼓鼓膜、眼眼眶、軟軟腭有癌癌腫向外外擴展。 22眼部部檢查：是否有有視力減減退或喪喪失、突突眼、眶眶內(nèi)腫塊塊、上瞼瞼下垂伴伴眼球固固定。 33頸部部淋巴結(jié)結(jié)檢查：是否有有單側(cè)或或雙側(cè)頸頸淋巴結(jié)結(jié)腫大。 44顱神神經(jīng)檢查查：是否否有顱神神經(jīng)受累累的表現(xiàn)現(xiàn)。 55全身身檢查：有無遠遠隔部位位轉(zhuǎn)移的的表現(xiàn)。遠遠處轉(zhuǎn)移移常以骨骨、肺、肝肝等部位位多見。 【 輔助檢查 】 11間接接鼻咽鏡鏡或纖維維鼻咽鏡鏡檢查。 22鼻咽咽部活組組織檢查查。 33鼻咽咽及頸部部腫塊針針吸細(xì)

3、胞胞學(xué)檢查查。 44影像像診斷學(xué)學(xué)檢查，如如鼻咽部部CT或MRII檢查、鼻鼻咽側(cè)位位及顱底底片等。 55EBB病毒血血清免疫疫學(xué)檢查查，如VVCA - IIgA和和EA - IggA測定。 【 診斷要點 】 11對有有頭痛、耳耳鼻癥狀狀和頸淋淋巴結(jié)腫腫大等三三大癥狀狀或其中中之一者者，需作作鼻咽部部檢查，以以排除鼻鼻咽癌。 22鼻咽咽部檢查查發(fā)現(xiàn)鼻鼻咽腫物物、潰瘍瘍壞死、出出血等異異常病變變。 33鼻咽咽部活組組織檢查查是確診診依據(jù)。鼻鼻咽涂片片脫落細(xì)細(xì)胞檢查查可作輔輔助診斷斷，但不不能單獨獨作為確確診的依依據(jù)。 44鼻咽咽或頸部部腫塊細(xì)細(xì)針穿刺刺檢查找找到癌細(xì)細(xì)胞。 55EBB病毒血血清免疫

4、疫學(xué)檢查查，對確確診有重重要的參參考價值值。 66影像像診斷學(xué)學(xué)檢查，有有助于確確定病變變范圍。 77病理理學(xué)分類類：分為為高分化化鱗癌、低低分化鱗鱗癌（其其中包括括泡狀核核細(xì)胞癌癌）、未未分化癌癌和其它它類型的的癌四種種類型。 88臨床床分型： （11）根據(jù)據(jù)腫瘤生生長形態(tài)態(tài)分為浸浸潤型、菜菜花型、結(jié)結(jié)節(jié)型和和潰瘍型型。 （22）根據(jù)據(jù)腫瘤生生長特點點分為上上行型、下下行型和和混合型型。 【 臨床分期 】 采采用19992年年福州會會議推薦薦的“92分期期” TTNM標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)： TT1：局限限于鼻咽咽鼻腔內(nèi)內(nèi)。 TT2：局部部浸潤：鼻腔、口口咽、頸頸突前間間隙、軟軟腭、頸頸椎前軟軟組織、頸頸動

5、脈鞘鞘區(qū)部分分侵犯。 TT3：頸動動脈鞘區(qū)區(qū)腫瘤占占據(jù)、單單一前組組或后組組顱神經(jīng)經(jīng)損害、顱顱底、翼翼突區(qū)、翼翼腭窩受受侵。 TT4：前后后組顱神神經(jīng)同時時損害、副副鼻竇、海海綿竇、眼眼眶、顳顳下窩、直直接浸潤潤第1、2頸椎。 NN：未捫捫及腫大大淋巴結(jié)結(jié)。 NN1：上頸頸淋巴結(jié)結(jié)直徑4cmm、活動動。 NN2：下頸頸淋巴結(jié)結(jié)或直徑徑47cmm。 NN3：鎖骨骨上區(qū)淋淋巴結(jié)或或直徑7cmm，或固固定及皮皮膚浸潤潤。 MM0：無遠遠處轉(zhuǎn)移移。 MM1：有遠遠處轉(zhuǎn)移移。 分分期： 期：T1N0M0 期：T2N01，T02N1M0 期：T3N02，T0N2M0 a期：T4N03，T04N3M0 期：

6、任何TT、任何何N、M1 【 鑒別診斷 】 鼻鼻咽癌須須與下列列疾病鑒鑒別： 11良性性疾?。合贅芋w體增殖，鼻鼻咽結(jié)核核，纖維維血管瘤瘤，頸淋淋巴結(jié)炎炎。 22惡性性疾?。簮盒粤芰馨土?，壞壞死性肉肉芽腫，顱顱咽管瘤瘤，脊索索瘤，頸頸部轉(zhuǎn)移移瘤。 33臨床床上不能能鑒別時時，須依依靠病理理最終明明確診斷斷。 【 治療原則 】 11鼻咽咽癌以放放療為主主： （11）常規(guī)規(guī)放療：照射范范圍應(yīng)常常規(guī)包括括鼻咽、顱顱底和頸頸部三個個區(qū)域，顱顱底和頸頸部()的也必必須預(yù)防防照射至至50GGy左右右。鼻咽咽常用根根治劑量量為700Gy/7周， 頸部根根治量為為6070GGy/667周，預(yù)預(yù)防量為為4050G

7、Gy/445周。 （22）連續(xù)續(xù)分次和和分段照照射：一一般采用用連續(xù)照照射法，常常規(guī)分割割劑量為為10GGy/55次/1周。年年老體弱弱、一般般情況欠欠佳、有有嚴(yán)重合合并癥或或照射野野大、放放療反應(yīng)應(yīng)重等，可可采取分分段照射射。 （33）鼻咽咽癌腔內(nèi)內(nèi)近距離離治療適適用于： 1）鼻鼻咽表淺淺腫瘤如如T1或T2期病變變； 2）外外照射后后的殘存存病灶； 3）放放療后鼻鼻咽局部部復(fù)發(fā)的的病灶。 22化療療： （11）適應(yīng)應(yīng)證： 1）晚晚期患者者； 2）經(jīng)經(jīng)大劑量量放療后后病灶未未能完全全控制者者； 3）放放療后輔輔助化療療，防止止或消滅滅遠處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移病灶灶。 （22）常用用方法： 1）全身身化療：C

8、BFF（CTXXBLMM5 - FUU） PPF（DDPP5 - FUU） TTaP （TAXXDDPP） 2）顳淺淺動脈插插管化療療：適用用于早期期包括有有單個較較小的頸頸深上組組淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移者者，晚期期上行型型病例，或或放療后后鼻咽局局部殘存存或復(fù)發(fā)發(fā)病例。常常選用PPYM、CDDDP、5 - FUU等藥物物。 33手術(shù)術(shù)治療： 適適用于： （11）對放放射線不不敏感的的病例，如如原發(fā)在在鼻咽腔腔的腺癌癌、腺樣樣囊腺癌癌、粘液液表皮樣樣癌或惡惡性混合合瘤患者者； （22）放療療后的殘殘存病灶灶或復(fù)發(fā)發(fā)病灶； （33）放療療后殘存存的頸部部轉(zhuǎn)移病病灶。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療療效按WWH

