脫髓鞘疾病研究進(jìn)展課件

1、脫髓鞘疾病的臨床進(jìn)展山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳瑞冬陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展1脫髓鞘疾病的臨床進(jìn)展山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳瑞冬陳瑞冬脫髓鞘疾病的概念 一組發(fā)生在腦和脊髓的以髓鞘脫失為主要特征的疾病。通常公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn)是:神經(jīng)纖維髓鞘脫失呈多發(fā)性播散性小病灶，或多個(gè)病灶融合成較大的病灶，病變分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，小靜脈周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織相對(duì)完整。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展2脫髓鞘疾病的概念 一組發(fā)生在腦和脊髓的以髓鞘脫失為主要特征的脫髓鞘疾病的分類(lèi) 髓鞘形成障礙型(dysmy-elination)：由遺傳代謝障礙因素所致,如腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等。髓鞘破壞型：繼發(fā)性,即繼發(fā)

2、于全身性疾病,如CO中毒、電解質(zhì)紊亂、腦血管病等已知因素;原發(fā)或特發(fā)性炎性脫髓鞘病(idiopathic inflamma-tory demyelinating diseases, IIDDs),原因與免疫相關(guān),但病因尚未完全明確,如多發(fā)性硬化(multi-ple sclerosis, MS)、視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica, NMO)、同心圓硬化(Balo病)、(急性)播散性腦脊髓炎“acute”disseminated encephalomye-litis, (A)DEM等。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展3脫髓鞘疾病的分類(lèi) 髓鞘形成障礙型(dysmy-elinatiMS診斷

3、標(biāo)準(zhǔn) 建議應(yīng)用2005年改版的用于MS診斷的McDonald標(biāo)準(zhǔn)。MS診斷定義劃分為3個(gè)等級(jí): (1)肯定MS:完全符合標(biāo)準(zhǔn),其他疾病不能更好解釋的臨床表現(xiàn)。 (2)可能MS:不完全符合標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)懷疑MS。 (3)非MS:在隨訪和評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。 陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展4MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 建議應(yīng)用2005年改版的用于MS診斷的McDMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床發(fā)作:指炎癥和脫髓鞘性的責(zé)任病灶所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂至少持續(xù)24 h。MRI顯示的空間多發(fā):指以下4項(xiàng)具備3項(xiàng):1個(gè)普通釓(Gd)增強(qiáng)的病灶或9個(gè)T2WI高信號(hào)病灶;至少1個(gè)天幕下病灶;至少1個(gè)近皮質(zhì)病灶;至少3

4、個(gè)腦室周?chē)≡睢Ｒ蟛≡钤跈M斷面上的直徑應(yīng)該在3 mm以上,脊髓病灶與天幕下病灶有同等價(jià)值: 1個(gè)脊髓增強(qiáng)病灶等同于1個(gè)腦增強(qiáng)病灶, 1個(gè)脊髓T2WI病灶可代替1個(gè)腦內(nèi)病灶。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展5MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床發(fā)作:指炎癥和脫髓鞘性的責(zé)任病灶所致的神經(jīng)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI顯示的時(shí)間多發(fā):指臨床發(fā)作后至少3個(gè)月MRI出現(xiàn)新的Gd增強(qiáng)病灶,或者臨床發(fā)作后至少30 d,與參考掃描相比出現(xiàn)T2WI新病灶強(qiáng)病灶。陽(yáng)性的腦脊液表現(xiàn):指標(biāo)準(zhǔn)方法發(fā)現(xiàn)腦脊液中出現(xiàn)與血清中不一致的寡克隆區(qū)帶或IgG指數(shù)增加。陽(yáng)性的VEP表現(xiàn):指VEP的潛伏期延長(zhǎng)。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展6MS診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI顯示的時(shí)間多發(fā):

