腹膜透析充分性指南解讀課件

1、主要內(nèi)容前言PD充分性的定義腹膜透析充分性評估方法和標(biāo)準(zhǔn)影響PD充分性的因素提高PD充分性策略主要內(nèi)容前言隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。有報道，透析開始3個月內(nèi)，即有 18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個月以上高達(dá)42%。隨著透析時間的延長，這一現(xiàn)象更為突出。一、前言隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透 部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率。 腹透不充分是退出腹透的主要原因。 對腹透充分性進(jìn)行適當(dāng)評估、適當(dāng)處理，對提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義。一、前言 部

2、分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率。腹透中透析充分性的認(rèn)識過程 1980s2000s -KT/V是評價腹透充分性的主要指標(biāo) 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被認(rèn)為是不及血透的二流治療方式 1990s，致力于提高KT/V，達(dá)到透析充分性導(dǎo)致一些營養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人“由于無法達(dá)到目標(biāo)”被認(rèn)為治療不合格同時發(fā)現(xiàn)，2年生存率腹透比血透高腹透中透析充分性的認(rèn)識過程 1980s2000s 19 2000s - KT / V 不再是唯一的評價腹透充分性的指標(biāo)腹透中透析充分性的認(rèn)識過程 其他評價指標(biāo)液體清除（1500ml 每天）鈉的清除營養(yǎng)評估并發(fā)癥評估 2000s腹透中透

3、析充分性的認(rèn)識過程 其他評價指標(biāo)主要內(nèi)容前言PD充分性的定義腹膜透析充分性評估方法和標(biāo)準(zhǔn)影響PD充分性的因素提高PD充分性策略主要內(nèi)容前言與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降低至最低水平所給予的腹膜透析劑量。二、PD充分性的定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降低至最低水平所給予的腹膜透析劑量二、PD充分性的新認(rèn)識二、PD充分性的新認(rèn)識主要內(nèi)容前言PD充分性的定義腹膜透析充分性評估方法和標(biāo)準(zhǔn)影響PD充分性的因素提高PD充分性策略主要內(nèi)容前言三、PD充分性評價指標(biāo)PD充分性的臨床指標(biāo)溶質(zhì)清除率 KT/V、 Ccr其他：中大分子的清除 水、鈉的清除 炎癥 營養(yǎng)狀態(tài) 鈣磷代謝 。應(yīng)綜合分析腹膜透析的充分性三、PD

4、充分性評價指標(biāo)PD充分性的臨床指標(biāo)應(yīng)綜合分析腹膜透析（一）PD充分性之臨床指標(biāo)1.臨床表現(xiàn)：自我感覺良好，有較多的社會適應(yīng)能力血壓控制良好體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等（一）PD充分性之臨床指標(biāo)1.臨床表現(xiàn)：2.實(shí)驗(yàn)檢查Scr800mol/L，BUN28.56mmol/LHct25%（未用EPO情況下）Alb33g/L血清電解質(zhì)正常外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常（一）PD充分性之臨床指標(biāo)2.實(shí)驗(yàn)檢查（一）PD充分性之臨床指標(biāo)3.營養(yǎng)指標(biāo)：精神狀態(tài)、體力，皮膚、毛發(fā)光澤等三頭肌皮褶厚度（TSF），上臂圍（MAC），上臂肌圍（MAMC）血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），血

5、清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、 血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、透前BUN等末梢血淋巴細(xì)胞計數(shù)、皮膚遲發(fā)性過敏反應(yīng)PCR、nPCR（一）PD充分性之臨床指標(biāo)3.營養(yǎng)指標(biāo)：（一）PD充分性之臨床指標(biāo)（二）腹透中的溶質(zhì)清除率包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率 (CcCl) 兩者均包括腎臟和腹膜兩部分均需要收集24小時尿和透析液均為每周的結(jié)果（二）腹透中的溶質(zhì)清除率包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除1.KT/V尿素清除指數(shù)：即尿素分布容積相關(guān)的尿素清除率。Nolph 1989年將KT/V用于CAPD充分性及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)K：尿素的清除率T：透析時間（以周表示）V：尿素分布容積（體重固定常數(shù)） 男性60%

