腎癌術(shù)后護理課件

1、左腎Ca切除術(shù)后護理主講人：左腎Ca切除術(shù)后護理主講人：腎癌術(shù)后護理課件定義腎癌的概念：又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機會均等，雙側(cè)病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時已有轉(zhuǎn)移，30%術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。定義腎癌的概念：又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，10/8/2022腎癌的病因吸煙 大量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病正相關(guān)。2.肥胖和高血壓3.職業(yè) 有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工

2、人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。10/3/2022腎癌的病因吸煙 大量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與10/8/20224.放射 有統(tǒng)計，使用過一種弱的顆粒輻射源導(dǎo)致的124例腫瘤中有26例局限在腎。5.遺傳 有一些家族內(nèi)腎癌，在進行染色體檢查時發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對染色體上有缺陷。6.食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。10/3/20224.放射 有統(tǒng)計，使用過一種弱的顆粒輻射10/8/2022腎癌的病理分型傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細胞癌腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌腎肉瘤樣癌腎集合

3、管癌腎未分化癌未分類腎細胞癌10/3/2022腎癌的病理分型傳統(tǒng)分型新分型（1997年）10/8/2022腎癌分期期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi) 期 a期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈 b期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 c期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié) 期 a期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 b期 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移10/3/2022腎癌分期期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 10/8/2022腎癌的分期期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍 筋膜內(nèi) 期 a期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈 b期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 c期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋 巴結(jié) 期 a期

4、 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 b期 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移10/3/2022腎癌的分期期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 10/8/2022輔助檢查B 超檢查 隨著灰階圖像及彩色多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高 B超作為腎癌診斷的首選影像學(xué)檢查 CT檢查 目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法 磁共振檢查(MRI) MRI對小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT 檢查，但沒有X線輻射及對比劑過敏，對軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對病理組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學(xué)診斷手段。對于增強CT 難以診斷的小腎腫塊，應(yīng)用更敏感的脂肪抑制動態(tài)增強MRI 具有

5、鑒別診斷意義10/3/2022輔助檢查B 超檢查 隨著灰階圖像及彩色多10/8/2022臨床表現(xiàn)1血尿血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿 間歇期隨病變發(fā)展而縮短2腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部3腫塊腫塊亦為常見癥狀，大約1/31/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。4疼痛疼痛約見于50%的病例，亦是晚期癥狀10/3/2022臨床表現(xiàn)1血尿10/8/2022全身表現(xiàn).發(fā)熱：腫瘤組織內(nèi) 致熱原 。 .高血壓：腫瘤壓迫血管， 腫瘤內(nèi)A-V短路等 . 血沉加快。 .貧血 .紅細胞增多癥 .精索靜脈曲張 腎癌的彩色血流圖10/3/2022全身表現(xiàn).發(fā)熱：腫瘤組織內(nèi)腎癌的彩色血流10

6、/8/2022臨床表現(xiàn)腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的病狀，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時已具有1個2個病狀，三聯(lián)征俱全者占10左右，很少有可能治愈。10/3/2022臨床表現(xiàn)腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易10/8/2022血尿 常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關(guān)。腎癌有時可表

7、現(xiàn)為持久的鏡下血尿。10/3/2022血尿 常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程10/8/2022腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性。 腫塊 腫塊亦為常見癥狀，大約1/31/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當(dāng)大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。 10/3/2022腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，10/8/2022疼痛 疼痛約見于50的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締

8、組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。 全身表現(xiàn) .發(fā)熱.高血壓 .血沉加快。 .貧血.紅細胞增多癥.精索靜脈曲張10/3/2022疼痛 疼痛約見于50的病例，亦是晚期癥10/8/2022其他癥狀 不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動而引起的，包括紅細胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內(nèi)分泌的作用是非特殊性的，但約30的病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。 10/3/2022其他癥狀 不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時10/

