脾切除的護(hù)理查房課件

1、一例脾切除的護(hù)理查房 普外一 吳慧慧 1.一例脾切除的護(hù)理查房 普外一 1. 主要內(nèi)容1病史簡(jiǎn)介2脾相關(guān)知識(shí)3護(hù)理2. 主要內(nèi)容1病史簡(jiǎn)病史簡(jiǎn)介床號(hào)：10床姓名：王時(shí)敏性別：男年齡： 22歲診斷：脾破裂主訴：腹部外傷3h入院：2月23號(hào)3.病史簡(jiǎn)介床號(hào)：10床3. 病史簡(jiǎn)介 患者腹部外傷3小時(shí)，急診入院。CT示:脾破裂。病程中無昏迷及意識(shí)障礙，雙瞳孔等大等圓，光反敏，無惡心嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。腹膨腹壁緊張，左上腹壓痛（）4. 病史簡(jiǎn)介 患者腹部外傷3小時(shí)，急診入院。CT示:脾病史簡(jiǎn)介生命體征：T: 36.5 P :86次分 R ：20次分 BP：123/71mmHg影像學(xué)

2、檢查CT示：腹腔內(nèi)出血，外傷性脾破裂實(shí)驗(yàn)室檢查血生化：CREA 58TP 64RBC 3.19 5.病史簡(jiǎn)介生命體征：T: 36.5 P :86次分 R 病史簡(jiǎn)介急行術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)畢安返病房，神清，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，胃腸減壓管一根，脾窩引流管一根，導(dǎo)尿管一根，保持各引流管在位通暢，做好基礎(chǔ)護(hù)理及管道護(hù)理。并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，抗炎，止血，保肝，抑酶，營養(yǎng)等對(duì)癥治療6.病史簡(jiǎn)介急行術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)畢安返病房，神清病史簡(jiǎn)介2.24 訴腹部脹痛不適，切口疼痛，未通氣排便2.26 停吸氧，停心電，禁飲食2.27 腹痛、切口痛較前明顯好轉(zhuǎn)，停胃管，已通氣未排便，

3、給予流質(zhì)飲食。并拔除尿管，小便可自解。3.1 已排大便3.5 停脾窩引流管，出院7.病史簡(jiǎn)介2.24 訴腹部脹痛不適，切口疼痛，未通氣排便7.定義脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，它被與其包膜相連的主韌帶固定在左上腹的后方盡管有下胸壁，腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血，根據(jù)不同的病因脾破裂分成兩大類8.定義脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，它被與其包膜相連的1.外傷性脾破裂2.自發(fā)性破裂9.1.外傷性脾破裂9.脾臟的功能供血 過濾血 儲(chǔ)血 產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能10.脾臟的功能供血 過濾血 儲(chǔ)血 產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能10.脾破裂的因素：左下胸，左上腹受到嚴(yán)重的外力打擊

4、，可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生與車禍，運(yùn)動(dòng)意外，打架等引起的，是腹外傷中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。11.脾破裂的因素：11.臨床表現(xiàn) 癥狀腹部疼痛，失血性休克癥狀 體征腹膜刺激癥，移動(dòng)性濁音，腹部腫塊 12.臨床表現(xiàn) 癥狀12.輔助檢查CTMRI化驗(yàn)室檢查13.輔助檢查13.處理原則非手術(shù)治療嚴(yán)密觀察生命體征觀察腹部癥狀和體征，左上腹疼痛的性質(zhì)，壓痛，反跳痛，肌緊張的程度，隨著出血量多，腹脹隨之加重。觀察尿量，如尿量每小時(shí)25ml，表明血容量不足。不要隨意搬動(dòng)患者不注射止痛藥，以免掩蓋病情治療措施輸液，輸血，防止休克遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素禁食禁水，胃腸減壓14.處理原則非手術(shù)治療14.手術(shù)治療：（最佳選擇） 脾

5、切除后的影響：如行脾切除，機(jī)體將喪失一些產(chǎn)生保護(hù)性抗體和從血液中清除不需要的細(xì)菌的能力，結(jié)果機(jī)體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強(qiáng)它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)持久。15.手術(shù)治療：（最佳選擇）15.護(hù)理問題疼痛：與腹部刺激，腹膜損傷，手術(shù)切口有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與損傷致腹內(nèi)出血，滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與脾切除后免疫力降低有關(guān)焦慮恐懼：與創(chuàng)傷所致的疼痛，出血及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)16.護(hù)理問題16.疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食禁水，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑

6、使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕17.疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制17.有體液不足的危險(xiǎn)目標(biāo) ：患者體液得以維持平衡措施： 密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄24 h出入量 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生18.有體液不足的危險(xiǎn)目標(biāo) ：患者體液得以維持平衡18. 焦慮與恐懼目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施： 多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間

7、建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià) 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理19. 焦慮與恐懼目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。19.術(shù)后護(hù)理 護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥 出血、感染、腹腔積液舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān)20.術(shù)后護(hù)理 護(hù)理診斷20.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔積液目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 加強(qiáng)病情觀察:包括神

8、志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理 及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 及時(shí)傾聽患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥21.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔積液目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予解痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求 評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足22.目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息22.自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)目標(biāo)：病人

9、的需求得到滿足措施： 四送到床頭，滿足病人日常生活需要 口腔護(hù)理Bid，會(huì)陰護(hù)理Bid 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足 按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性評(píng)價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿足。 23.自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)目標(biāo)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長期臥床及留置管道等有關(guān)目標(biāo):病人住院期間皮膚完整措施： 向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗qd，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好引流管周圍皮膚的護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完

10、整24.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長期臥床及留置管道等有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 講解各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理25.知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān) 目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改善 措施： 積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受 為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 盡量滿足病人各種需要 利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量 評(píng)價(jià)：病人焦慮情況減輕26.焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān) 目標(biāo)：病人焦健 康 教 育飲食宜少食多餐，每天以4