膿毒癥腦病專題宣講培訓課件

1、膿毒癥腦病專題宣講膿毒癥腦病專題宣講膿毒癥腦?。⊿E）也稱為膿毒癥相關性腦?。⊿AE），是與重度膿毒血癥有關的腦部臨床病變，至今尚未完全了解的病理狀態(tài)，是ICU最常見的腦病之一。由于膿毒癥腦病的臨床表現(xiàn)多種多樣且沒有特異性，發(fā)病機制又不是十分明確，以及危重癥患者存在機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等多種干預措施，一定程度地造成了對膿毒癥腦病認識上的不足。2膿毒癥腦病專題宣講膿毒癥腦病（SE）也稱為膿毒癥相關性腦?。⊿AE），是與重度1827年由Bright首次提出，是重癥監(jiān)護病房最常見的腦病之一。1981年Jeppsson指出膿毒癥患者可以出現(xiàn)急性意識改變，并與死亡率相關。1989年Pendlebury認為

2、是膿毒癥腦病由細菌直接侵犯至腦組織引起。之后發(fā)現(xiàn)血液和中樞神經系統(tǒng)并無細菌入侵的膿毒癥患者仍可出現(xiàn)膿毒癥腦病，因此Wilson稱此種腦病為膿毒癥相關性腦病，指出由膿毒癥引起的彌散性腦功能障礙，而這些彌散性腦功能障礙絕大部分改變是可逆的。膿毒癥是引起膿毒癥腦病的主要原因之一。膿毒癥腦病可以出現(xiàn)在多臟器功能不全之前，也可以是多臟器功能不全綜合征的一部分，合并膿毒癥腦病時，膿毒癥死亡率也明顯增高。3膿毒癥腦病專題宣講1827年由Bright首次提出，是重癥監(jiān)護病房最常見的腦病膿毒癥腦病專題宣講培訓課件發(fā)病機制尚未完全清楚大腦信號的傳遞障礙神經傳遞的改變線粒體功能障礙、氧化應激和細胞凋亡內皮細胞活化和

3、血-腦脊液屏障（BBB）損傷其他機制：多器官功能衰竭能誘發(fā)腦病的發(fā)生。 醫(yī)源性因素（鎮(zhèn)靜劑蓄積、水電解質失衡）。5膿毒癥腦病專題宣講發(fā)病機制尚未完全清楚5膿毒癥腦病專題宣講病理改變早期: 腦血管痙攣。中后期: 彌漫性腦水腫 點狀出血 毛細血管擴張及通透性增加 大腦皮質神經細胞變性 海馬區(qū)選擇性壞死等。軟腦膜可見充血、水腫、靜脈瘀血或血栓形成等病理改變。6膿毒癥腦病專題宣講病理改變早期: 腦血管痙攣。6膿毒癥腦病專題宣講臨床表現(xiàn)原發(fā)病臨床表現(xiàn)+類似于腦炎的精神神經癥狀，但無特異性。起病時間：多于急性感染性疾病起病15天內發(fā)生，有的患者在急性感染起病后數(shù)小時發(fā)生。腦部臨床表現(xiàn)：精神活動的延遲，注意

4、力、定向力受損。 意識改變:煩躁不安、譫妄乃至昏迷。驚厥發(fā)作、癥狀性癲癇，持續(xù)時間長短不一，多為全身性強直樣發(fā)作或全身性強直-陣攣樣發(fā)作。但很少出現(xiàn)撲翼樣震顫、震顫及肌陣攣，這些癥狀在代謝性腦病中多見。體征：可有陽性錐體束征、肢體癱瘓、失語、瞳孔異常等?？沙霈F(xiàn)不同程度的腦膜刺激征。重癥患者可有不同程度的視力障礙、聽力減退、顱神經麻痹、單癱或多肢癱、智能減退及其他精神障礙，少數(shù)患者可從昏迷轉為去皮質狀態(tài)或去大腦強直狀態(tài)。7膿毒癥腦病專題宣講臨床表現(xiàn)原發(fā)病臨床表現(xiàn)+類似于腦炎的精神神經癥狀，但無特異性特殊病因膿毒癥腦病臨床表現(xiàn) 傷寒伴膿毒癥腦?。?主要表現(xiàn)為在持續(xù)高熱的基礎上，出現(xiàn)精神恍惚、表情淡