9、8/2022腎癌的治療腎癌的治療：手術(shù)治療 根治性腎切除 整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。腎部分切除術(shù) 切除含有腫瘤部分腎臟組織腹腔鏡腎切除術(shù) 這種治療方式的優(yōu)點包括：較短的住院時間，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛減少。放射治療化學(xué)治療免疫治療10/3/2022腎癌的治療腎癌的治療：10/8/2022腎癌微創(chuàng)手術(shù) 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、探頭設(shè)計和運送系統(tǒng)的改進，近年涌現(xiàn)出多種腎癌微創(chuàng)手術(shù)，包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術(shù)，組織內(nèi)照射，等。其優(yōu)點是可以保留較多正常腎單位，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短。缺點是腫瘤未被切除，有死灰復(fù)燃的可能，術(shù)后需用CT觀察瘤灶的造

10、影變化，判斷療效。目前對其臨床療效仍有爭議10/3/2022腎癌微創(chuàng)手術(shù) 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、探頭設(shè)10/8/2022下面介紹一下病例劉惠柱，男性，61歲，因左腎切除術(shù)后上腹部、左腹股溝區(qū)疼痛20+天 于2011年2月17日17：30 入住綜合病房?；颊呒凹覍僭V2011年1月28在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院行“左側(cè)腹膜后探查術(shù)+左腎切除術(shù)”，具體過程不詳，術(shù)后上腹部、左腹股溝區(qū)疼痛，呈持續(xù)性脹痛，未向肩背部放射，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉便秘。在外院予以輸液治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解。為求進一步治療，遂來我院就診 。10/3/2022下面介紹一下病例劉惠柱，男性，61歲，因左10/8

11、/2022既往史：既往有“腦血管意外”病史，否認“高血壓”“糖尿病”病史，有輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無外地久居史。無疫水及毒物接觸史，無放射物質(zhì)接觸史，無其他特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女均體健。家族史：家族中無遺傳性病史及類似病史可詢。10/3/2022既往史：既往有“腦血管意外”病史，否認“高10/8/2022體格檢查 ：T 36.5C P 102次/分 R22次/分 BP110/70mmHg消瘦狀，腹部凹陷，左側(cè)腹部可見一長約15cm的手術(shù)疤痕，左側(cè)腹膜后引流管見引流液50ml血性液體，未見胃腸型及蠕動波，腹肌不緊張，未捫及腫塊，左下腹部壓

12、痛，無反跳痛，骶尾部有度陳舊性壓瘡約27cm。入院診斷 ：1）左腎切除術(shù)后 2）低蛋白血癥 3）貧血 4）慢性腎衰入院后抽血查血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，血氣，乙肝三對。10/3/2022體格檢查 ：T 36.5C P 1010/8/2022血常規(guī)結(jié)果： 總蛋白 59.7gl 白蛋白30.1gl 血紅蛋白84gl 肌紅蛋白347.9ngml 肝腎功能： 尿酸 25.7mmoll 肌酐242.8mmoll 尿素958.8mmoll 乙肝三對: 小三陽B超：肝內(nèi)多發(fā)性實性結(jié)節(jié)、肝彌漫性病變 腹水、右腎彌漫性病變10/3/2022血常規(guī)結(jié)果： 10/8/2022術(shù)前護理護理診斷 焦慮 與疾病診斷和手

13、術(shù)有關(guān)護理目標(biāo) 患者焦慮緩解 增強信心護理措施 1關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好解釋工作,給患者介紹主管醫(yī)生、護士及醫(yī)院的技術(shù)力量2帶患者參觀了解已做了腎切除術(shù)病人的恢復(fù)情況 ，消除病人恐懼心理，增強戰(zhàn)勝病魔的信心。護理評價 患者焦慮緩解 增強信心10/3/2022術(shù)前護理護理診斷 焦慮 與疾病診斷和手10/8/2022護理診斷 知識缺乏 與缺乏手術(shù)的注意事項等知識有關(guān)護理目標(biāo) 患者了解手術(shù)相關(guān)知識護理措施1認真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術(shù)過程2指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥3指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。 護理評價 患者了解手術(shù)相關(guān)知識及

