肺炎臨床影像的案例課件

1、肺炎臨床影像的肺炎臨床影像的講授目的和要求一、掌握金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎的診斷和治療。 二、熟悉細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷及感染性休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理。熟悉綠膿桿菌肺炎的臨床特點(diǎn)、胸部x線表現(xiàn)和治療。三、了解肺炎的病因分類，細(xì)菌性肺炎病原菌的變遷和肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、真菌性肺炎。講授目的和要求一、掌握金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎 定義 肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位。 定義 肺炎（pneumonia） 病因分類 （一）細(xì)菌性肺

2、炎1. 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等2. 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等3. 厭氧桿菌 病因分類 （一）細(xì)菌性肺炎（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）支原體肺炎（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原體所致肺炎：立克次體、衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 “SARS” “SARS” 細(xì)菌性肺炎 最常見，占肺炎的80%近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化 細(xì)菌性肺炎 最常見，占肺炎的80%病原菌分布規(guī)律的變化肺炎球菌的比例不斷下降革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：

3、綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變病原菌分布規(guī)律的變化肺炎球菌的比例不斷下降非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌病因分類胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎胸片：雙側(cè)多發(fā)性散在斑片影或結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)可迅速融合并擴(kuò)展為較大片狀模糊陰影新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕。即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡（六）物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎右

4、上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌等小葉性肺炎重者較快出現(xiàn)呼吸衰竭。組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫免疫受損宿主（ICH）肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。按發(fā)生環(huán)境可分為：社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌按發(fā)生環(huán)境可分為：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺

5、炎 占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 占全部院內(nèi)感染的第3位（六）物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎1. 物理因素：放射線等2. 化學(xué)因素：刺激性氣體、液體等3. 過(guò)敏原（六）物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎解剖分類大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎（ lobar pneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝浊蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影大葉性肺炎（ lobar p

6、neumonia）即肺泡性肺炎：右中葉肺炎右中葉肺炎小葉性肺炎（lobular pneumonia）即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影小葉性肺炎（lobular pneumonia）即支氣管性肺定義累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類細(xì)菌性肺炎X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染大葉性肺炎（ lobar pneumonia）臨床表現(xiàn)重者較快出現(xiàn)呼吸

7、衰竭。X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影病理紅色肝樣變期雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤(rùn)，可有空洞革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重大葉或小葉融合性病變，以上葉多見有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌等少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎一、掌握金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎的診斷和治療。定義間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索

8、狀密度增高陰影。間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）以間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）肺炎臨床影像的案例課件 病因及發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎 病因及發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球 病理 分期 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，

9、纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎 病理 分期大葉性肺炎（灰色肝樣變期）大葉性肺炎（灰色肝樣變期） 誘因受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 誘因受涼、勞累等 癥狀起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀 癥狀起病多急驟 體征急性發(fā)熱面容口周單純皰疹呼吸快、發(fā)紺有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射肺部體征： 早期患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期

10、濕羅音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音 體征急性發(fā)熱面容 并發(fā)癥感染性休克胸膜炎、胸腔積液、膿胸肺膿腫 并發(fā)癥感染性休克 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N右中葉肺炎右中葉肺炎分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡對(duì)青霉素過(guò)敏者：紅霉素、林可霉素吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞綠膿桿菌為機(jī)

11、會(huì)致病菌。葡萄球菌（MRSA）病變廣泛、多葉受累者分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素診斷誘因（Pneumococcal Pneumonia）多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺葉寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等紅色肝樣變期病因及發(fā)病機(jī)制 診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類 鑒別診斷 干酪樣肺炎 結(jié)核中毒癥狀低熱乏力 痰找抗