5、漠、呆滯、反應遲鈍、聽力減退。嚴重者可出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眩暈、食欲消失或頻繁嘔吐。一般與病情輕重密切相關，多發(fā)生于極期，隨著病情改善及體溫下降而恢復。8膿毒癥腦病專題宣講特殊病因膿毒癥腦病臨床表現(xiàn) 傷寒伴膿毒癥腦?。?膿毒癥腦病專中毒型菌痢伴膿毒癥腦病多發(fā)生于學齡前健壯兒童，起病急驟，病情兇險，進展迅速。病兒高熱常達4O以上，精神萎靡、嗜睡、昏迷或煩躁不安、抽搐，瞳孔大小不等，對光反射遲鈍或消失，亦可出現(xiàn)呼吸異常及呼吸衰竭。伴有休克者除嚴重腦病癥狀外，尚有面色蒼白、口唇發(fā)灰等表現(xiàn)。9膿毒癥腦病專題宣講中毒型菌痢伴膿毒癥腦病多發(fā)生于學齡前健壯兒童，起病急驟，病情腎綜合征出血熱伴膿毒癥腦病患者在

6、發(fā)熱期即可出現(xiàn)中毒性精神神經癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等。低血壓休克期、少尿期甚至多尿期均可出現(xiàn)腦病癥狀。10膿毒癥腦病專題宣講腎綜合征出血熱伴膿毒癥腦病患者在發(fā)熱期即可出現(xiàn)中毒性精神神經瘧疾伴膿毒癥腦病流行區(qū)的一些重癥病例或某些延誤診治的病例，可因血流中瘧原蟲數(shù)量驟然增加而出現(xiàn)兇險的腦病癥狀，來勢兇猛，病死率高。多急起高熱并伴有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄及抽搐，進而陷入意識障礙、昏迷不醒，可伴有偏癱、斜視、失語和耳聾等表現(xiàn)。11膿毒癥腦病專題宣講瘧疾伴膿毒癥腦病流行區(qū)的一些重癥病例或某些延誤診治的病例，可型麻疹伴膿毒癥腦病主要表現(xiàn)為嚴重的高熱中毒癥狀，起病即高熱持續(xù)在40以上，早

7、期出現(xiàn)大片紫藍色融合性皮疹，伴氣促、發(fā)紺，常有譫妄、昏迷及抽搐。12膿毒癥腦病專題宣講型麻疹伴膿毒癥腦病主要表現(xiàn)為嚴重的高熱中毒癥狀，起病即高熱持輔助檢查1血液常規(guī)生化檢查表現(xiàn)為原發(fā)疾病異常，無腦病特異性改變。2頭顱影像學檢查頭顱CT或MR檢查無異常改變。3腦脊液檢查大多數(shù)患者為正常。重癥患者可見蛋白升高，可能與血腦屏障通透性改變有關。腦脊液細菌學檢查呈陰性。4腦電圖檢查患者早期腦電圖可表現(xiàn)正常，隨著疾病進展可能出現(xiàn)可逆性彌漫性慢波：波、波和三相波。病情危重時則為抑制波。5誘發(fā)電位有研究表明不論在人體還是在動物研究中膿毒癥腦病的體感誘發(fā)電位變化先于臨床癥狀出現(xiàn)，不對稱的峰潛伏期出現(xiàn)預示著亞臨床

8、的膿毒癥腦病，所以有的學者認為腦電圖對膿毒癥腦病的診斷非常有價值。6腦損傷生物標志物如神經元特異性烯醇化酶和-100化驗數(shù)值增加，病情越重，兩者數(shù)值越高，可以作為判斷病情輕重的指標。13膿毒癥腦病專題宣講輔助檢查1血液常規(guī)生化檢查表現(xiàn)為原發(fā)疾病異常，無腦病特臨床分型譫妄型：患者多訴頭痛、眩暈、惡心嘔吐，伴高熱驚厥及煩躁不寧。嗜睡型：僅有輕度意識障礙，患者處于病理性睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或語言喚醒，醒后多迅速入睡。淺反射可有可無，深反射正常存在，呼吸及循環(huán)調節(jié)功能正常。意識模糊型：意識障礙程度較嗜睡型為深，然在強刺激下仍可喚醒。醒時思維與語言不連貫且欠清晰，答問含糊或答非所問?？捎卸ㄏ蛘系K和幻覺、