9、O制制定的實實體瘤療療效判斷斷標(biāo)準(zhǔn)判判定。凡凡達到臨臨床治愈愈或好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，病情情相對穩(wěn)穩(wěn)定者可可出院。（ 李先明明 ） 第二節(jié) 原原發(fā)性支支氣管肺肺癌 【 病史采集 】 11注意意詢問與與肺癌發(fā)發(fā)生有關(guān)關(guān)的病史史，如長長期吸煙煙、職業(yè)業(yè)環(huán)境、家家族史等等。 22癥狀狀：包括括肺內(nèi)癥癥狀、肺肺外癥狀狀、全身身癥狀。注注意有無無咳嗽、咯咯血或血血痰、胸胸痛、聲聲嘶、胸胸悶、氣氣急、發(fā)發(fā)熱、消消瘦、關(guān)關(guān)節(jié)脹痛痛、皮膚膚改變、血血栓性靜靜脈炎等等。 【 物理檢查 】 11全身身系統(tǒng)檢檢查。 22?？瓶茩z查： （11）視診診：有無無Horrnerr氏綜合合征、上上腔靜脈脈壓迫征征、杵狀狀指（趾趾）、紫紫紺

10、、皮皮膚損害害等。 （22）觸診診：有無無鎖上、腋腋下淋巴巴結(jié)腫大大，有無無肝臟腫腫大、皮皮下結(jié)節(jié)節(jié)，骨骼骼有無壓壓痛及叩叩痛。 （33）聽診診：有無無聲音嘶嘶啞、肺肺部羅音音、哮鳴鳴音、肺肺不張及及胸腔積積液等征征。 【 診 斷 】 11胸部部X線檢查查：包括括胸透、胸胸部正側(cè)側(cè)位及體體層片。 22胸部部CT檢查查：包括括CT平掃掃、增強強、CTT引導(dǎo)下下進行經(jīng)經(jīng)皮肺穿穿刺活檢檢等。 33胸部部MRII檢查。 44痰細(xì)細(xì)胞學(xué)檢檢查：無無咳嗽咳咳痰者，可可采用霧霧化引痰痰法。 55胸水水細(xì)胞學(xué)學(xué)檢查。 66纖維維支氣管管鏡檢查查：觀察察腫瘤的的部位和和范圍、活活檢或刷刷檢進行行組織學(xué)學(xué)或細(xì)胞胞

11、學(xué)檢查查。 77活體體組織檢檢查：可可明確組組織學(xué)診診斷，包包括轉(zhuǎn)移移淋巴結(jié)結(jié)的活檢檢、B超或CTT引導(dǎo)下下的經(jīng)皮皮肺穿刺刺針吸活活檢、經(jīng)經(jīng)纖支鏡鏡的活檢檢、皮下下轉(zhuǎn)移結(jié)結(jié)節(jié)的活活檢、胸胸膜活檢檢及開胸胸探查、術(shù)術(shù)中冰凍凍切片活活檢等。 88B超檢查查：有助于于遠隔轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的了了解（腎腎上腺、肝肝、脾、腹腹腔淋巴巴結(jié)及鎖鎖上淋巴巴結(jié)等），B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 99有骨骨痛的病病人應(yīng)做做骨ECCT檢查查。 【 分 型 】 11以腫腫瘤發(fā)生生部位分分型： （11）中央央型：發(fā)發(fā)生于主主支氣管管和葉支支氣管，或或發(fā)源自自段支氣氣管，但但已侵犯犯葉支氣氣管的癌癌。 （22）周圍圍型：發(fā)發(fā)生于段段

12、和段以以下支氣氣管的癌癌。 22組織織學(xué)分型型： 臨臨床一般般可將肺肺癌簡略略地分為為五類： （11）鱗狀狀細(xì)胞癌癌； （22）小細(xì)細(xì)胞肺癌癌； （33）大細(xì)細(xì)胞肺癌癌； （44）腺癌癌； （55）細(xì)支支氣管肺肺泡癌。 【 臨床分期 】 11肺癌癌的TNNM分期期可以較較準(zhǔn)確地地估計病病情，對對選擇治治療有很很大幫助助。19997年年UICCC公布布的分期期方法如如下： （11）T：原發(fā)發(fā)腫瘤 （22）Txx：隱性性癌在支支氣管分分泌物中中找到癌癌細(xì)胞，但但在線線或支氣氣管鏡檢檢查未發(fā)發(fā)現(xiàn)癌腫腫。 （33）T0：無原原發(fā)性癌癌的征象象。 （44）Tiis：原原位癌。 （55）T1：癌腫腫最大直

13、直徑在33cm或或以內(nèi)，周周圍為肺肺組織或或臟層胸胸膜。在在支氣管管鏡下未未見有向向葉支氣氣管近端端侵犯。 （66）T2：癌腫腫最大直直徑在33cm以以上或任任何侵犯犯主支氣氣管，但但距隆突突2cmm以上；侵犯臟臟層胸膜膜；或任任何大小小的癌腫腫向肺門門區(qū)擴展展伴有關(guān)關(guān)聯(lián)的肺肺不張或或阻塞性性肺炎其其范圍不不超過全全肺。 （77）T3：癌腫腫任何大大小并伴伴有向鄰鄰近器官官直接侵侵犯如胸胸壁，包包括肺上上溝腫瘤瘤，膈肌肌或縱隔隔、胸膜膜、壁層層心包；或在支支氣管鏡鏡下與隆隆突相距距不到22cm但但未侵犯犯隆突；或與癌癌腫關(guān)聯(lián)聯(lián)的肺不不張或阻阻塞性肺肺炎其范范圍達全全肺。 （88）T4：任何何大

14、小的的腫瘤但但侵犯縱縱隔、心心臟、大大血管、氣氣管、食食管、椎椎體、隆隆突；或或伴有胸胸腔積液液，或原原發(fā)腫瘤瘤的肺葉葉內(nèi)，發(fā)發(fā)現(xiàn)其它它孤立癌癌結(jié)節(jié)灶灶。 注注：（11）少見見情況：表淺腫腫瘤可只只侵犯支支氣管壁壁，這時時不論侵侵犯范圍圍多大，甚甚至侵及及主支氣氣管的遠遠端也均均為T1。 （22）與腫腫瘤有關(guān)關(guān)的胸腔腔積液在在多數(shù)情情況下是是由腫瘤瘤引起，但但也有小小數(shù)病人人反復(fù)多多次細(xì)胞胞學(xué)檢查查均為陰陰性，這這種積液液為非血血性，也也不是滲滲出液。這這時如臨臨床上也也不符合合是腫瘤瘤直接引引起的，可可仍分為為T1、T2或T3。 11） NN：局部部淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移 22） NNx：無無法估價價

15、區(qū)域性性淋巴結(jié)結(jié)的轉(zhuǎn)移移情況。 33） NN0：未發(fā)發(fā)現(xiàn)有區(qū)區(qū)域性淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，外外科手術(shù)術(shù)應(yīng)摘除除6枚或6枚以上上的肺門門組織和和縱隔各各組淋巴巴結(jié)，經(jīng)經(jīng)病理組組織學(xué)檢檢查無淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。 11） NN1：有支支氣管周周圍和或同側(cè)側(cè)肺門淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移包括括原發(fā)癌癌腫的直直接侵犯犯。 22） NN2：有同同側(cè)縱隔隔淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移及及或隆隆突下淋淋巴結(jié)受受侵。 33） NN3：對側(cè)側(cè)縱隔、對對側(cè)肺門門，同側(cè)側(cè)或?qū)?cè)側(cè)前斜角角肌或鎖鎖骨上淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。 44） MM：遠處處轉(zhuǎn)移 55） MMx：無法法估價是是否有遠遠處轉(zhuǎn)移移。 66） MM0：未發(fā)發(fā)現(xiàn)遠處處轉(zhuǎn)移。 77） MM1：有遠遠處轉(zhuǎn)移

