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
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文檔簡介
1、腦損傷護(hù)理查房腦損傷護(hù)理查房 顱腦損傷的護(hù)理查房主要內(nèi)容1、病因病理2、病史匯報(bào)3、治療4、護(hù)理診斷及措施5、健康教育2腦損傷護(hù)理查房 顱腦損傷的護(hù)理查房主要內(nèi)容2腦損傷護(hù)理查房 1、病因病理顱腦損傷:是常見的外科急癥其發(fā)生率在全身各部位損傷中占第2位,僅次于四肢損傷,但病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷可分為頭皮損傷,顱骨損傷,腦損傷,三者可單獨(dú)或合并存在。 頭皮血腫:多由鈍器傷所致按血腫出現(xiàn)于頭皮的不同層次分為皮下血腫,帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫,皮下血腫常見于產(chǎn)傷或撞擊傷,帽狀腱膜下血腫是由于頭部受到斜向暴力,頭皮發(fā)生劇烈活動,撕裂該層間的血管所致,骨膜下血腫常由于顱骨骨折或產(chǎn)傷所致。 3
2、腦損傷護(hù)理查房 1、病因病理顱腦損傷:是常見的外科急癥其發(fā)生率在全身各部位1、病因病理顱骨骨折:顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折提示受傷者受暴力較重,可能合并腦,腦膜,血管和神經(jīng)損傷,分為顱蓋骨骨折和顱底骨折。顱蓋骨骨折:偏癱,失語,癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。顱底骨折臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周,球結(jié)膜下(熊貓眼征)嗅,視顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)面,聽顱后窩無乳突部,枕下部,咽后壁IX-XII對神經(jīng)4腦損傷護(hù)理查房1、病因病理骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷神經(jīng)顱前窩鼻漏眶1、病因病理腦挫裂傷:包括腦挫傷及腦裂傷,前者指腦組織遭受破壞較輕,軟腦膜完整,后者指軟
3、腦膜血管和腦組織同時(shí)有破裂,伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,兩者同時(shí)出現(xiàn)和稱為腦挫裂傷。5腦損傷護(hù)理查房1、病因病理5腦損傷護(hù)理查房病理生理病理生理:腦挫裂傷主要發(fā)生于大腦皮層的損傷,可單發(fā)也可多發(fā),好發(fā)于額極,顳極及其基地。輕者軟腦膜下有散在點(diǎn)狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂,腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎,破裂壞死,局部出血,甚至形成血腫,顯微鏡下傷灶中央為 血塊四周是碎爛或壞死的皮質(zhì)組織及出血灶,腦挫裂傷的繼發(fā)性的改變腦水腫和血腫形成具有更重要的意義,早期腦水腫多屬血管源性,傷后3-7天發(fā)展到高峰,期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝,輕者腦水腫可逐漸消退,瘢痕病灶區(qū)行成,囊腫或與硬腦膜粘連,成為外傷性癲癇
4、的原因之一,若蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連影響腦脊液循環(huán),可形成外傷性腦積水,廣泛的腦挫裂傷數(shù)周后可形成外傷性腦萎縮。 6腦損傷護(hù)理查房病理生理病理生理:腦挫裂傷主要發(fā)生于大腦皮層的損傷,可單發(fā)也1.病因病理臨床表現(xiàn):1意識障礙 是腦挫裂傷的最突出的癥狀之一,病人傷后立即出現(xiàn)昏迷,其程度和和持續(xù)時(shí)間與損傷程度,范圍直接有關(guān)重者長期持續(xù)昏迷。2局灶癥狀和體征 依損傷部位和程度不同而異若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū) 傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征,如語言中樞損傷出現(xiàn)的失語,運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)椎體束征,肢體抽搐,偏癱等,但發(fā)生在額顳葉前端“啞區(qū)”的損傷可無神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。3頭痛 嘔吐 與顱內(nèi)壓增高,自主神經(jīng)功能紊
5、亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)。4顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血所致,可使早期的意識障礙或偏癱程度加重,或意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重。7腦損傷護(hù)理查房1.病因病理臨床表現(xiàn):7腦損傷護(hù)理查房2、病史匯報(bào)現(xiàn)病史:安少琨,男,28歲,入院前16天被他人用木棒打傷頭部致顱腦損傷,患者傷后當(dāng)即意識不清嘔吐數(shù)次遂被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后意識持續(xù)不清,發(fā)燒,反復(fù)癲癇發(fā)作于術(shù)后第5天因肺部感染行氣管切開,為求進(jìn)一步治療就診,于2016年11月1日以“顱腦損傷”收住入院?;颊叱掷m(xù)意識不清,給予鼻飼飲食,留置導(dǎo)尿。 查體:T:37.4 P:102次/分 R:20次/分BP:107/72