6、，女性55% 總KT/V=殘腎KT/V+腹透KT/V1.KT/V尿素清除指數(shù)：即尿素分布容積相關(guān)的尿素清除率。NTotal Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24hr尿量 尿尿素/BUN 每周透析天數(shù) 體重（Kg） 0.6(男)或0.55(女) 24hr透析液排出總量尿素D/P 每周透析天數(shù) 體重（Kg） 0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=Baxter Healthcare Corporation, 1994Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VPKt/VR=Kt2. Ccr Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo) 總Ccr=殘余腎Ccr+腹膜Ccr 由于腎小管Cr分泌干擾

7、，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半 所求之總Ccr必需用體表面積校正 CrCl為尿素清除率和肌酐清除率的數(shù)學(xué)平均值，通過1.73的標(biāo)準(zhǔn)體表面積校正2. Ccr Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo)Totol Ccr = CcrR+ CcrPCcrR=(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天數(shù)2CcrP=肌酐D/P24hr腹透液排出總量每周透析天數(shù)用體表面積校正:Totol Ccr1.73m2患者體表面積Baxter Healthcare Corporation,94Totol Ccr = CcrR+ CcrPCcrR=(尿用Kt/V和Ccr評價時必須同時考慮：殘腎功

8、能留腹時間腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型用Kt/V和Ccr評價時必須同時考慮：腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測標(biāo)準(zhǔn) PET: 4 小時腹膜平衡試驗(yàn) （用 2.5 % 的葡萄糖腹透液）改良 PET4 小時腹膜平衡試驗(yàn) （用4.25 % 的葡萄糖腹透液）對超濾功能的評價更好腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測標(biāo)準(zhǔn) PET: D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對該物質(zhì)清除能力的指標(biāo)。在短時間內(nèi)D/P值大時，對該物質(zhì)清除力大。1.D/P值 D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對2.PET試驗(yàn) PET試驗(yàn)是根據(jù)腹膜對肌酐及葡萄糖在4小時的D/P值來評價腹膜對各溶質(zhì)及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標(biāo)。2.

9、PET試驗(yàn) PET試驗(yàn)是根據(jù)腹膜對肌酐及葡萄糖在43.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，腹透液存留812小時。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L 2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時，病人需左右翻轉(zhuǎn)，變換體位透析液留腹0，2和4小時時取透析液標(biāo)本，測定透析液中UR，Cr和Na濃度4小時候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜?，并記錄引流?.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)C4.腹膜平衡試驗(yàn)說明計算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據(jù)4個小時的D/P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低

10、轉(zhuǎn)運(yùn)總的來說，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人溶質(zhì)清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間 4.腹膜平衡試驗(yàn)說明計算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的D/ 腹膜平衡試驗(yàn)（PET）Twardowski et al PDB 腹膜平衡試驗(yàn)（PET）Twardowski et a尿素和肌酐的D/P值留腹時間（小時）低轉(zhuǎn)運(yùn).低平均轉(zhuǎn)運(yùn).高平均轉(zhuǎn)運(yùn).高轉(zhuǎn)運(yùn).尿素和肌酐的D/P值留腹時間低轉(zhuǎn)運(yùn). PET結(jié)果的解釋高平均或低平均表明腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能處于平均或良好狀態(tài)高轉(zhuǎn)運(yùn)表明對小分子溶質(zhì)的清除快于平均轉(zhuǎn)運(yùn)，但并不一定表明超濾失敗一部分高轉(zhuǎn)運(yùn)

11、者可能出現(xiàn)超濾不良低轉(zhuǎn)運(yùn)表明對小分子溶質(zhì)的清除慢于平均轉(zhuǎn)運(yùn)，但并不一定表明溶質(zhì)的清除不良大多數(shù)低轉(zhuǎn)運(yùn)者表現(xiàn)出良好的超濾 PET結(jié)果的解釋高平均或低平均表明腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能處于平均或ADEMEX 研究Ramon Paniagua MD， Dante Amato MD， Alfonso Ramos MD， Edward Vonesh PPD， John Moran MD，Salim Mujais MD for the Mexican Collaborative Nephrology Study Group 墨西哥腎臟研究協(xié)作組ADEMEX 研究Ramon Paniagua MD， ADEMEX研究