9、錯覺，淺反射消失，深反射減弱。呼吸與循環(huán)調節(jié)功能尚可保持基本正常。此型常見于急性重癥感染的高熱期。昏迷型：意識障礙程度較深，更進一步發(fā)展意識可能完全喪失。對于強刺激（痛覺）雖仍可有一定反應，但已不能喚醒，無自主運動。吞咽反射等腦干反射減弱或消失，呼吸常表現(xiàn)為深、慢而節(jié)律不整。過深昏迷型：意識障礙陷入最嚴重的程度或階段，神志完全喪失，對一切刺激均無反應，肌肉松弛癱軟，深淺反射全部消失或深反射亢進，出現(xiàn)病理反射。呼吸和循環(huán)功能均有受損征象，表現(xiàn)為節(jié)律不整，處于奄奄一息狀態(tài)。14膿毒癥腦病專題宣講臨床分型譫妄型：患者多訴頭痛、眩暈、惡心嘔吐，伴高熱驚厥及診斷根據(jù)患者的基礎疾?。ǚ侵袠猩窠浵到y(tǒng)的急性感

10、染性疾病）、高熱中毒癥狀及精神神經癥狀、少數(shù)陽性神經系統(tǒng)體征以及腦脊液檢查結果（壓力增高而常規(guī)、生化檢測正?；蚧菊＃?，即可診斷。診斷原則：有肯定的急性全身性感染史； 在原發(fā)病的基礎上出現(xiàn)腦病表現(xiàn)； 腦脊液僅有壓力增高，常規(guī)與生化檢查正常 或僅有蛋白和細胞數(shù)的輕微增加（腎綜合征出血熱可有例外）； 除外神經系統(tǒng)的炎癥性疾病及顱內占位性病變，否定神經系統(tǒng)定位體征。15膿毒癥腦病專題宣講診斷根據(jù)患者的基礎疾病（非中樞神經系統(tǒng)的急性感染性疾?。?、高鑒別診斷1病毒性腦炎：腦脊液檢查除壓力升高外，還可見腦脊液輕微混濁、白細胞數(shù)增加及蛋白含量增高。2病毒感染后腦炎：腦脊液檢查白細胞輕度增加、蛋白升高及出現(xiàn)

11、寡克隆IgG區(qū)帶。3急性細菌性腦膜炎：腦脊液改變顯著，白細胞數(shù)明顯增加，中性粒細胞占絕對優(yōu)勢，有時白細胞內還可見吞噬的細菌，蛋白含量增高，糖及氯化物下降。4發(fā)熱驚厥多見于嬰幼兒。一般在感染性疾病體溫升至38以上時即可發(fā)生，多呈全身強直或強直陣攣樣發(fā)作，發(fā)作后不遺留明顯腦損害。5其他腦病：顱內原發(fā)器質性病變，肝性、腎性、肺性、心源性及其他原因引起的腦病。16膿毒癥腦病專題宣講鑒別診斷1病毒性腦炎：腦脊液檢查除壓力升高外，還可見腦脊治療1、胰島素強化治療 目標：血糖控制在80150mg/L之間。2、類固醇激素：氫化可的松（HC）200mg/天，靜滴。3、支鏈氨基酸：可以使患者血漿中氨基酸比例失衡糾

12、正，并使腦病臨床表現(xiàn)消退，并促進正常神經遞質合成的恢復。（但其對膿毒癥腦病的臨床療效還沒有得到證實）17膿毒癥腦病專題宣講治療1、胰島素強化治療17膿毒癥腦病專題宣講其他措施降溫，防治驚厥，保持足夠的腦灌注壓，避免缺氧和低碳酸血癥的發(fā)生，糾正氨基酸紊亂，抗氧化劑治療及減輕腦水腫等治療措施對膿毒癥腦病均可能受益。18膿毒癥腦病專題宣講其他措施降溫，防治驚厥，保持足夠的腦灌注壓，避免缺氧和低碳酸其他綜合措施降溫：39時物理降溫（冰敷、擦?。?。 人工冬眠療法。 降溫的目的是降低腦代謝、減少腦耗氧量，這對于保護腦組織、減少后遺癥是非常必要的。防治驚厥：減輕煩躁不安和預防驚厥小劑量苯巴比妥口服或肌注。 出現(xiàn)驚厥地西泮靜脈緩注，或苯