胸科手術(shù)的麻醉教材課件

1、胸科手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)的麻醉要點(diǎn)應(yīng)從三個(gè)方面對(duì)肺葉切除術(shù)患者的呼吸功能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估:肺機(jī)械功能、肺實(shí)質(zhì)功能以及心肺儲(chǔ)備功能(呼吸功能評(píng)估中的三要素)。肺葉切除術(shù)后，預(yù)計(jì)術(shù)后呼吸功能良好的患者，若處于AWaC ( alert, warm and comfortable，清醒、溫暖和舒適)狀態(tài)，則通常有在手術(shù)室內(nèi)撤機(jī)并拔管的可能。要點(diǎn)應(yīng)從三個(gè)方面對(duì)肺葉切除術(shù)患者的呼吸功能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估:肺機(jī)能減少胸科手術(shù)高?；颊咝g(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施包括戒煙、物理療法以及胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。老年患者在大面積的肺葉切除術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是心律失常。術(shù)前的運(yùn)動(dòng)能力是判斷老年患者開胸手術(shù)預(yù)后的最好的預(yù)測

2、指標(biāo)。 要想實(shí)施可靠的肺隔離，麻醉醫(yī)師需要掌握纖維支氣管鏡的操作技能和有關(guān)支氣管解剖的詳細(xì)知識(shí)。能減少胸科手術(shù)高危患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施包括戒煙、oLv時(shí)使用大潮氣量(如10ml/kg)可造成急性肺損傷，尤其是對(duì)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，如肺切除術(shù)后的患者。前縱隔或上縱隔腫瘤患者的麻醉管理應(yīng)在患者癥狀、術(shù)前CT掃描結(jié)果以及超聲心動(dòng)圖等的指導(dǎo)下進(jìn)行，這類患者麻醉管理的基本原則是“別斷了自己的后路”(dont burn your bridges)。局麻藥持續(xù)椎旁阻滯復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是一種替代硬膜外鎮(zhèn)痛的合理方法，其副作用少。oLv時(shí)使用大潮氣量(如10ml/kg)可造成急性肺損傷，

3、尤使用雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tubeas, DLTs)是成年人進(jìn)行肺隔離的標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)于存在上呼吸道或下呼吸道異常的患者，采用支氣管堵塞器是進(jìn)行肺隔離的一種合理的備選方法。使用雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobro胸科手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)佑呼吸功能的評(píng)估呼吸力學(xué)肺實(shí)質(zhì)功能心肺的相互作用胸科手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)佑呼吸功能的評(píng)估呼吸力學(xué)肺實(shí)質(zhì)功能心肺的呼吸力學(xué)術(shù)后FEV1，預(yù)測值(predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%)其計(jì)算方法如下: ppoFEV, %=術(shù)前FEV1% (1一%功能性肺組織去除量/100

4、 ) 總的亞段=42 ppoFEV,%低于40%的患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加(雖然這樣的患者并不都發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥)，低于30%時(shí)則存在高風(fēng)險(xiǎn)。呼吸力學(xué)術(shù)后FEV1，預(yù)測值(predictedpostop肺實(shí)質(zhì)功能是肺內(nèi)血管床與肺泡之間交換O2與CO2的能力反映肺氣體交換能力最有用的檢測是一氧化碳的彌散能力(the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco )。這種在大多數(shù)呼吸功能實(shí)驗(yàn)室中采用肺量計(jì)和體積描記儀進(jìn)行的簡單的非侵人性檢查是預(yù)計(jì)圍術(shù)期死亡率的有效指標(biāo)，但其對(duì)預(yù)測長期存活率無效。肺實(shí)質(zhì)功能是肺內(nèi)血管床與肺泡之間交換O2與CO

5、2的能力心肺的相互作用 呼吸功能評(píng)估的最后一個(gè)方面，可能也是最重要的方面，是評(píng)估心肺的相互作用。實(shí)驗(yàn)室正規(guī)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是當(dāng)前評(píng)估心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而最大氧耗量(VO2max)則是判斷開胸手術(shù)預(yù)后最好的預(yù)測指標(biāo)。如果術(shù)前V O2max;低于15ml/ (kg / min)，則術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)病率與死亡率會(huì)高到難以接受的程度。V O2max高于20ml/ (kg min)的患者很少發(fā)生并發(fā)癥心肺的相互作用 呼吸功能評(píng)估的最后一個(gè)方面，可能也是最對(duì)于能行走的患者，傳統(tǒng)的爬樓梯試驗(yàn)仍然非常有用。試驗(yàn)時(shí)要求患者按自己的步速不間斷地進(jìn)行，并將結(jié)果以所爬樓梯的“段”數(shù)作記錄.常用的是將20級(jí)、每級(jí)6英寸