16、移，可注注明轉(zhuǎn)移移器官名名稱；或或原發(fā)腫腫瘤的肺肺葉以外外、任何何一個肺肺葉內(nèi)發(fā)發(fā)現(xiàn)孤立立的癌結(jié)結(jié)節(jié)灶。 22評價價TNMM分期的的最低要要求： （11）T：臨床床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。 （22）N：臨床床檢查、線及內(nèi)內(nèi)窺鏡檢檢查。 （33）M：臨床床檢查及及線檢檢查。如未達到以以上檢查查，可用用x、x、x標(biāo)記。肺癌的臨床床分期 隱性癌Tx N0M00期TisN0M0a期 T1N0M0b期 T2 N0M0 IIIa期 TT1N1M0b期 T2 N1M0 T3 N0M0a期 T1N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N22 M0b期 任何TN3 M0T4N0，N11，N2 M0任何T 任何N

17、M1 小小細(xì)胞肺肺癌因分分類很難難適用，多多數(shù)病例例確診時時已達期，因因之目前前多采用用美國退退伍軍人人醫(yī)院制制定的局局限性和和廣泛性性兩期方方法。局局限期系系指病變變局限于于一側(cè)胸胸腔、縱縱隔、前前斜角肌肌及鎖骨骨上淋巴巴結(jié)，但但不能有有明顯的的上腔靜靜脈壓迫迫、聲帶帶麻痹和和胸腔積積液。廣廣泛期系系指超過過上述范范圍的病病人。這這種分期期方法簡簡單、實實用、己己被廣泛泛采用。 為為了準(zhǔn)確確地分期期以制定定合適的的治療方方案，應(yīng)應(yīng)進行必必要的檢檢查。除除一般查查體、常常規(guī)化驗驗、正側(cè)側(cè)位胸片片外，尚尚需包括括顱、肝肝、腹膜膜后（特特別是腎腎上腺）、骨骨髓及骨骨是否受受侵的檢檢查。 【 鑒別診

18、斷 】 肺肺癌應(yīng)與與下列疾疾病鑒別別： 11結(jié)核核球； 22錯構(gòu)構(gòu)瘤； 33肺炎炎性假瘤瘤； 44肺包包囊蟲病病； 55肺膿膿腫、肺肺霉菌病病等。 【 治療原則 】 手手術(shù)治療療是當(dāng)今今肺癌治治療的首首選方法法，具體體方法應(yīng)應(yīng)根據(jù)組組織學(xué)類類型、生生物學(xué)的的特性、臨臨床分期期制訂。 11非小小細(xì)胞肺肺癌（NNSCLLC） （11）、期：只只要無剖剖胸探查查禁忌證證，都建建議病人人接受手手術(shù)治療療，手術(shù)術(shù)以根治治為目的的。術(shù)后后除a期外進進行輔助助化療，有有殘留者者術(shù)后放放療。拒拒絕手術(shù)術(shù)或有手手術(shù)禁忌忌證者，予予根治性性放療。 （22）a期：對對經(jīng)過常常規(guī)線線檢查、CT等檢查證實有可能切除的病

19、人，首選剖胸探查，力爭作規(guī)范性根治術(shù)。徹底切除有困難時，應(yīng)盡可能切除腫瘤，并標(biāo)記銀夾，殘留病灶術(shù)后放療、化療。無手術(shù)指征的病人，應(yīng)作根治性放療、輔助化療。肺上溝癌先作術(shù)前放療。 （33）b期：以以放療、化化療為主主。 （44）期：主主要使用用全身化化療，輔輔以免疫疫、中藥藥治療及及對癥治治療。 22小細(xì)細(xì)胞肺癌癌（SCCLC） 總總的治療療原則是是強調(diào)全全身化療療，輔以以手術(shù)和和或放放療。（1）局限限期： 1）凡凡病變?yōu)闉橹車托?、分期期為T122N01M0患者可可先化療療二周期期，再行行根治性性手術(shù)，然然后再采采用聯(lián)合合化療方方案治療療466周期。2）化療和和放療交交替使用用，手術(shù)術(shù)作為處處

20、理放、化化療后殘殘留病灶灶的手段段。 （22）廣泛泛期：以以化療為為主，對對化療療療效較佳佳者，可可作局部部殘留腫腫瘤的補補充放療療。 （33）沒有有必要作作預(yù)防性性腦放射射治療。 33常用用化療方方案： （11）小細(xì)細(xì)胞肺癌癌： 1）CCHO（CTXX、THPP - ADMM、VCRR）； 2）EEP（VP - 166，DDPP）； 3）VVIP（VP）- 166、IFOO、DDPP）。 （22）非小小細(xì)胞肺肺癌： 1）CCHP（CTXX、THPP - ADMM、DDPP）； 2）MMVP（MMCC、VDSS、DDPP）； 3）NNP（NVBB、DDPP）； 4）TTP（Taxxol、DDP

21、P）。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療療效標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)按WHHO實體體瘤療效效標(biāo)準(zhǔn)判判定，凡凡達到臨臨床治愈愈或好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、病情情相對穩(wěn)穩(wěn)定者可可出院。（ 陳 偉 ）第三節(jié) 食管癌癌和賁門門癌 【 病史采集 】 11有無無吞咽梗梗噎感、食食物下咽咽停留感感、喉部部異物感感、胸骨骨后不適適感，癥癥狀發(fā)生生的時間間以及與與進食的的關(guān)系。 22出現(xiàn)現(xiàn)吞咽梗梗阻的時時間長短短、進展展情況，有有否伴嘔嘔吐食物物或唾液液。目前前能進食食何種食食物（飲飲水、流流質(zhì)、半半流、軟軟食、普普食）。 33出現(xiàn)現(xiàn)胸骨后后疼痛的的時間長長短、性性質(zhì)，有有否伴胸胸背部疼疼痛。 44有無無上腹部部疼痛、黑黑便、嘔嘔血、進進食時嗆嗆咳、聲

22、聲嘶以及及發(fā)病后后體重減減輕情況況。 55詢問問個人史史，如出出生地、居居住地、吸吸煙、飲飲酒、嗜嗜食腌制制食品、濃濃茶等。有有無家族族腫瘤史史。 【 體格檢查 】 在在常規(guī)檢檢查的基基礎(chǔ)上，重重點檢查查包括鎖鎖骨上及及頸部淋淋巴結(jié)有有無腫大大、氣管管情況、有有無胸水水、上腹腹部包塊塊、肝脾脾腫大、腹腹水等。如如有聲嘶嘶應(yīng)作咽咽喉部及及聲帶檢檢查。 【 輔助檢查 】 11鋇餐餐檢查：一般采采用站立立位，左左右斜位位多軸透透視觀察察，中晚晚期病人人常有陽陽性結(jié)果果。對于于頸段病病灶及早早期病人人采用平平臥及頭頭低腳高高位，可可減低鋇鋇流速度度，提高高陽性診診斷率；采用氣氣鋇雙重重對比造造影，更更

23、有助對對病灶觀觀察，尤尤其對賁賁門癌。 22纖維維內(nèi)鏡檢檢查：了了解病灶灶發(fā)生部部位、長長度、食食管狹窄窄程度以以及咬檢檢病理診診斷。 33細(xì)胞胞學(xué)檢查查（拉網(wǎng)網(wǎng)檢查）：對具有有臨床癥癥狀而反反復(fù)行鋇鋇餐透視視及纖維維鏡檢查查，未能能發(fā)現(xiàn)病病灶或有有可疑病病灶而未未能確診診者，行行拉網(wǎng)細(xì)細(xì)胞學(xué)檢檢查，能能提高檢檢出率，及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)早期病病人。 44CTT檢查；了解食食管與周周圍臟器器關(guān)系，腫腫瘤外侵侵程度，食食管管壁壁增厚，上上段食管管擴張，淋淋巴結(jié)及及遠處臟臟器轉(zhuǎn)移移情況；賁門癌癌CT掃描描可顯示示癌瘤大大小，外外侵程度度，鄰近近器官受受侵，腹腹腔淋巴巴結(jié)及肝肝轉(zhuǎn)移情情況。 55B超檢查查：