6、mmHg患者醒狀昏迷,GCS評分7分,查體不合作,雙側(cè)瞳孔不等大等圓左:右=3.0:4.0對光反應(yīng)遲鈍,余顱神經(jīng)無法查,頸軟無抵抗,右側(cè)肌張力增高,左側(cè)肌張力正常,左側(cè)肌體刺痛反應(yīng)靈敏,定位;右側(cè)深淺反射減弱。雙側(cè)病理征陽性。 8腦損傷護(hù)理查房2、病史匯報(bào)8腦損傷護(hù)理查房2、病史匯報(bào)既往史: 平素身體健康,否認(rèn)高血壓,糖尿病,冠心病否認(rèn)肝炎,結(jié)核,傷寒等傳染病史,否認(rèn)磺胺,鏈霉素,慶大霉素,青霉素等藥物過敏史,預(yù)防接種按時(shí)完成。 個(gè)人史: 生于本地,否認(rèn)長期外地居住史,否認(rèn)疫區(qū)居留史,無重大精神創(chuàng)傷及長期用藥史。 婚育史:未婚。 9腦損傷護(hù)理查房2、病史匯報(bào)9腦損傷護(hù)理查房陽性體征(CT輔助檢
7、查是首選) 1頭顱CT:左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫,腦挫裂傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱骨骨折 2胸部CT:雙側(cè)胸腔積液,肺部感染。 3雙下肢肌間靜脈血栓形成。 4心電圖報(bào)心肌供血不足。 10腦損傷護(hù)理查房陽性體征(CT輔助檢查是首選)10腦損傷護(hù)理查房陽性報(bào)告單 11腦損傷護(hù)理查房陽性報(bào)告單 11腦損傷護(hù)理查房12腦損傷護(hù)理查房12腦損傷護(hù)理查房3、治療經(jīng)過患者于2016年10月16日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”,術(shù)后患者意識不清,發(fā)熱,反復(fù)癲癇發(fā)作, 于術(shù)后5天因肺部感染行“氣管切開術(shù)”。為求進(jìn)一步治療于2016年11月01日15時(shí)43分以“顱腦損傷”收住我科,給予病重特級護(hù)理,患者自
8、傷后持續(xù)意識不清,于11月01日給予留置胃管,于11月6日給予留置導(dǎo)尿。治療上給予醒腦,營養(yǎng)腦神經(jīng),改善微循環(huán),腸內(nèi)營養(yǎng),祛痰解痙抗感染等對癥支持治療。13腦損傷護(hù)理查房3、治療經(jīng)過患者于2016年10月16日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“開顱血腦損傷護(hù)理查房培訓(xùn)課件3、治療nacl100ml+拉氧頭孢鈉 1gNacl250ml+丹參多酚凍干粉 200mgNacl100ml+ 依達(dá)拉奉注射液20mlNacl250ml+ 曲克盧丁腦蛋白水解物 8ml 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液 + 醒腦靜注射液20ml10%gs500ml+vc10ml+vb64ml+三磷酸腺苷二鈉氯化鎂 200mg+kcl1.5g水解蛋白注射液500
9、ML 復(fù)方右旋糖酐40注射液500ML15腦損傷護(hù)理查房3、治療nacl100ml+拉氧頭孢鈉 1gN4、護(hù)理診斷及措施 P 1清理呼吸道無效 與腦損傷后意識障礙有關(guān)。 I 1 1體位 昏迷或吞咽功能障礙者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,以免嘔吐物,分泌物誤吸。 2及時(shí)清除呼吸道分泌物 定時(shí)吸痰,嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。 3開放氣道 以免舌后墜阻礙呼吸,呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 4加強(qiáng)氣管插管,氣管切開病人護(hù)理,濕化氣道避免呼吸道分泌物粘稠,利于排痰。 O 1 病人呼吸道保持通暢,呼吸平穩(wěn),未發(fā)生誤吸。 16腦損傷護(hù)理查房4、護(hù)理診斷及措施 P 1清理呼吸道無效 與腦損傷后意
10、4、護(hù)理診斷及措施 P2 意識障礙 與顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高有關(guān) I2密切觀察病情 病人意識狀態(tài),生命體征,瞳孔,神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象,一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施降低顱內(nèi)壓,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后注意病情變化,判斷顱內(nèi)血腫清除效果并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)跡象 。02病人意識逐漸恢復(fù)17腦損傷護(hù)理查房4、護(hù)理診斷及措施 P2 意識障礙 與顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高有4、護(hù)理診斷及措施 P3 體溫過高 I3 1、物理降溫 包括局部、全身和藥物降溫,行降溫 措施30min后復(fù)測體溫。 2、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 流食或半流食(高熱量、高蛋 白、高維生素、易消化),多飲水。 3、促進(jìn)患者舒適 高熱患者絕對臥
