肝硬化患者胃食管靜脈曲張課件

1、 肝硬化患者胃食管靜脈曲張出血的預(yù)防及處理 指南學(xué)習(xí)體會(huì)肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出1 肝硬化患者胃食管靜脈曲張出血的預(yù)防及處理 指南學(xué)習(xí)體會(huì)肝參考指南2007 AASLD實(shí)踐指南 食道胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003）英國(guó)肝硬化患者食道曲張靜脈出血的處理指南 （2000）肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出2參考指南2007 AASLD實(shí)踐指南 肝硬化患者胃食管靜脈曲首次靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素曲張靜脈內(nèi)的壓力；曲張靜脈的大??；曲張靜脈壁上的張力；肝病的嚴(yán)重程度。 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出3首次靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素曲張靜脈內(nèi)的壓力；肝硬化患者胃食管Dagralil分級(jí)

2、 9.8%Jrsph分級(jí) 24%NIEC分級(jí) 37.9%預(yù)測(cè)出血的價(jià)值較低，均未超過(guò)50%。NIEC(意大利內(nèi)鏡協(xié)會(huì))包括 肝病的嚴(yán)重程度 曲張靜脈的大小 血管上“紅色凸出條紋”標(biāo)記肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出4Dagralil分級(jí) 首選的（雖然是間接方法）評(píng)估出血的方法是肝靜脈楔壓（WHVP）的測(cè)量，可以通過(guò)在肝靜脈內(nèi)放置一個(gè)導(dǎo)管并將其楔入小分枝獲得，正常的HVPG為3-5mmHg。 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出5首選的（雖然是間接方法）評(píng)估出血的方法是肝靜脈楔壓（當(dāng)HVPG降至12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂。研究還顯示HVPG從基線水平減少20再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。HVPG降到

3、低于12mmHg或從基線水平（“HVPG反應(yīng)者”）至少降低20的患者，不但再次靜脈曲張出血的可能性低，而且出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低。 這是心得安治療的理論基礎(chǔ)肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出6當(dāng)HVPG降至12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂。研究還顯肝病的嚴(yán)重程度Child-pugh分級(jí)而Child A級(jí)患者只有40有靜脈曲張，Child C級(jí)患者則為85。肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出7肝病的嚴(yán)重程度Child-pugh分級(jí)肝硬化患者胃食管靜脈曲主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。如何進(jìn)行一級(jí)預(yù)防出血時(shí)的治療如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防胃底曲張靜脈破裂出血的

4、預(yù)防和治療內(nèi)鏡治療和外科治療的界限肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出8主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。所有肝硬化患者應(yīng)在診斷時(shí)作內(nèi)鏡檢查。如果第一次內(nèi)鏡檢查時(shí)未見(jiàn)曲張靜脈，肝硬化患者應(yīng)每三年作一次內(nèi)鏡檢查。如診斷有小的曲張靜脈，患者應(yīng)每年作內(nèi)鏡檢查。一旦肝硬化診斷明確，推薦行胃鏡檢查（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張(Class a，Level C)； 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出9所有肝硬化患者應(yīng)在診斷時(shí)作內(nèi)鏡檢查。肝硬化患者胃食管靜脈曲張內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)該對(duì)食管靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)為小或大（5mm），如果采用三級(jí)分類(lèi)（小。中、大）后者還包括中等大小靜脈曲張。應(yīng)指出靜脈曲

5、張上有無(wú)出現(xiàn)紅色征（紅色條紋或紅斑）（Class IIa, Level C).肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出10內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)該對(duì)食管靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)為小或大（5mm），肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出11肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出11Table 1. Grading System for RecommendationsClassification Description 證據(jù)的分類(lèi)class（反映利益與風(fēng)險(xiǎn)） Class I Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given dia

6、gnostic evaluation, procedure or treatment is beneficial, useful, and effective.Class II Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a diagnostic evaluation, procedure or treatment.Class IIa Weight of evidence/opinion is in favor

7、 of usefulness/efficacy.Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.Class III Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a diagnostic evaluation/procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful. Level of Evidence De

8、scription證據(jù)的水平（評(píng)價(jià)其強(qiáng)度或可信度） Level A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses.Level B Data derived from a single randomized trial, or nonrandomized studies.Level C Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care.肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出12Table 1. Grading Syste

9、m for Reclass （反映利益與風(fēng)險(xiǎn)） I類(lèi) 指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療；II類(lèi) 指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療；IIa類(lèi) 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）無(wú)用；IIb類(lèi) 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和（或）有效；III類(lèi) 指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)效和（或）無(wú)用，并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出13class （反映利益與風(fēng)險(xiǎn)） I類(lèi) 指那些已證實(shí)和（level （評(píng)價(jià)其強(qiáng)度或可信度） A 證據(jù)來(lái)自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者M(jìn)eta分析B 證據(jù)來(lái)自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者非隨機(jī)試驗(yàn)C 僅