24、食管管腔內(nèi)超掃描描，對于于食管癌癌的部位位、大小小、與周周圍關(guān)系系、癌瘤瘤侵犯食食管深度度及附近近淋巴結(jié)結(jié)是否腫腫大能顯顯示清楚楚，有助助于食管管癌的早早期診斷斷。 66其它它檢查： 胸部線攝片片、心電電圖、大大便隱血血等，有有條件者者行食管管腔內(nèi)224小時時PH測定定及壓力力測定。疑疑有遠處處器官轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移者應(yīng)應(yīng)作相應(yīng)應(yīng)的檢查查。 【 診 斷 】 11對具具有癥狀狀的可疑疑病人，均均應(yīng)行鋇鋇餐線線檢查，具具有陽性性結(jié)果者者應(yīng)進一一步作拉拉網(wǎng)細(xì)胞胞學(xué)檢查查或纖維維胃鏡檢檢查，以以爭取取取得病理理學(xué)診斷斷。為不不延誤治治療時機機，對經(jīng)經(jīng)鋇餐檢檢查陰性性的可疑疑病人，也也應(yīng)及時時行纖維維胃鏡檢檢查，并

25、并對鏡下下可疑部部位多點點咬檢。 22經(jīng)鋇鋇餐檢查查、拉網(wǎng)網(wǎng)細(xì)胞學(xué)學(xué)及纖維維鏡檢查查均為陰陰性，而而癥狀仍仍持續(xù)者者，應(yīng)密密切觀察察，并每每13個月重重復(fù)檢查查一次。 33經(jīng)檢檢查取得得陽性結(jié)結(jié)果者，根根據(jù)病情情選擇CCT、食食管腔內(nèi)內(nèi)超、磁磁共振等等檢查，對對進一步步分期和和制定治治療方案案有一定定幫助。 44對鎖鎖骨上淋淋巴結(jié)腫腫大者應(yīng)應(yīng)爭取病病理活檢檢以確定定有無遠遠處轉(zhuǎn)移移。 【 分 期 】 11食管管癌UIICC國國際TNNM標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（19987）T：以侵及及深度為為標(biāo)準(zhǔn)Tx ：對對原發(fā)腫腫瘤不能能作出估估計。Tis：原原位癌。T1 ：腫腫瘤侵及及粘膜固固有層或或粘膜下下層。T2 ：腫

26、腫瘤侵及及肌層。T3 ：腫腫瘤侵及及食管外外膜。T4 ：腫腫瘤侵及及周圍鄰鄰近組織織。N 表示示區(qū)域淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。Nx ：區(qū)區(qū)域淋巴巴結(jié)不能能測定。N0 ：無無區(qū)域淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。N1 ：有有區(qū)域淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。 食食管癌的的區(qū)域淋淋巴結(jié)定定義： 頸段段食管癌癌：頸部部淋巴結(jié)結(jié)，包括括鎖骨上上淋巴結(jié)結(jié)。 胸段段食管癌癌：縱隔隔及胃周周淋巴結(jié)結(jié)，不包包括腹主主動脈旁旁淋巴結(jié)結(jié)。 MM：表示示轉(zhuǎn)移至至其它器器官或區(qū)區(qū)域外淋淋巴結(jié)M0 ：無無遠處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。M1 ：有有遠處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。 22臨床床分期：分期TNM0期TisN0M 期T1N0M0a期T2N0M0T3N0M0b期T1N1M0T2N1M0 期T

27、3N1M0T4任何NM0 期任何T任何NM1 【 鑒別診斷 】 食食管癌和和賁門癌癌須與下下列疾病病鑒別：食管靜靜脈曲張張、食管管炎、食食管憩室室、食管管息肉、食食管平滑滑肌瘤、食食管良性性疤痕性性狹窄、食食管異物物、賁門門失弛緩緩癥等。鑒鑒別有困困難者，應(yīng)應(yīng)依靠病病理學(xué)診診斷。 【 治療原則 】 11外科科治療：病變屬屬0、期者，在在病人全全身情況況許可時時，應(yīng)積積極行外外科治療療。外科科手術(shù)的的進路、途途徑、吻吻合部位位、重建建方法應(yīng)應(yīng)取決于于病變情情況、病病人身體體條件、以以及醫(yī)生生的擅長長、經(jīng)驗驗和習(xí)慣慣等，不不作硬性性規(guī)定，但但應(yīng)遵循循下列原原則。 （11）在可可能情況況下，力力求達

28、到到腫瘤切切除的根根治性、淋淋巴結(jié)清清除的根根治性，切切除長度度距離病病變邊緣緣5cmm以上。 （22）病變變廣泛轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移或有有明顯外外侵不可可能行根根治性切切除時，仍仍應(yīng)爭取取姑息性性切除以以達改善善生活質(zhì)質(zhì)量和延延長生命命的目的的，術(shù)后后再進行行放射或或藥物治治療。術(shù)術(shù)中應(yīng)對對腫瘤殘殘留灶放放置金屬屬標(biāo)記，以以便術(shù)后后放療定定位。 （33）腫瘤瘤已明顯顯外侵不不能切除除時，應(yīng)應(yīng)根據(jù)病病人及術(shù)術(shù)中情況況，考慮慮行減癥癥手術(shù)或或中止手手術(shù)。 22放射射治療： （1）食管管癌根治治性放射射治療： 適應(yīng)應(yīng)證：1）病人一一般情況況在中等等以上； 2）病病變長度度不超過過8cmm為宜； 3）沒沒有穿孔孔

29、或瘺道道形成，沒沒有穿孔孔前兆或或胸背劇劇痛； 4）可可以進食食半流或或普食； 5）無無聲帶麻麻痹與鎖鎖骨上淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移； 6）無無遠處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移； 7）無無嚴(yán)重的的合并癥癥（包括括嚴(yán)重心心、肺、肝肝、腎等等癥?。?8）初初次治療療（僅指指放射治治療）； 9）爭爭取有細(xì)細(xì)胞學(xué)或或病理學(xué)學(xué)診斷依依據(jù)（特特別是表表淺癌）。 （2）食管管癌姑息息性放射射治療： 適應(yīng)應(yīng)證： 1）病病人一般般情況差差（體力力狀況334級級）； 2）病病變長度度超過88cm； 3）有有鎖骨上上淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移及及或頸頸淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移，及及或聲聲帶麻痹痹等； 4）管管腔明顯顯狹窄但但仍可吃吃流質(zhì)或或半流； 5）無無劇烈胸胸痛，片

30、顯示示無穿孔孔； 6）減減癥治療療：已有有遠處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，為為了緩解解進食困困難、氣氣管受壓壓產(chǎn)生呼呼吸困難難以及骨骨轉(zhuǎn)移疼疼痛等。 禁忌忌證： 1）惡惡液質(zhì)； 2）已已穿孔及及或食食管氣管管瘺及或明顯顯先兆穿穿孔征象象； 3）管管腔完全全梗阻（滴滴水不進進）； 4）已已有遠處處轉(zhuǎn)移。 （3）賁門門癌的放放射治療療：賁門門癌一般般為腺癌癌，放射射敏感性性差，一一般僅作作姑息治治療。 33外科科與放射射綜合治治療 采采用術(shù)前前和或或術(shù)后放放射治療療，以期期消滅或或抑制活活躍的腫腫瘤細(xì)胞胞、減少少轉(zhuǎn)移、復(fù)復(fù)發(fā)，從從而提高高遠期療療效。 （1）術(shù)前前放療能能使原發(fā)發(fā)腫瘤縮縮小，外外侵減輕輕，從而而提高手