11、床休息,做好口 腔護(hù)理。保持皮膚清潔,及時(shí)更換衣服,保持床單 元清潔干燥。 O3 患者體溫逐漸降至正常。 18腦損傷護(hù)理查房4、護(hù)理診斷及措施 P3 體溫過高 18腦損傷護(hù)理查3、護(hù)理診斷及措施P4 營養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝嘔吐高熱有關(guān)。I4 1、傷后應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重分解代謝,使血糖增高,乳酸堆積后者可加重腦水腫,因此必須 及時(shí)有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng).當(dāng)病人肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸。 O4 病人營養(yǎng)狀況維持良好。19腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施P4 營養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體需要量 與腦3、護(hù)
12、理診斷及措施P5 有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)I5定期空氣消毒,護(hù)理人員自覺遵守消毒隔離制度,嚴(yán)格無菌操作對侵入性操作,如吸痰,鼻導(dǎo)管吸氧,霧化,嚴(yán)格無菌。間斷拍背,每2小時(shí)翻身一次是清除呼吸道分泌物的重要措施。O5病人發(fā)生感染的機(jī)會降低。20腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施P5 有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)203、護(hù)理診斷及措施P6便秘 與長期臥床有關(guān)I6每天飲水1500-2000MI,多食富含纖維的食物,按摩腹部促進(jìn)腸蠕動,頑固性便秘可采用灌腸,開塞露通便。 06病人保持大便通暢。21腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施P6便秘 與長期臥床有關(guān)21腦損傷護(hù)3、護(hù)理診斷及措施P7下肢靜脈血栓形成
13、 與長期臥床有關(guān) I7患肢注意保暖,制動不得按摩或劇烈活動,每日定時(shí)對比雙下肢膚色,溫度,腫脹程度及感覺,足動脈搏動情況靜脈穿刺禁忌選擇患肢作為注射對象,并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖,少用造影劑。抬高患肢20-30以利靜脈回流,減輕水腫。O7病人血栓未進(jìn)一步發(fā)展。22腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施P7下肢靜脈血栓形成 與長期臥床有關(guān)3、護(hù)理診斷及措施P8 恐懼/焦慮 與缺乏疾病的相關(guān)知識及疼痛、病情進(jìn)展有關(guān)。 I8 1、向患者及家屬講解疾病與病情發(fā)展的相關(guān)知識。與患 者建立互相信賴的護(hù)患關(guān)系 做好患者和家屬的解釋和安慰 工作,穩(wěn)定患者情緒,允許家屬陪護(hù)以給予親情支持。 2、收集患者的相關(guān)信息 觀察患
14、者的情緒反應(yīng),了解患者 對疾病的恐懼程度。 3、給予患者同情、理解和關(guān)心,積極地影響患者的心理 活動。 O8 患者焦慮減輕,能夠積極配合治療。23腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施P8 恐懼/焦慮 與缺乏疾病的相關(guān)知識及3、護(hù)理診斷及措施 P9 知識缺乏 缺乏手術(shù)方式、顱腦損傷和自我保健知識。 I9 1、為患者講解麻醉及手術(shù)相關(guān)知識及如何配合麻醉及 手術(shù)。 2、向患者和家屬講解顱腦損傷的有關(guān)知識及日常生活中 的注意事項(xiàng)。 3、向患者和家屬講解術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后的康復(fù)及保 健知識。O9 患者及家屬對顱腦損傷及術(shù)后恢復(fù)方面知識有所 了解。 24腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施 P9 知識缺乏 缺乏手
15、術(shù)方式、顱腦3、護(hù)理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高,腦疝,蛛網(wǎng)膜下腔出血癲癇發(fā)作,消化道出血。I10觀察病人意識障礙的程度及變化,觀察瞳孔變化,觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等有無上瞼下垂,注意兩側(cè)瞳孔的形狀,大小及對光反應(yīng)。注意某些藥物如嗎啡氯丙嗪可使瞳孔縮小,阿托品,麻黃堿可使瞳孔散大。010病人未發(fā)生并發(fā)癥,或并發(fā)癥得到及時(shí)的處理及和發(fā)現(xiàn)。25腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高,腦疝,蛛網(wǎng)膜3、護(hù)理診斷及措施 P11 潛在并發(fā)癥:壓瘡 I11 1、鼓勵病人早期床上活動,患肢關(guān)節(jié)制動。抬高軀 體,避免皮膚壓瘡。 2、每2至3小時(shí)翻身1次,必要時(shí)使用氣墊床,以減輕 局部壓迫。 3、用氣圈或棉墊使骨突處懸空,并于翻身時(shí)按摩骨 突部位。 4、保持床單位清潔、整齊、無皺褶 ,保持皮膚干燥。 O11 患者無壓瘡發(fā)生。26腦損傷護(hù)理查房3、護(hù)理診斷及措施 P11 潛在并發(fā)癥:壓瘡 26腦損4、健康教育 1 心理指導(dǎo):對恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛耳鳴記憶力減退的病人,給予適當(dāng)理解和寬慰,使其樹立信心
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