5、指臨床發(fā)作后至少3個(gè)月MRMS的急性期治療糖皮質(zhì)激素(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物):激素治療的原則為大劑量,短療程,不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素。適用于MS的糖皮質(zhì)激素為甲基潑尼松龍。激素治療的方法:常規(guī)用法為從1 g/d開(kāi)始,靜脈滴注34 h,共3 d-5 d;然后減量，一般28 d減完。另外一種情況是:如果第1次大劑量3 d-5 d后緩解仍不滿意，那么過(guò)3 d或5 d后可以再用1次1 g/d,用35 d。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展7MS的急性期治療糖皮質(zhì)激素(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物):陳MS的急性期治療血漿置換(臨床常用的治療方法):或稱血液凈化?？偟膩?lái)說(shuō),血漿置換在MS的療效不肯定,一般

6、不作為急性期的首選治療,僅在沒(méi)有其他方法時(shí)作為一種可以選擇的治療手段。靜脈注射大劑量免疫球蛋白( intravenousimmunoglobulin, IVIg): IVIg的總體療效仍不明確,僅作為一種可選擇的治療手段。用量是每千克體重0. 4 g,連續(xù)用5 d為一個(gè)療程。沒(méi)有充足的證據(jù)證實(shí)長(zhǎng)期治療對(duì)患者有益。MS急性期的治療首選方案為大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療,對(duì)嚴(yán)重的頑固性發(fā)作(對(duì)激素反應(yīng)差)可用IVIg或血漿交換。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展8MS的急性期治療血漿置換(臨床常用的治療方法):或稱血液凈化MS的急性期治療急性期的對(duì)癥治療: (1)疼痛:可用卡馬西平、安定類(lèi)藥等。對(duì)比較劇烈的三

7、叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛,還可應(yīng)用加巴噴丁等其他抗癲藥物。 (2)精神癥狀:可按精神疾病治療,特別有嚴(yán)重抑郁者應(yīng)預(yù)防自殺,并選擇氟西汀、鹽酸帕羅西汀等抗抑郁藥物治療。 (3)疲勞癥狀:疲勞是MS患者較明顯的癥狀,金剛烷胺每次0. 1g,每日3次,可供推薦。 (4)膀胱直腸功能障礙:配合藥物的治療或借助導(dǎo)尿等外科的處理。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展9MS的急性期治療急性期的對(duì)癥治療:陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展9MS緩解期藥物治療干擾素-(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物):用于治療MS的干擾素-有干擾素-1a和干擾素-1b。干擾素-對(duì)MS的早期治療主要針對(duì)隱匿的病理狀態(tài)(hidden pathology),早

8、期干擾素-治療可減緩或阻止這種進(jìn)展。最近的臨床研究證實(shí),干擾素-治療后腦萎縮進(jìn)程明顯減慢。臨床研究還提示干擾素-治療的療效與劑量成正相關(guān),大劑量干擾素-1a(44g皮下注射,每周3次)的療效顯著優(yōu)于小劑量干擾素-1a(30g皮下注射,每周1次)。干擾素治療MS是通過(guò)其免疫調(diào)節(jié)的作用,這種免疫調(diào)節(jié)作用通過(guò)多重機(jī)制實(shí)現(xiàn),其中包括對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞遷移進(jìn)入腦內(nèi)、抑制T細(xì)胞的活化、抑制其他炎性T細(xì)胞等。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展10MS緩解期藥物治療干擾素-(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物):MS緩解期藥物治療 natalizumab(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物):針對(duì)白細(xì)胞黏附分子4整合素(4 i

9、ntegrin)的單克隆抗體。3.其他治療藥物: (1) IVIg (2)環(huán)磷酰胺(CTX) (3)硫唑嘌呤(azathioprine)陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展11MS緩解期藥物治療 natalizumab(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床孤立綜合征(clinical isolated syndromes,CIS)CIS系指首次發(fā)作單獨(dú)表現(xiàn)為視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎或某個(gè)解剖部位的臨床和將加上其他部位的亞臨床病損。其主要臨床表現(xiàn)為:視神經(jīng)炎;長(zhǎng)束癥狀和體征腦干綜合征;多灶異常癥候;空間上的孤立;時(shí)間上的孤立。 陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展12臨床孤立綜合征(clinical isolated syndCIS