31、手術(shù)切除除率和遠遠期生存存率。 適適應(yīng)證：病人無無外科和和放射治治療禁忌忌證，估估計病變變有外侵侵的、期病人人尤有必必要。 （2）術(shù)后后放療適適用于術(shù)術(shù)中未能能根治性性切除病病灶而腫腫瘤殘存存（金屬屬標(biāo)記）或或明顯外外侵，以以及有較較多淋巴巴結(jié)轉(zhuǎn)移移者，也也適應(yīng)于于術(shù)后復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移病人人。 44化學(xué)學(xué)治療 （11）適應(yīng)應(yīng)證：化化學(xué)治療療作為食食管癌和和賁門癌癌的一種種治療方方法，主主要是用用于不宜宜手術(shù)或或放療的的各期病病人；晚晚期及廣廣泛轉(zhuǎn)移移的病人人以及手手術(shù)后或或放療后后鞏固治治療及術(shù)術(shù)后或放放療后復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移移的病人人。 （22）推薦薦常用化化療方案案： 1）食食管癌： PBVV（DDP

32、P、BLMM、VDSS）方案案； PDFF（DDPP、PYMM、5 - FU）方方案； PEFF（DDPP、VP-16、5 - FU）方方案； PN（DDPP、NVBB）方案案； PF（DDPP、5 - FU）方方案。 TPBB（TAXX、DDPP、BLMM）方案案。 2）賁賁門癌：FAMM（5 - FU、ADMM、MMCC）方案案。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療療效標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)按WHHO實體體瘤療效效標(biāo)準(zhǔn)判判定。診診斷明確確，主要要癥狀消消失，病病灶已清清除者可可出院；病灶無無法清除除，病情情相對穩(wěn)穩(wěn)定者可可在門診診繼續(xù)治治療。（ 劉積良良 ）第四節(jié) 原發(fā)發(fā)性肝癌癌 【 病史采集 】 原原發(fā)性肝肝癌

33、早期期多無典典型的臨臨床癥狀狀，部分分癥狀常常為慢性性肝病所所致，在在中晚期期始出現(xiàn)現(xiàn)典型表表現(xiàn)。在在我國，肝肝癌患者者大多數(shù)數(shù)伴有HHBV陽陽性和肝肝硬化的的存在。因因此，在在病史方方面應(yīng)重重視早期期發(fā)現(xiàn)。 11了解解肝炎、肝肝硬化的的病史，有有無反復(fù)復(fù)出現(xiàn)肝肝功能異異常伴甲甲胎蛋白白的升高高。 22普查查時有無無肝功能能、甲胎胎蛋白、肝肝臟影像像學(xué)的異異常。 33近期期有無上上腹脹、疼疼痛（肝肝區(qū)）、上上腹腫塊塊、食欲欲減退、乏乏力、體體重下降降、消瘦瘦、發(fā)熱熱、腹瀉瀉、黃疸疸等表現(xiàn)現(xiàn)。 【 物理檢查 】 腹腹壁靜脈脈有無曲曲張，上上腹部有有無隆起起。 肝肝臟有無無腫大及及腫塊，腫腫塊大小

34、小，表面面是否光光滑，活活動度，腫腫塊質(zhì)地地，有無無壓痛，肝肝區(qū)有無無叩擊痛痛。脾臟臟是否腫腫大，有有無腹水水，肝區(qū)區(qū)有無血血管雜音音。 有有無黃疸疸、肝掌掌、蜘蛛蛛痣、下下肢水腫腫、皮下下結(jié)節(jié)、鎖鎖骨上淋淋巴結(jié)腫腫大等。 【 輔助檢查 】 11實驗驗室檢查查： （11） 甲胎蛋蛋白測定定（AFFP）：AFFP對肝肝癌的診診斷在各各種診斷斷方法中中專一性性僅次于于病理診診斷，其其陽性率率達600700，為為目前最最好的早早期診斷斷方法，亦亦可作為為反映病病情變化化和治療療效果的的指標(biāo)。 （22） rr谷氨酰酰轉(zhuǎn)肽酶酶同功酶酶（GGGT - ）：此此項檢查查對肝癌癌的敏感感性較高高，尤其其對AF

35、FP陰性性肝癌病病人的陽陽性檢出出率達772.77。 （33） 巖藻糖糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明顯高于肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝癌,對肝癌陽性率較高,在AFP陰性的肝癌和小肝癌陽性率達70.8。 （44） 異常凝凝血酶原原（DCCP）：在AFFP陰性性肝癌，其其陽性率率為611.9，可作作為AFFP陰性性或低AAFP肝肝癌的輔輔助診斷斷。 （55） 55核苷苷酸磷酸酸二脂酶酶同功酶酶V（5-NPDD-V）：80肝肝癌病例例有此酶酶的表現(xiàn)現(xiàn),但轉(zhuǎn)移移性肝癌癌的陽性性率甚至至更高。 （66） 鐵蛋白白（Feer）：約900的肝肝癌病例例含量增增高，但但在轉(zhuǎn)移移性肝癌癌、肝炎炎、肝硬硬化

36、、心心臟病、乳乳腺癌及及各種感感染性疾疾病等皆皆有增高高。 （77） 癌胚抗抗原（CCEA）：在肝癌癌病例中中70增增高。但但在轉(zhuǎn)移移性肝癌癌、結(jié)腸腸癌、乳乳腺癌、肝肝硬化、慢慢性肝炎炎等病例例中亦有有增高。 （88） 鹼性磷磷酸酶（ALP）：約20肝癌病例此酶活性增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸亦見增高。對肝癌診斷僅作參考。 （99） 肝功能能及乙肝肝抗原抗抗體系統(tǒng)統(tǒng)檢查僅僅提示肝肝癌的肝肝病基礎(chǔ)礎(chǔ)。 22影像像學(xué)檢查查： （11） BB超檢查查：B超檢查查是肝癌癌診斷中中最常用用和有效效方法，它它可確定定肝內(nèi)有有無占位位病灶，其其為實質(zhì)質(zhì)性或液液性占位位，明確確肝癌具具體部位位和鄰近近血管

37、、組組織器官官關(guān)系及及有無播播散等。 （22） CCT掃描描：作為為肝癌定定位診斷斷的常規(guī)規(guī)檢查。在在肝癌診診斷中可可明確病病灶位置置、數(shù)目目、大小小及其與與重要血血管的關(guān)關(guān)系，尤尤其增強強掃描有有助鑒別別肝血管管瘤。 （33） 磁共振振顯像（MRI）：對肝癌的定位和定性有一定的價值。對軟組織的分辨力優(yōu)于CT，在良惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。 （44） 肝血管管造影：此項檢檢查已成成為肝癌癌診斷中中的重要要手段和和肝癌治治療的重重要方法法。但此此方法屬屬侵入性性技術(shù)。檢檢查的指指征為： 1） 臨床疑疑為肝癌癌或AFFP陽性性而其它它顯像陰陰性者； 2） 各種顯顯像方法法結(jié)果不

38、不一致或或難以確確定占位位病變性性質(zhì)者； 3） 疑有衛(wèi)衛(wèi)星病灶灶需作CCTA者者； 4） 腫瘤較較大需作作肝動脈脈栓塞療療法者。 （55） 放射性性核素肝肝臟顯像像：核素素肝臟顯顯像可以以顯示出出肝臟的的大小、位位置、形形態(tài)和功功能，對對肝臟占占位性病病變的定定位和定定性診斷斷等有重重要參考考價值，為為臨床上上常用的的檢查方方法之一一。 33腹腔腔鏡和肝肝穿： 腹腹腔鏡診診斷肝癌癌已趨少少用，因因位于肝肝臟深部部、膈頂頂?shù)哪[瘤瘤以及不不在表淺淺的小肝肝癌難窺窺見。AAFP陰陰性的肝肝內(nèi)占位位病變,各種手手段均難難定性，其其部位又又在可窺窺見范圍圍內(nèi)者，仍仍不失為為一種可可供選用用的診斷斷方法。