10、為專(zhuān)家共識(shí)，個(gè)例報(bào)道肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出14level （評(píng)價(jià)其強(qiáng)度或可信度） A 證據(jù)來(lái)自于多個(gè)隨機(jī)主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。如何進(jìn)行一級(jí)預(yù)防出血時(shí)的治療如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防胃底曲張靜脈破裂出血的預(yù)防和治療內(nèi)鏡治療和外科治療的界限肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出15主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。一級(jí)預(yù)防沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化沒(méi)有出過(guò)血的小的靜脈曲張的肝硬化患者 有中/大的靜脈曲張但沒(méi)有出過(guò)血的肝硬化患者一級(jí)預(yù)防不推薦的治療方法肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出16一級(jí)預(yù)防沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出一

11、級(jí)預(yù)防中幾個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題沒(méi)有靜脈曲張的病人是否需要預(yù)防性使用心得安？心得安到底有多少效果，肝功能為Child C級(jí)的病人是否慎用？中國(guó)人用心得安為何劑量偏低？是否因此影響療效？肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出17一級(jí)預(yù)防中幾個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題沒(méi)有靜脈曲張的病人是否需要預(yù)防性使心得安到底有多少效果，肝功能為Child C級(jí)的病人是否慎用？一些學(xué)者報(bào)告認(rèn)為心得安降低門(mén)脈壓力的效果不理想，約有40%患者門(mén)脈壓并不降低，即使心率下降25%門(mén)脈壓也無(wú)下降，這部分病人為“無(wú)反應(yīng)者”。亦不能降低肝硬化病人的總病死率。穆毅等報(bào)道，心得安會(huì)加重肝細(xì)胞損害，反而增加肝內(nèi)阻塞，不能使谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素下降，反使堿性磷

12、酸酶升高，使血氨升高，增加肝性腦病的發(fā)生。肝功能衰竭程度可能是影響心得安治療效果的一項(xiàng)決定因素，故其不適于晚期肝硬化的治療，心得安還會(huì)降低心臟指數(shù)，誘發(fā)心、肝、腎衰竭，學(xué)者們認(rèn)為心率減少25%的標(biāo)準(zhǔn)不能成為門(mén)脈壓下降的指標(biāo)，因此，心得安只適于門(mén)脈壓較高肝功能較好者。 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出18心得安到底有多少效果，肝功能為Child C級(jí)的病人是否慎用針對(duì)以上問(wèn)題請(qǐng)參考指南的意見(jiàn)沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦用非選擇性阻斷劑預(yù)防靜脈曲張的出現(xiàn)(Class III, Level B ).初次EGD檢查時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應(yīng)該在3年內(nèi)復(fù)查EGD(Cla

13、ss I, Level C).如果有肝功失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立即進(jìn)行EGD并且每年復(fù)查(Class I, Level C) 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出19針對(duì)以上問(wèn)題請(qǐng)參考指南的意見(jiàn)沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化沒(méi)有靜脈曲沒(méi)有出過(guò)血的小的靜脈曲張的肝硬化患者 對(duì)靜脈曲張較小且沒(méi)有出血的肝硬化患者，如果符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)（Child B/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色征)，應(yīng)該用非選擇性阻斷劑來(lái)預(yù)防首次靜脈曲張出血(Class a，Level C)；對(duì)接受阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪；如果不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)，非選擇性阻斷劑也可使用，不過(guò)長(zhǎng)期的益處還未明確(Class III，Level B )

14、；如果沒(méi)有使用阻滯劑，應(yīng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD (Class I，Level C)。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立刻行EGD并每年復(fù)查(Class I，Level C)；肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出20沒(méi)有出過(guò)血的小的靜脈曲張的肝硬化患者 對(duì)靜脈曲張較小且有中/大的靜脈曲張但沒(méi)有出過(guò)血的肝硬化患者 對(duì)中等/大的靜脈曲張的患者，如果沒(méi)有出血但是具有出血的高風(fēng)險(xiǎn)（Child B/C級(jí)或內(nèi)鏡檢查曲張靜脈存在紅色征）推薦給予非選擇性阻斷劑（普萘洛爾或納多洛爾）或EVL來(lái)預(yù)防首次靜脈曲張出血 (Class I，Level A)； 如果沒(méi)有出血的高風(fēng)險(xiǎn)（Child A級(jí)病人且無(wú)紅色征），首選使用非選擇