14、術(shù)后注意事項10/3/2022護理診斷 知識缺乏 與缺乏手術(shù)的10/8/2022術(shù)后護理按外科一般護理常規(guī) 全麻術(shù)后待麻醉清醒后給予半臥位。遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸q4h每次各導(dǎo)管的護理：注意無菌操作，雙固定，每日更換引流袋。每日尿道口消毒2次，并更換引流袋，引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，以預(yù)防泌尿系感染，保護健側(cè)腎功能。10/3/2022術(shù)后護理按外科一般護理常規(guī) 10/8/2022常規(guī)留置尿管，監(jiān)測24 h尿量，來判斷健側(cè)腎功能。如術(shù)后6 h無尿或24 h尿量少，首先應(yīng)檢查尿管是否通暢，通暢則可能為健側(cè)腎功能有障礙或因手術(shù)刺激引起反應(yīng)性一時腎功能不良所致。應(yīng)遵醫(yī)囑及時藥物治療。術(shù)后注意輸液順

15、序：止血藥-抗生素-營養(yǎng)藥10/3/2022常規(guī)留置尿管，監(jiān)測24 h尿量，來判斷健側(cè)10/8/2022術(shù)后護理診斷 疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。護理目標(biāo) 患者疼痛減輕護理措施體位：斜坡臥位，雙下肢屈曲 2.護理過程中，動作要輕柔，2體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當(dāng)?shù)慕o予心理護理，使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值。3輕度疼痛者，指導(dǎo)患者采取一些預(yù)防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、聽音樂等4留置鎮(zhèn)痛泵，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物，如：嗎啡護理評價 患者情緒愉快，疼痛減輕10/3/2022術(shù)后護理診斷 疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷10/8/2022護理診斷 自理缺

16、陷 與術(shù)后長時間臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人臥床期間基本生活需要得到滿足 護理措施 1評估病人的自理能力。2 每小時巡視病人一次，保持靜脈輸液通暢，及時更換液體。3 將呼叫器放于床頭，并教會病人使用。4 每日口腔護理2次，每2小時協(xié)助翻身一次，做好晨晚間護理，協(xié)助病人床上洗臉、洗頭、擦身。5 保持床單位、定時更換衣褲及床單。護理評價 病人臥床期間基本生活需要得到滿足10/3/2022護理診斷 自理缺陷 與術(shù)后長時間臥床有10/8/2022護理診斷體液失衡 與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足、肝腎 功能異常有關(guān)預(yù)期目標(biāo)保持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡護理措施預(yù)期目標(biāo)：維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”，嚴格記錄24h出

17、入液量嚴密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：是否有水腫體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補液過多血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護理評價：與入院時情況基本穩(wěn)定10/3/2022護理診斷體液失衡 與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足、10/8/2022腎癌術(shù)后的并發(fā)癥及護理：術(shù)后常見并發(fā)癥：1.出血2.感染3.液氣胸4.腎衰竭5.導(dǎo)管滑脫與堵塞6.皮膚完整性受損7.營養(yǎng)失調(diào)10/3/2022腎癌術(shù)后的并發(fā)癥及護理：術(shù)后常見并發(fā)癥：10/8/2022出血 與手術(shù)中損傷腎血管有關(guān) 護理目標(biāo) 患者未發(fā)生出血護理措施 術(shù)后給與止血藥物如：氨甲環(huán)酸 血凝

18、酶密切觀察病人的生命體征，如有異常立即通知醫(yī)生注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉(zhuǎn)、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，應(yīng)報告醫(yī)師處理出血量大時，需再次手術(shù)止血，并改善引流。 護理評價 患者未發(fā)生出血10/3/2022出血 與手術(shù)中損傷腎血管有關(guān) 10/8/2022感染 與手術(shù)暴露時間長，術(shù)后治療護理不當(dāng)有關(guān)護理目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生感染護理措施 1術(shù)后給與抗生素2保持傷口周圍清潔、干燥，及時給與換藥3術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者保持深呼吸，以利于肺部擴張，減少肺部并發(fā)癥。4每日更換引流袋，做好口