39、 肝肝穿刺，在在非手術(shù)術(shù)治療的的病人，為為取得確確切病理理診斷者者，可在在超引引導(dǎo)下細(xì)細(xì)針穿刺刺。對診診斷不清清，尤其其是肝癌癌可能性性較小的的病人，仍仍有一定定價值。對對疑有肝肝癌病人人，已不不作常規(guī)規(guī)使用，因因仍有針針道種植植和導(dǎo)致致肝癌結(jié)結(jié)節(jié)出血血的可能能。 【 診 斷 】 11AFFP大于于或等于于5000ng/L持續(xù)續(xù)1月以以上,或大于于或等于于2000ng/L持續(xù)續(xù)2月以上上，并能能排除妊妊娠、活活動性肝肝病、生生殖腺胚胚胎性腫腫瘤等。 22肝癌癌的臨床床表現(xiàn)，如如肝區(qū)疼疼痛，肝肝腫大，上上腹腫塊塊，納差差，乏力力，消瘦瘦，發(fā)熱熱，腹瀉瀉，腹水水，下肢肢水腫，鎖鎖骨上淋淋巴結(jié)腫腫大

40、等體體征。 33超聲聲顯像，CT，MRI,核素掃描，肝動脈造影和酶學(xué)檢查的異常。 44病理理診斷：分為肝肝細(xì)胞癌癌、膽管管細(xì)胞癌癌、混合合性肝癌癌。 【 分 期 】 11原發(fā)發(fā)性肝癌癌TNMM分期（UUICCC - 19887） TT1：單個個結(jié)節(jié)小小于或等等于2ccm，無無血管侵侵犯。 TT2：單個個結(jié)節(jié)，小小于或等等于2ccm，侵侵犯血管管；或多多個局限限一葉，小小于或等等于2ccm，未未侵犯血血管；或或單個，大大于2ccm未侵侵犯血管管。 TT3：單個個,大于2ccm,侵犯血血管；或或多個，局局限一葉葉，小于于或等于于2cmm,侵犯血血管；或或多個，一一葉內(nèi)，大大于2ccm，伴伴或不伴伴

41、血管侵侵犯。 TT4：多個個，超出出一葉；或侵犯犯門靜脈脈主支或或肝靜脈脈。 NN0：無局局部淋巴巴結(jié)轉(zhuǎn)移移。 NN1：有局局部淋巴巴結(jié)轉(zhuǎn)移移。 MM0：無遠遠處轉(zhuǎn)移移。 MM1：有遠遠處轉(zhuǎn)移移。 分分期：分期TNM期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T13N1M0期T4N01M1 22臨床床分期（1977年） （11）期：無無明確肝肝癌癥狀狀和體征征。 （22）期：超超過期標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)而無期證據(jù)據(jù)。 （33）期：有有明確惡惡病質(zhì)，黃黃疸、腹腹水或遠遠處轉(zhuǎn)移移之一。 【 鑒別診斷 】 原原發(fā)性肝肝癌與下下列疾病病鑒別：繼發(fā)性性肝癌，肝肝膿瘍，肝肝血管瘤瘤，肝囊囊腫，肝肝包蟲，肝肝腺瘤，肝肝肉瘤

42、等等。 【 治療原則 】 肝肝癌治療療的主要要目標(biāo)是是根治，其其次是延延長生存存期和減減少痛苦苦。為達達此目標(biāo)標(biāo)，早期期治療，綜綜合治療療，積極極治療是是三個原原則。 手手術(shù)治療療是肝癌癌最好的的治療方方法，療療效最好好，對于于期肝癌癌或單發(fā)發(fā)腫瘤直直徑小于于或等于于5cmm者，應(yīng)應(yīng)首選手手術(shù)切除除的早期期治療，術(shù)術(shù)后可配配合化療療、免疫疫治療及及中藥治治療；對對于腫瘤瘤直徑大大于5ccm的大大肝癌應(yīng)應(yīng)采用多多手段綜綜合治療療，盡可可能爭取取手術(shù)切切除治療療，無法法行一期期手術(shù)治治療的大大肝癌，可可經(jīng)肝動動脈插管管化療或或肝動脈脈栓塞等等方法，使使腫瘤縮縮小后再再行期手術(shù)術(shù)治療；對于多多發(fā)性肝

43、肝癌累及及肝左右右兩葉者者，行肝肝動脈結(jié)結(jié)扎術(shù)及及肝動脈脈插管化化療，并并配合放放射治療療、中藥藥治療及及免疫治治療等積積極治療療以減少少痛苦。 11手術(shù)術(shù)治療： 我我國肝癌癌患者約約85合合并肝硬硬化，病病變在肝肝左葉的的肝癌，根根據(jù)腫瘤瘤具體部部位及大大小的不不同可行行左外葉葉、方葉葉或左半半肝切除除。 病病變在右右葉的肝肝癌依據(jù)據(jù)生長部部位及大大小的不不同，可可作右肝肝楔形切切除或棱棱形切除除術(shù)，右右后葉切切除術(shù)或或右半肝肝切除術(shù)術(shù)。 對對于肝門門區(qū)的腫腫瘤可行行肝腫瘤瘤剜出術(shù)術(shù)。 22非切切除性姑姑息治療療： （11）肝動動脈插管管灌注藥藥物化療療（HAAI）。 （22）肝動動脈結(jié)扎扎

44、（HAAL）或或栓塞治治療（HHAE）。 （33）液氮氮冷凍治治療。 （44）高功功率激光光氣化與與微波治治療。 （55）無水水酒精瘤瘤內(nèi)注射射治療。 33放射射治療：原發(fā)性性肝癌雖雖對放射射線不敏敏感，但但放射治治療對肝肝癌病人人來說，仍仍不失為為一種可可接受的的有一定定療效的的治療方方法，對對中晚期期肝癌患患者能達達到姑息息、對癥癥治療的的效果。 44全身身化療：單藥或或聯(lián)合化化療療效效差，不不能延長長生存率率，不宜宜采用全全身化療療，化療療僅用于于區(qū)域性性化療。 55免疫疫治療：可作為為肝癌姑姑息性治治療的輔輔助治療療，療效效不確定定。近年年較多使使用有干干擾素（IFN）、白介素、LAK

45、細(xì)胞，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）。 66中藥藥治療：肝癌的的中藥治治療可調(diào)調(diào)節(jié)機體體免疫狀狀態(tài)，有有利于綜綜合治療療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療療效標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)有三種種： 11按WWHO實實體瘤療療效標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)判定。 22以甲甲胎蛋白白（AFFP）的的含量變變化作為為衡量療療效的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。 33以治治療后生生存期為為衡量療療效標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。 以以上三種種標(biāo)準(zhǔn)各各有優(yōu)劣劣，可根根據(jù)需評評診項目目選用一一種或聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用用。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達達到治愈愈、好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)及病情情相對穩(wěn)穩(wěn)定者可可以出院院。（ 劉積良良 ）第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 遇遇有下列列情況之之一者，均均應(yīng)警惕惕胃癌的的可能性性，作進進一步檢檢

46、查。 11原因因不明的的食欲不不振、上上腹不適適、消瘦瘦，特別別是中年年以上的的患者。 22原因因不明的的嘔血、黑黑便或大大便潛血血陽性者者。 33原有有長期慢慢性胃病病史，近近期癥狀狀有明顯顯加重者者。 44中年年人既往往無胃病病史，短短期出現(xiàn)現(xiàn)胃部癥癥狀者。 55已確確診為胃胃潰瘍、胃胃息肉、萎萎縮性胃胃炎的患患者，應(yīng)應(yīng)有計劃劃地隨診診，伴有有癌前病病變者應(yīng)應(yīng)定期復(fù)復(fù)查。 66多年年前因胃胃良性疾疾患作胃胃大部切切除、近近期又出出現(xiàn)消化化道癥狀狀者。 【 物理檢查 】 早早期胃癌癌體檢無無陽性所所見，遇遇有以下下陽性體體征時應(yīng)應(yīng)做進一一步檢查查及鑒別別診斷。 11上腹腹飽滿、壓壓痛、緊緊張