12、酸桿菌陽(yáng)性 胸片 鑒別診斷 干酪樣肺炎右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌等急性肺膿腫其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌等右下肺癌X線類似肺炎；但無(wú)急性感染表現(xiàn)；血白細(xì)胞也正常；進(jìn)一步檢查可協(xié)診。右下肺癌X線肺炎臨床影像的案例課件胸痛時(shí)應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別有消化道癥狀時(shí)與急腹癥鑒別胸痛時(shí)應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別右側(cè)包裹性積液右側(cè)包裹性積液抗菌藥物治療 首選：青霉素 對(duì)青霉素過(guò)敏者：紅霉素、林可霉素 重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素 療程：通常為1

13、4天，或在退熱后3天停藥或改 為口服，維持?jǐn)?shù)日抗菌藥物治療 首選：青霉素 支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等 支持療法臥床休息 并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流 并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升機(jī)械通氣、鼻胃管可使綠膿桿菌直接進(jìn)入下呼吸道，所以其多以院內(nèi)感染的形式出現(xiàn)。間質(zhì)性肺炎組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體干酪樣肺炎目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期15年（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸

14、道合胞病毒、流感病毒等感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀病因及發(fā)病機(jī)制血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂（Staphylococcus Pneumonia）金黃色葡萄球菌（10%）耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶 重癥肺炎重癥肺炎：通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):意識(shí)障礙呼吸頻率30次/min PaO260mmHg, 氧合指數(shù)( P

15、aO2/FiO2) 300, 需行機(jī)械通氣治療; 血壓90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累, 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%; 少尿: 尿量20mL/h,5d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。機(jī)械通氣、鼻胃管可使綠膿桿菌直接進(jìn)入下呼吸道，所以其多以院內(nèi) 感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)

16、用激素糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰 感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分 預(yù)后一般良好如由下列因素則較差 年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者 有免疫缺陷者 病變廣泛、多葉受累者 有嚴(yán)重并發(fā)癥者 預(yù)后一般良好 預(yù)防 避免誘發(fā)因素 目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期15年 預(yù)防 避免誘發(fā)因素葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneumonia）肺炎臨床影像的案例課件 病因及發(fā)病機(jī)制多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血病菌可來(lái)源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類致病物質(zhì)主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定耐甲氧西

17、林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn) 病因及發(fā)病機(jī)制多見于原有全身 病理多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫氣囊腫 病理多處肺實(shí)變、化膿及組織破 臨床表現(xiàn)起病急驟或隱襲寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克 臨床表現(xiàn)起病急驟或隱襲肺炎臨床影像的案例課件葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬(wàn)古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對(duì)較輕但容易耐藥葡萄耐甲氧西林對(duì)甲氧西林表皮金黃色所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐克雷白桿菌肺炎（Kleb

18、siella Pneumonia）肺炎臨床影像的案例課件 病因及發(fā)病機(jī)制存在于人體上呼吸道當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶細(xì)菌具有莢膜 病因及發(fā)病機(jī)制存在于人體上呼 病理大葉或小葉融合性病變，以上葉多見滲出液粘稠組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫 病理大葉或小葉融合性病變，以 臨床表現(xiàn)起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克預(yù)后差 臨床表現(xiàn)起病急驟右上肺膿腫右上肺膿腫 診斷臨床表現(xiàn)胸片病原學(xué)檢查 診斷臨床表現(xiàn)治療 治療需選用抗革蘭陰性桿菌的藥物，劑量宜足，療程宜長(zhǎng)。 治療

19、 治療需選用抗革蘭陰性桿菌的藥物，劑量宜足，療程宜肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）肺炎臨床影像的案例課件 病因及發(fā)病機(jī)制最小微生物之一通過(guò)呼吸道傳播吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān) 病因及發(fā)病機(jī)制最小微生物之一 病理片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎 病理片狀或融合性支氣管肺炎或 臨床表現(xiàn)起病較緩慢乏力、咽痛、納差、肌痛發(fā)熱：可持續(xù)23周陣發(fā)性、刺激性嗆咳咳少量粘液 臨床表現(xiàn)起病較緩慢 診斷臨床表現(xiàn)胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、IgE抗體測(cè)定、核酸雜交病原體培養(yǎng) 診斷臨床表現(xiàn)治療 首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素治療 首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素綠膿桿