12、病人數(shù)來自24個墨西哥中心965名現(xiàn)存和新開始的透析病人隨機(jī)分組（25為新病人）對照組：484例治療組：481例 1998年6月1日第一例病人入選，1998年7月9日隨機(jī)分組隨訪至2001年5月6日在研究結(jié)束時大多數(shù)病人至少隨訪2年ADEMEX研究 病人數(shù)研究設(shè)計和事項(xiàng)隨機(jī)對照的臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)：腹膜 CCr 60L/week/1.73m2主要終點(diǎn)：死亡次要終點(diǎn)：技術(shù)失敗，住院，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常等隨訪期：所有病人至少隨訪2年對照組4 x 2L CAPD治療組pCCr 60L/wk/1.73m2 基線隨機(jī)分組研究設(shè)計和事項(xiàng)對照組治療組基線隨機(jī)ADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.9878RR(Treat

13、ed:Control)=1.0095% CI: (0.80， 1.25)ADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.9878RR(TreatedADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.7482p=0.3285ADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.7482p=0.3285ADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.3632p=0.7700ADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.3632p=0.7700ADEMEX:主要終點(diǎn)p=0.1962p=0.3050p=0.8497ADEMEX:主要終點(diǎn)p=0.1962p=0.3050p=0ADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.2001ADEMEX: 主要終點(diǎn)p=0.2001對照組治療組P值掉隊(duì)的原因 - 失

14、訪N %48 9.9%N % 42 8.7%NS-完成研究193 39.9%202 42.0%NS- 死亡111 22.9%102 21.2%NS- 不適1 0.2%17 3.5%0.001- 疝5 1.0%12 2.5%0.001- 出口感染2 0.4% 0.6%NS (0.08)- 腹膜炎27 5.6%45 9.4%NS- 尿毒癥24 .0%0 0.0% 60 L/w/1.73 m2 超濾 750 ml/24 hrBrown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.EAPOS歐洲 APD臨床結(jié)果研究2年,前瞻性,多中心,觀EAPOS病人的存活

15、和基礎(chǔ)的超濾量月24181260存活比例1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0 750 mL 750 mL P = 0.005EAPOS病人的存活和基礎(chǔ)的超濾量月24181260存活比 在CAPD患者中尚無相似的報道 在CAPD患者中尚無相似的報道 鈉的清除是非常重要的有利于控制血壓和LVH（五）鈉的清除與透析充分性 鈉的清除是非常重要的有利于控制血壓和LVH（五）鈉的清除與腹透病人的存活和鈉的清除鈉的清除存活年存活年232mmol/d99%96.1%腹透病人的存活和鈉的清除鈉的清除存活年存活年130mm腹膜透析液與鈉的清除鈉的清除 (mmol)95% CI1.36

16、%16.315.5-17.82.27%25.823.8-283.86%28.324.8-31.9留腹h38.732.3-45.1留腹h21.120-22.2留腹h12.710.8-14.7腹膜透析液與鈉的清除鈉的清除 (mmol)95% CI1.（六）炎癥與透析充分性一項(xiàng)對于246例中國PD患者的前瞻性研究顯示： 全因死亡率 2%（P=0.002） hs-CRP 1mg/dl 心血管事件死亡率 3% （P=0.001）Stenvinkel等研究顯示：IL-6 死亡率Wang AY-M, et al.J Am Soc Nephrol. 2003;14:1871-1879.Stenvinkel P

17、, et al. Perit Dial Int 2001;21(suppl 3):S157S162.（六）炎癥與透析充分性一項(xiàng)對于246例中國PD患者的前瞻性研（七）營養(yǎng)狀況與透析充分性營養(yǎng)不良是長期CAPD病人的常見并發(fā)癥充分透析后尿毒癥癥狀消失，食欲良好，體重增加營養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標(biāo)之一透析充分時PNA/PCR達(dá)標(biāo)，除外非透析情況PCR是透析不充分的指標(biāo)PNA：protein nitrogen appearancePCR：protein catabolic rate（七）營養(yǎng)狀況與透析充分性營養(yǎng)不良是長期CAPD病人的常見并1.PNA計算PNA（g/d）=19+0.2134 UA

18、(mmol/L) UA為透析液與尿量中尿素總量nPNA = PNA/IBWnPNA 1g/kg/d（除外非透析因素）為透析不充分1.PNA計算PNA（g/d）=19+0.2134 UA(m2.PCR計算PCR=10.76 2810 +1.46 DBUNVD+UBUN VU1440公式中DBUN代表引流液BUN濃度，VD代表引流液量， UBUN代表尿BUN濃度， VU代表24小時尿量，計算單位分別為PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的PCR時必須采用與PNA類似的方法進(jìn)行校正，而得到標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR），nPCR1.2g/kg