47、感或或觸及包包塊。 22鎖骨骨上窩淋淋巴結(jié)腫腫大。 33肛診診觸及腫腫塊。 【 診 斷 】 11線線氣鋇雙雙重對比比造影。 22胃鏡鏡檢查及及直視活活檢：對對疑癌而而活檢未未證實者者，應(yīng)作作如下進進一步檢檢查：放放大內(nèi)鏡鏡、染色色活體內(nèi)內(nèi)鏡檢查查、熒光光檢測診診斷。如如不具備備以上方方法，應(yīng)應(yīng)密切隨隨訪，內(nèi)內(nèi)鏡復(fù)查查間隔不不超過一一個月。 33B型型超聲檢檢查：判判定胃癌癌轉(zhuǎn)移狀狀況，包包括肝、胰胰、腹腔腔淋巴結(jié)結(jié)、卵巢巢轉(zhuǎn)移。 44超聲聲內(nèi)鏡：需了解解胃癌浸浸潤深度度時，選選用超聲聲內(nèi)鏡。 55CTT檢查：B型超超聲檢查查有占位位病變、需需進一步步檢測與與驗證時時選用。 66針刺刺活檢：淺表

48、腫腫大淋巴巴結(jié)定性性檢查。腹腹腔內(nèi)占占位病變變需定性性時，可可在超聲聲引導(dǎo)下下作針刺刺細(xì)胞學(xué)學(xué)檢查。 77淺表表腫塊或或淋巴結(jié)結(jié)活檢：需確定定是否為為轉(zhuǎn)移癌癌灶時采采用。 88生化化免疫檢檢查：CCEA、LDHH、AFFP、AKPP等僅作作參考指指標(biāo)，不不能僅限限此確診診。 99開腹腹探查：確定胃胃內(nèi)有占占位性病病變，經(jīng)經(jīng)以上檢檢查均未未能確診診時采用用。 【 分 期 】 （1989年第四屆全國胃癌學(xué)術(shù)會議確定）： TT： 腫瘤浸浸潤深度度 Tiis:原原位癌，腫腫瘤未侵侵及粘膜膜固有層層。 T11：腫瘤瘤浸潤至至粘膜或或粘膜下下。 T22：腫瘤瘤浸潤至至肌層或或漿膜下下。 T3：腫瘤瘤穿透漿

49、漿膜層。 T4：腫瘤瘤侵及鄰鄰近結(jié)構(gòu)構(gòu)或腔內(nèi)內(nèi)擴展至至食管、十十二指腸腸。 NN： 淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移狀狀況 N0：無淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。 N1：距腫腫瘤邊緣緣3cmm以內(nèi)的的淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2：距腫腫瘤邊緣緣3cmm以外的的胃周淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，包包括胃左左、肝總總、脾及及腹腔動動脈周圍圍淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移。 MM： 遠處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移狀況況 M0：無遠遠處轉(zhuǎn)移移。 M1：有遠遠處轉(zhuǎn)移移、包括括第66組淋巴巴結(jié)轉(zhuǎn)移移。臨床分期：0期TisN0M0a期T1N0M0b期T1N1M0T2N0M0 期T1N2M0T2N1M0T3N0M0a期T2N2M0T3N1M0T4N0M0b期T3N2M0T4N

50、1M0期T4N2M0T14N02M1 【 鑒別診斷 】 11臨床床上須與與胃潰瘍瘍、胃良良性腫瘤瘤、胃肉肉瘤、慢慢性胃炎炎等鑒別別。 22晚期期胃癌上上腹可觸觸及包塊塊，亦須須與橫結(jié)結(jié)腸和胰胰腺腫瘤瘤相鑒別別。 33晚期期胃癌伴伴有腹水水，還應(yīng)應(yīng)和門脈脈高壓與與結(jié)核性性腹膜炎炎相鑒別別。 【 治療原則 】 胃胃癌根治治性切除除術(shù)是目目前唯一一有可能能將胃癌癌治愈的的治療方方法，因因此胃癌癌的診斷斷一旦確確立，如如患者條條件許可可，應(yīng)力力爭早日日施行根根治性切切除術(shù)。如如因局部部或全身身的原因因不能作作根治性性切除，也也應(yīng)根據(jù)據(jù)情況爭爭取作姑姑息切除除，以利利開展綜綜合治療療。由于于進展期期胃癌

51、術(shù)術(shù)后仍有有較高的的復(fù)發(fā)率率及轉(zhuǎn)移移率，因因此術(shù)后后必須積積極地輔輔以綜合合治療。對對不能手手術(shù)的晚晚期病人人，應(yīng)以以中西藥藥物為主主綜合治治療以改改善癥狀狀、延長長生命。 治治療原則則一般為為： 00 期、期：根治性手術(shù)； 期、期；根根治性手手術(shù)，術(shù)術(shù)后輔助助化療，也也可作術(shù)術(shù)前、術(shù)術(shù)中化療療與術(shù)前前、術(shù)后后放療； 期：化化學(xué)治療療，必要要時作姑姑息性手手術(shù)或放放療。 11外科科治療： （11）根治治性胃大大部切除除術(shù)（RR1.RR2.RR3）適適應(yīng)于凡凡具有以以下三個個條件又又無手術(shù)術(shù)禁忌的的胃近側(cè)側(cè)部或遠遠側(cè)部癌癌： 1）胃胃癌未侵侵及漿膜膜或出漿漿膜面者者； 2）無無腹膜廣廣泛轉(zhuǎn)移移者

52、； 3）無無遠隔淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移及肝肝臟血行行轉(zhuǎn)移者者。 （22）根治治性全胃胃切除術(shù)術(shù)（R11.R22.R33）除具具有根治治性大部部胃切除除術(shù)的適適應(yīng)證外外，尚應(yīng)應(yīng)考慮以以下條件件：1）全胃癌癌及胃體體部浸潤潤型癌； 2）各各型胃幽幽門竇部部和體部部局限型型癌，腫腫瘤上緣緣距賁門門不足44cm者者； 3）胃胃癌明顯顯浸出漿漿膜面且且伴有條條狀結(jié)節(jié)節(jié)（淋巴巴管癌栓栓），但但尚在根根治范圍圍以內(nèi)者者； 4）賁賁門癌食食管切斷斷線距腫腫瘤邊緣緣要根據(jù)據(jù)大體類類型，要要求在336ccm； 5）胃胃幽門竇竇癌應(yīng)切切除十二二指腸334ccm。 （33）姑息息性胃部部分切除除術(shù)或全全胃切除除術(shù)，凡凡胃癌已

53、已有： 1）腹腹膜廣泛泛轉(zhuǎn)移； 2）NN2以遠的的淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移； 3）雖雖有血行行臟器轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移但不不嚴(yán)重； 4）胃胃原發(fā)病病灶已侵侵犯周圍圍臟器，但但局部解解剖條件件不能作作切除者者。 （44）胃空空腸吻合合術(shù)、胃胃或空腸腸食管吻吻合術(shù)對對伴有明明顯梗阻阻的胃幽幽門竇部部癌或胃胃賁門部部癌，由由于腫瘤瘤浸潤或或病人全全身情況況因素而而不能切切除時可可考慮減減癥手術(shù)術(shù)。 （55）早期期胃癌手手術(shù)的術(shù)術(shù)式選擇擇： 1）粘粘膜內(nèi)癌癌作R11式； 2）粘粘膜下癌癌作R22式； 3）小小于2ccm的息息肉狀粘粘膜內(nèi)癌癌作R00式。 22化學(xué)學(xué)治療： （11）術(shù)前前化療：對估計計不能根根治切除除的進展展期胃