6、的樓梯作為一“段”。如果能爬5段樓梯，則意味著V 02max、大于20ml/ ( kg /min );能爬2段樓梯，則v 02ma;為12ml/ (kg/min) .如果患者不能爬2段樓梯，則表明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。對(duì)于能行走的患者，傳統(tǒng)的爬樓梯試驗(yàn)仍然非常有用。試驗(yàn)時(shí)要求患 6分鐘步行距離測試(6MWT)也與V O2max、具有很好的相關(guān)性，且基本不需要任何實(shí)驗(yàn)設(shè)備。6MWT的距離少于2000英尺(610m)表明相應(yīng)的VO2max低于15 ml/ ( kg min )，同時(shí)也意味著在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)了脈氧飽和度下降。如果運(yùn)動(dòng)中(相當(dāng)于爬2一3段樓梯)SpO2下降超過4%，則其發(fā)病率與死一亡率風(fēng)險(xiǎn)均增加

7、。 6分鐘步行距離測試(6MWT)也與V O2max、具聯(lián)合測試聯(lián)合測試胸科手術(shù)的麻醉教材課件肺隔離技術(shù) 肺隔離技術(shù)主要用于心臟、胸腔、縱隔、血管、食管或涉及胸腔的骨科手術(shù)中，以便于開展對(duì)于支氣管胸膜屢、肺出血和全肺灌洗這樣的手術(shù)，它也被用來避免健側(cè)肺受到對(duì)側(cè)肺的污染。此外，對(duì)于存在單側(cè)肺再灌注損傷(肺移植或肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后)或單側(cè)肺創(chuàng)傷的患者，肺隔離也可被用來進(jìn)行不同模式的通氣。肺隔離技術(shù) 肺隔離技術(shù)主要用于心臟、胸腔、縱隔、血管、可以通過三種不同的方法實(shí)現(xiàn)肺隔離第一種方法DLT是一種具有氣管內(nèi)和支氣管內(nèi)雙腔的分叉型導(dǎo)管，可用 于實(shí)現(xiàn)右肺或左肺的隔離。第二種方法是通過堵塞一側(cè)主支氣管使

8、其遠(yuǎn)端肺萎陷。第三種方法是通過將單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管插至對(duì)側(cè)支氣管主干，以保護(hù)該側(cè)肺，同時(shí)使術(shù)側(cè)肺萎陷可以通過三種不同的方法實(shí)現(xiàn)肺隔離雙腔支氣管導(dǎo)管(Robertshaw)型號(hào)選擇雙腔支氣管導(dǎo)管(Robertshaw)型號(hào)選擇置管方法 一種是盲插法:直接喉鏡下置管，當(dāng)DLT套囊整個(gè)通過聲帶后，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度, DLT通過聲門時(shí)應(yīng)毫無阻力。Sey的研究顯示，環(huán)狀軟骨的平均直徑接近于左主支氣管的直徑。對(duì)于平均體型的成人，左側(cè)DLT的最佳置管深度與其身高密切相關(guān)。成年人DLT的適宜插管深度約為距門齒12+(身高/10) cm置管方法 另一種方法是 支氣管鏡引導(dǎo)下的直視技術(shù)：是指當(dāng)DLT通過聲帶后在軟質(zhì)纖