19、腔及會陰護理5每日更換貼膜，做好頸靜脈的消毒6觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛7定時監(jiān)察血象護理評價 患者住院期間未發(fā)生感染10/3/2022感染 與手術(shù)暴露時間長，術(shù)后治療護理不當(dāng)10/8/2022液氣胸 與手術(shù)中胸膜損傷有關(guān)護理目標(biāo) 患者未發(fā)生液氣胸 護理措施 1術(shù)后應(yīng)密切觀察有無呼吸頻率及節(jié)律異常，及時發(fā)現(xiàn)胸膜損傷2如病人出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促或發(fā)熱等癥狀，聽診呼吸音減弱或消失，則應(yīng)考慮患者術(shù)中胸膜損傷，導(dǎo)致液氣胸的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備。引流術(shù)后應(yīng)做好閉式引流的護理，保持胸腔閉式引流的通暢，并鼓勵病人經(jīng)?？人约吧詈粑?，以利于胸腔內(nèi)液氣體迅速排出，使肺早期擴張。

20、護理評價 患者未發(fā)生液氣胸10/3/2022液氣胸 與手術(shù)中胸膜損傷有關(guān)10/8/2022腎衰竭 與術(shù)中要阻斷健側(cè)腎動、靜脈,腎臟缺血有關(guān)護理目標(biāo) 住院期間未發(fā)生腎衰竭 。護理措施 1注意觀察尿液顏色和量的變化,保持導(dǎo)尿管引流通暢,術(shù)后24 h內(nèi)測每小時尿量,如尿量7 ml/h,有可能發(fā)生急性腎衰竭,此時,要嚴格控制液體出入量,注意血肌酐、血電解質(zhì)的變化,導(dǎo)尿管應(yīng)保留到腎功能恢復(fù)正常。2術(shù)后避免使用對腎功能有損害的藥物。護理評價 住院期間未發(fā)生腎衰竭10/3/2022腎衰竭 與術(shù)中要阻斷健側(cè)腎動、靜脈,腎10/8/2022營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與手術(shù)創(chuàng)傷、飲食控制有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者未發(fā)生

21、營養(yǎng)失衡 護理措施 1禁食期間靜脈補充水電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，必要時給與輸血2記錄引流量，防止體液失衡3患者術(shù)后2 d-3 d腸蠕動恢復(fù)后，可開始進食。先進少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐漸改為普食。飲食應(yīng)營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，保持排便通暢，預(yù)防便秘。 護理評價 患者未發(fā)生營養(yǎng)失衡10/3/2022營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與手術(shù)創(chuàng)傷、飲10/8/2022有皮膚完整性受損危險 與患者長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者皮膚完好，未發(fā)生破損 護理措施 1術(shù)后協(xié)助病人每兩個小時翻身一次2保持床單位的清潔干燥3早期鼓勵病人床上做肢體鍛煉，血壓平穩(wěn)后，取半臥位，指導(dǎo)協(xié)助患者雙下肢被動伸屈運動，預(yù)

22、防雙下肢血栓性靜脈炎。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起或床上活動，促進腸蠕動的恢復(fù)。術(shù)后第3天，協(xié)助患者離床活動，增加肌肉張力，減輕全身不適。全腎切除者，術(shù)后24h可鼓勵患者起床活動，腎部分切除者，應(yīng)臥床五周，以防出血和腎下垂。護理評價 患者皮膚完好，未發(fā)生破損10/3/2022有皮膚完整性受損危險 與患者長期臥床有關(guān)10/8/2022健康指導(dǎo)合理飲食，維持營養(yǎng)：強調(diào)低蛋白低鈉高熱量飲食，血鉀高時限制含鉀量高的食物。維持出入液量平衡：準(zhǔn)確記錄媒體的尿量和體重。并根據(jù)病情合理控制水鈉的攝入。每天定時監(jiān)測血壓。預(yù)防感染：適當(dāng)活動，增強機體的抵抗力，避免勞累，防寒保暖。注意個人衛(wèi)生，盡量避免去公共場所。治療

23、指導(dǎo)和定期隨訪。10/3/2022健康指導(dǎo)合理飲食，維持營養(yǎng)：強調(diào)低蛋白低鈉腎癌術(shù)后護理課件護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改

24、或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者

25、未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以

26、衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

27、各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重

28、要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中

29、對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶

30、救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病

31、情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)

32、當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出

33、量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀

34、、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便

35、秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

36、2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬

37、在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200m