54、癌癌，手術(shù)術(shù)前給藥藥，一般般采取短短期單一一大劑量量用藥，如如5 - FuCF。 （22）術(shù)中中化療：術(shù)中不不能根治治切除或或估計切切除不徹徹底時，可可采用一一次大劑劑量用藥藥，于局局部動脈脈或靜脈脈注入55 - Fu或MMCC。 （33）根治治術(shù)后輔輔助化療療：早期期胃癌根根治術(shù)后后原則上上不化療療，在以以下情況況下輔助助化療：病理類類型惡性性程度高高，病變變面積大大于5ccm，有有淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移，青青年患者者，可采采用聯(lián)合合化療。 （44）晚期期胃癌姑姑息性化化療：未未有手術(shù)術(shù)、非根根治術(shù)或或術(shù)后復(fù)復(fù)發(fā)的晚晚期患者者均應(yīng)采采用以聯(lián)聯(lián)合化療療為主的的綜合治治療。 推推薦常用用化療方方案： FF

55、AM案案（MMMC、ADMM、5 - Fu） EEAP方方案（VVP - 16、ADMM、DDPP） MMLF方方案（MMMC、CF、5 - Fu） 33放射射治療： 放放療在胃胃癌治療療中作用用主要是是輔助性性的或姑姑息性的的。胃癌癌放療的的主要形形式有：術(shù)前放放療、術(shù)術(shù)后放療療和姑息息放療等等三種。 （11）術(shù)前前放療：可以減減少手術(shù)術(shù)操作而而引起的的癌腫擴擴散和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，對對提高切切除率有有一定價價值。凡凡腫瘤直直徑為00100cm，位位于胃竇竇小彎側(cè)側(cè)或胃體體部，組組織學(xué)類類型為未未分化或或低分化化腺癌，病病期、期，漿漿膜層未未受累或或可疑漿漿膜層受受累的病病人均可可進行術(shù)術(shù)前放療療。

56、（22）術(shù)后后放療：胃癌姑姑息切除除后有局局限性病病灶或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移淋巴巴結(jié)殘存存，可在在作標(biāo)記記后采用用術(shù)后放放療。 （33）姑息息性放療療：局部部晚期，不不能切除除的病人人，只要要全身情情況能夠夠耐受放放療者，可可行姑息息性放療療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 11臨床床治愈：胃癌經(jīng)經(jīng)治療后后，原發(fā)發(fā)腫瘤及及轉(zhuǎn)移病病灶均消消失，且且連續(xù)隨隨訪五年年，用現(xiàn)現(xiàn)有的臨臨床檢查查手段（XX線、胃胃鏡、BB超等）未未能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)腫瘤有有任何局局部復(fù)發(fā)發(fā)或遠處處轉(zhuǎn)移現(xiàn)現(xiàn)象。 22近期期治愈：胃癌患患者經(jīng)手手術(shù)根治治切除、或或用其它它治療手手段治療療后，檢檢查原發(fā)發(fā)病灶已已消失，也也未能用用現(xiàn)有的的臨床檢檢查手段段發(fā)

57、現(xiàn)有有轉(zhuǎn)移病病灶者。 33好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)或有效效：胃癌癌經(jīng)姑息息性切除除或用化化療等其其它治療療方法治治療后，不不但臨床床癥狀有有改善，而而且原發(fā)發(fā)病灶或或轉(zhuǎn)移病病變有好好轉(zhuǎn)且持持續(xù)2個月以以上者。藥藥物治療療的具體體判定指指標(biāo)可參參照化療療藥物療療效評定定標(biāo)準(zhǔn)，但但應(yīng)注意意將胃鏡鏡檢查結(jié)結(jié)果也作作為客觀觀指標(biāo)之之一。 44無效效：惡化化、死亡亡等的判判斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)均與其其它腫瘤瘤相同。 55凡達達到治愈愈或好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，病情情相對穩(wěn)穩(wěn)定者可可以出院院。 （ 劉積良良 ）第六節(jié) 大 腸 癌 【 病史采集 】 大大腸癌因因發(fā)病部部位和病病期的不不同，臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)也各異異。因此此詢問病病史主要要有下列列內(nèi)容： 11

58、大便便習(xí)慣和和性狀改改變，如如便頻、腹腹瀉、便便秘或兩兩者交替替及排便便不盡，肛肛門墜重重、大便便變形、變變細(xì)等。 22便血血，如便便血顏色色、便血血量、便便血時間間，有無無粘液等等。 33腹部部腫塊，發(fā)發(fā)現(xiàn)腹部部腫塊時時間、腫腫塊部位位、大小小、形狀狀、腫塊塊質(zhì)地、活活動度等等。 44不全全腸梗阻阻或腸梗梗阻，如如腹脹、隱隱痛不適適或陣發(fā)發(fā)性腹痛痛、腸鳴鳴、排便便困難、排排氣停止止等。 55有無無貧血、消消瘦、發(fā)發(fā)熱、乏乏力等。 【 物理檢查 】 11視診診：病人人有無貧貧血、消消瘦、脫脫水、惡惡病質(zhì)等等。 22觸診診：檢查查鎖骨上上、腋窩窩、腹股股溝淋巴巴結(jié)是否否腫大，注注意其硬硬度、數(shù)數(shù)

59、量、活活動度。 33腹部部檢查：腹部有有無隆起起、凹陷陷，有無無腸型，有有無壓痛痛、反跳跳痛，有有無腫塊塊，注意意腫塊部部位、形形狀、大大小(ccm)，腫腫塊質(zhì)地地及表面面狀況、活活動度。肝肝脾是否否腫大，有有無腹水水，腸鳴鳴音有無無異常。 44直腸腸指檢：直腸有有無腫塊塊，腫塊塊與肛門門緣距離離，腫塊塊大小、質(zhì)質(zhì)地、活活動度，腸腸腔狹窄窄程度和和出血等等。 【 輔助檢查 】 11大便便潛血試試驗：作作為大腸腸癌普查查初篩方方法和結(jié)結(jié)腸疾病病的常規(guī)規(guī)檢查。 22結(jié)腸腸X線檢檢查：結(jié)結(jié)腸氣鋇鋇雙重對對比造影影是發(fā)現(xiàn)現(xiàn)結(jié)腸病病變的重重要手段段，觀察察腸粘膜膜有無破破損、腸腸壁僵硬硬、腸管管狹窄等等

60、。 33纖維維結(jié)腸鏡鏡檢查：能在直直視下觀觀察病灶灶情況，并并能取活活檢作為為病理學(xué)學(xué)診斷，是是結(jié)腸癌癌最可靠靠的診斷斷方法。其其適應(yīng)于于： （11）原因因不明的的便血和和大便潛潛血持續(xù)續(xù)陽性，疑疑有結(jié)腸腸腫瘤者者。 （22）X線線檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腸息肉需需鑒別良良、惡性性者。 （33）術(shù)前前需了解解結(jié)腸癌癌病變范范圍和術(shù)術(shù)后有無無復(fù)發(fā)者者。 44超聲聲顯像檢檢查：可可判定病病變累及及腸壁范范圍，腸腸壁浸潤潤深度以以及鄰近近器官有有無轉(zhuǎn)移移，尤對對發(fā)現(xiàn)肝肝臟占位位性病變變、腹主主動脈周周圍病灶灶、盆腔腔轉(zhuǎn)移病病灶有較較高的靈靈敏度。 55病理理學(xué)檢查查： （11）脫落落細(xì)胞學(xué)學(xué)檢查：采用直直腸沖