9、維支氣管鏡的明視導(dǎo)引下，將導(dǎo)管支氣管腔的前端置人支氣管內(nèi)的適當(dāng)位置。 另一種方法是 支氣管鏡引導(dǎo)下的直視技術(shù)：是指當(dāng)DLT雙腔導(dǎo)管的定位單靠聽診確認(rèn)DLT位置是否適當(dāng)不可靠。每次放置DLT及患者體位變更后均應(yīng)進(jìn)行聽診與支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡應(yīng)先通過氣管內(nèi)腔置入以確認(rèn)DLT的支氣管腔進(jìn)人了左支氣管內(nèi)，且支氣管套囊充氣后沒有疝人隆嵴部位。在氣管腔內(nèi)的視野下，藍(lán)色的支氣管套囊的理想位置應(yīng)位于左主支氣管內(nèi)、氣管隆嵴下約5mm處。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管的起點(diǎn)至關(guān)重要。支氣管鏡進(jìn)人右上葉可顯示三個(gè)孔腔(尖頂段、前段和后段)。這是氣管支氣管樹上唯一具有三個(gè)孔腔結(jié)構(gòu)的位置。雙腔導(dǎo)管的定位單靠聽診確

10、認(rèn)DLT位置是否適當(dāng)不可靠。每次放置胸科手術(shù)的麻醉教材課件聽診確定左側(cè)DLT的“三步”方式第1步，雙肺通氣時(shí)，氣管套囊最低限度地充氣，以氣體不從聲門泄漏為限。聽診確定雙肺通氣。第2步，鉗閉DLT氣管腔的近端(“短的一側(cè)的短管鉗閉”)，并將鉗閉側(cè)管腔的遠(yuǎn)端開放。在經(jīng)支氣管腔通氣時(shí)，支氣管套囊充氣至以氣體不從開放的氣管端漏出為限。聽診證實(shí)正確的OLV。第3步，松開鉗子并接上遠(yuǎn)端管腔，聽診確認(rèn)雙肺呼吸音恢復(fù)。聽診確定左側(cè)DLT的“三步”方式第1步，雙肺通氣時(shí)，氣管套胸科手術(shù)的麻醉教材課件胸科手術(shù)的麻醉教材課件胸科手術(shù)的麻醉教材課件OLV期間低氧血癥 oLv期間發(fā)生低氧血癥會(huì)影響胸科手術(shù)麻醉管理。oL

11、v期間，氧飽和度的最低限沒有一個(gè)被普遍接受的數(shù)值，但氧飽和度應(yīng)高于或等于90% (Pa02 60 mmHg)是公認(rèn)的，并且對(duì)于沒有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，初期氧飽和度值短暫性處于80%是可接受的。然而，對(duì)于缺氧高風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括局部血流受限(如冠心病或腦血管疾病)以及攜氧能力受限(如貧血或心肺儲(chǔ)備低)的患者，其最低可接受的氧飽和度應(yīng)更高。已證明，慢性阻塞性肺疾病患者在OLv期間進(jìn)行血液等容稀釋，其氧飽和度下降比正常人更快.OLV期間低氧血癥 oLv期間發(fā)生低氧血癥會(huì)影響胸科手胸科手術(shù)的麻醉教材課件低氧血癥的治療 OLV期間動(dòng)脈氧合將會(huì)降低，在OLV啟動(dòng)后20一30min常常降至最低點(diǎn)。2h后隨著

12、缺氧性肺血管收縮(HPV)增強(qiáng)，氧飽和度將趨向穩(wěn)定或逐漸上升。多數(shù)患者氧飽和度在OLV的前l(fā) Omin降低非常快。但OLV期間大多數(shù)低氧血癥對(duì)治療反應(yīng)很快。1.重新雙肺通氣2.增加FiO2:確保吸人氣中Fi02為1.0。低氧血癥的治療 OLV期間動(dòng)脈氧合將會(huì)降低，在OLV啟3.重新檢查DLT或堵塞器的位置，確保通氣側(cè)肺葉沒被堵塞4.檢查患者的血流動(dòng)力學(xué)以確保心排出量沒有下降。外科醫(yī)師在肺切除術(shù)中很可能意外地壓迫下腔靜 脈，并且血壓和心排出量下降會(huì)導(dǎo)致OLv期間氧飽和度迅速下降。5對(duì)通氣側(cè)肺應(yīng)用補(bǔ)償手法。為消除肺不張，使肺膨脹壓力大于等于20cm H2O，持續(xù)15一20s.這可能導(dǎo)致血壓短暫性下降，如果血流短暫性地向非涌氣側(cè)肺分布.Pa02將短暫性進(jìn)一步下降。3.重新檢查DLT或堵塞器的位置，確保通氣側(cè)肺葉沒被堵塞6.通氣側(cè)肺應(yīng)用PEE