10、與MS的關(guān)系據(jù)資料統(tǒng)計(jì)30% 70%的CIS患者可以發(fā)展為MS。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累的CIS發(fā)展為MS的可能性是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累的2倍。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展13CIS與MS的關(guān)系據(jù)資料統(tǒng)計(jì)30% 70%的CIS患者可以CIS與MS的關(guān)系 CIS的臨床表現(xiàn)可直接與預(yù)后密切相關(guān)。預(yù)后良好者多表現(xiàn)為: 視神經(jīng)炎; 只有感覺(jué)癥狀; 完全緩解; 再次復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間較長(zhǎng); 5年后仍沒(méi)有活動(dòng)障礙; MRI正常。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展14CIS與MS的關(guān)系 CIS的臨床表現(xiàn)可直接與預(yù)后密切相關(guān)。陳CIS與MS的關(guān)系預(yù)后較差者表現(xiàn)為 “多病灶”的CIS; 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累; 不完全緩解; 頭25年內(nèi)復(fù)發(fā)頻率較高; 5

11、年后有明確活動(dòng)障礙; 有大病灶的異常MRI。 陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展15CIS與MS的關(guān)系預(yù)后較差者表現(xiàn)為陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展1CIS的治療大劑量的激素：可能加速單發(fā)視神經(jīng)炎患者視覺(jué)功能恢復(fù)的速度和程度,但對(duì)遠(yuǎn)期視覺(jué)功能的幫助證據(jù)不足。血漿交換：僅僅在單一、急性、炎性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙患者當(dāng)中有益,但對(duì)多病灶逐步累積導(dǎo)致的無(wú)效。應(yīng)用干擾素-治療意見(jiàn)尚不一致。臨床發(fā)作輕微、可逆的CIS最佳的治療辦法是觀察隨訪,首次多發(fā)的CIS患者可考慮早期使用干擾素-及其他免疫調(diào)節(jié)劑。 陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展16CIS的治療大劑量的激素：可能加速單發(fā)視神經(jīng)炎患者視覺(jué)功能恢視神經(jīng)脊髓

12、炎的診斷建議采用W ingerchuck診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)必要條件:視神經(jīng)炎;急性脊髓炎;除視神經(jīng)和脊髓外,無(wú)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)。 (2)支持條件: 主要條件:發(fā)作時(shí)頭顱MRI陰性;脊髓MRI異常延伸3個(gè)椎體節(jié)段以上;腦脊液中白細(xì)胞數(shù)50個(gè)/mm3或者中性粒細(xì)胞數(shù)5個(gè)/mm3。 次要條件:雙側(cè)視神經(jīng)炎;嚴(yán)重視神經(jīng)炎伴有視敏度低于20/200;嚴(yán)重的持續(xù)的發(fā)作相關(guān)的肌無(wú)力,一個(gè)以上肢體肌力英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)等級(jí)2。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展17視神經(jīng)脊髓炎的診斷建議采用W ingerchuck診斷標(biāo)準(zhǔn)陳NMO的診斷近來(lái)認(rèn)為,NMO也可以出現(xiàn)視神經(jīng)和脊髓以外的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的累及,包括腦干、小腦、大腦半球等部位的病變,但不足MS的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。NMO-IgG是視神經(jīng)脊髓炎特異的免疫標(biāo)記物,其特異性甚至高于脊髓內(nèi)超過(guò)3個(gè)節(jié)段的異常信號(hào)。陳瑞冬脫髓鞘疾病研究進(jìn)展18NMO的診斷近來(lái)認(rèn)為,NMO也可以出現(xiàn)視神經(jīng)和脊髓以外的其他 2