19、d為透析不充分。2.PCR計算PCR=10.76 綜合性營養(yǎng)評分 綜合性營養(yǎng)評分3.其他營養(yǎng)不良指數(shù)Salb4.0g/LTf200mg/dlIGF-1200mg/mlPre-Alb30mg/dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重85%皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強(qiáng)度異常BIA和DEXA測定顯示LBM降低每日蛋白質(zhì)攝入減少，PCR1.0g/kg/d3.其他營養(yǎng)不良指數(shù)Salb 2.0 & Cr Cl 60 L/w/1.73 m2 BSA對于 APD (CCPD) Kt/V 2.1 & Cr Cl 63 L/w/1.73 m2 BSAPD充分性的檢測 至少一年2次測定 殘余腎功能每4個月測定（十）腹

20、透充分性的標(biāo)準(zhǔn)1997年NKF-DOQI的充分性指南對于CAPD（十）腹透2001年NKF-DOQI的充分性指南 Kt/V urea Ccr（L/w/1.73m2）CAPD 2.0 60（H，HA） 2.0 50CAPD（L，LA） 2.1 63CCPD（白天交換一袋的CCPD的靶值參考CAPD）NIPD 2.2 662001年NKF-DOQI的充分性指南 Kt/與國外資料相一致 我國患者透析充分性標(biāo)準(zhǔn)Kt/V不應(yīng)低于1.7, Ccr不應(yīng)低于50L/wk/1.73m2。 但是否要達(dá)到 Kt/V2.0，Ccr60L/wk/1.73m2 還希望有更長期更大樣本探討。與國外資料相一致 我國患者透析充

21、分性標(biāo)主要內(nèi)容前言PD充分性的定義腹膜透析充分性評估方法和標(biāo)準(zhǔn)影響PD充分性的因素提高PD充分性策略主要內(nèi)容前言（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr 10 L/wk/1.73m2 RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān)，r=0.62腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵RRF與KT/Vurea的關(guān)系RRF與KT/Vurea的關(guān)系 KT/Vurea與PCR的關(guān)系 KT/Vurea與PCR的關(guān)系 殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎

22、肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。 A組:GFR2ml/min， B組:GFR2ml/min。 殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例RRF2ml/min，KT/VR占30%以上 2ml/min，KT/VR15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降，即使腹膜清除率不變，發(fā)病率及死亡率增加RRF2ml/min，KT/VR占30%以上（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率

23、相關(guān)（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD 、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實(shí)驗(yàn)（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)M圖 不同透析液容量對不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系圖 不同透析液容量對不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系主要內(nèi)容前言PD充分性的定義腹膜透析充分性評估方法和標(biāo)準(zhǔn)影響PD充分性的因素提高PD充分性策略主要內(nèi)容前言（一）早期透析早期開始透析能保證透析充分KT/Vurea2.0 Ccr914

24、ml/min應(yīng)開始透析，否則危險性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析（一）早期透析早期開始透析能保證透析充分Krt/V2.0時暫不透析條件1.nPNA0.8g/kg/d2.BW穩(wěn)定不變,無水腫3.無尿毒癥癥狀及體征 Krt/V2.0時暫不透析條件1.nPNA0.8g/kg（二）保護(hù)殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響RRF 1ml/min相當(dāng)于PD10L/W之溶質(zhì)清除RRF 1ml/min相當(dāng)于0.25KT/V/W腹透對RRF影響較血透小腹透方式不同，長期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對RRF有保護(hù)作用（二）保護(hù)殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響腎臟清除率與腹膜

25、清除率GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對死亡率危險降低10%。提示隨著時間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。腎臟清除率與腹膜清除率GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡率（三）透析方案個體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案2.及時隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時調(diào)整透析處方及方案（三）透析方案個體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時間增加超濾量（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案初始PD處方制定生活方式的選擇-CAPD對估計GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD對估計GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD初始PD處方制定生活方式的選擇-CAPD對估計GFR2m1.如何提高PD中的腹膜清除率延長PD時間（如保持溫度）增加濃度梯度 增加交換次數(shù)（如A