15、性阻斷劑（普萘洛爾或納多洛爾）；當(dāng)存在阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時(shí)，應(yīng)考慮行EVL (Class I，Level A)； 如果患者正在服用非選擇性阻斷劑，需要逐步調(diào)整到最大可耐受劑量，并不需要進(jìn)行EGD隨訪復(fù)查。如果患者行EVL治療，每12周重復(fù)進(jìn)行一次，直至曲張靜脈閉塞。第一次EGD復(fù)查應(yīng)在閉塞后13個(gè)月，以后每612個(gè)月檢查是否曲張靜脈復(fù)發(fā)(Class I LevelC)； 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出21有中/大的靜脈曲張但沒(méi)有出過(guò)血的肝硬化患者 對(duì)中等一級(jí)預(yù)防不推薦的治療方法硝酸鹽類(lèi)（不論是單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流手術(shù)或硬化治療均不應(yīng)作為曲張靜脈出血的一級(jí)預(yù)防(Cla

16、ss ，Level A)； 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出22一級(jí)預(yù)防不推薦的治療方法硝酸鹽類(lèi)（不論是單用或與阻滯劑聯(lián)中國(guó)人心得安用量偏低的原因國(guó)外最大劑量可以用到180mg，而國(guó)內(nèi)一般只能用到30mg 與中國(guó)人a酸性糖蛋白含量偏低有關(guān)，心得安在血中主要跟a酸性糖蛋白結(jié)合，后者含量偏低，導(dǎo)致血中游離心得安濃度高，有更多的心得安可以進(jìn)入組織發(fā)揮作用，與國(guó)外人比較，較小的劑量即可達(dá)到有效的濃度。肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出23中國(guó)人心得安用量偏低的原因國(guó)外最大劑量可以用到180mg，一級(jí)預(yù)防的最佳方法應(yīng)用普奈洛爾的藥物治療是當(dāng)前最佳的方法。普奈洛爾治療的目的是減低肝靜脈壓力階差至12mmHg

17、。劑量：起始劑量為40mg，每天兩次，如需要可增加至80mg，每天兩次。長(zhǎng)效普奈洛爾的劑量為80或160mg。如果對(duì)普奈洛爾有反指證或耐藥性，曲張靜脈索帶結(jié)扎是首選治療。哪些患者應(yīng)監(jiān)測(cè)曲張靜脈出血所有肝硬化患者應(yīng)在診斷時(shí)作內(nèi)鏡檢查。如果第一次內(nèi)鏡檢查時(shí)未見(jiàn)曲張靜脈，肝硬化患者應(yīng)每三年作一次內(nèi)鏡檢查。如診斷有小的曲張靜脈，患者應(yīng)每年作內(nèi)鏡檢查。哪些肝硬化患者應(yīng)作一級(jí)預(yù)防如診斷有三級(jí)曲張靜脈，患者應(yīng)作一級(jí)預(yù)防，不論肝病的嚴(yán)重程度如何。如患者有二級(jí)曲張靜脈和Child B或C級(jí)肝病，應(yīng)作一級(jí)預(yù)防。英國(guó)指南中的一級(jí)預(yù)防肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出24一級(jí)預(yù)防的最佳方法應(yīng)用普奈洛爾的藥物治療是當(dāng)前最

18、佳的方法。一級(jí)預(yù)防流程圖一類(lèi)證據(jù)所有肝硬化患者接受胃鏡篩查未見(jiàn)靜脈曲張小的靜脈曲張大的靜脈曲張無(wú)需治療，每3年復(fù)查一次內(nèi)鏡出血高風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)患者使用心得安，無(wú)需內(nèi)鏡隨訪可用可不用出血高風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)心得安或者EVL心得安存在禁忌或者不能耐受時(shí)行EVL肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出25一級(jí)預(yù)防流程圖一類(lèi)證據(jù)所有肝硬化患者接未見(jiàn)靜脈曲張小的靜脈曲主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。如何進(jìn)行一級(jí)預(yù)防出血時(shí)的治療如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防胃底曲張靜脈破裂出血的預(yù)防和治療內(nèi)鏡治療和外科治療的界限肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出26主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管

19、和胃靜脈曲張 。急性出血的治療一般措施特殊措施補(bǔ)救措施肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出27急性出血的治療一般措施肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出27一般措施肝硬化患者急性GI出血是急癥，需注意血容量支持和輸血，小心維持血紅蛋白在8g/dL左右(Class I，Level B ) ；所有肝硬化伴GI出血患者均應(yīng)開(kāi)始短程（最多7天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用（Class I，Level A)；推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（不能口服服藥者）(Class I，Level A)。進(jìn)展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d），尤其在喹諾酮類(lèi)耐藥菌高發(fā)的中心(Class I，Lev

20、el B )； 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出28一般措施肝硬化患者急性GI出血是急癥，需注意血容量支持和輸血特殊措施一旦懷疑為靜脈曲張出血，應(yīng)立即給予藥物（生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素）治療，診斷明確后需持續(xù)35天(Class I，Level A)； 目前對(duì)奧曲肽試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果有爭(zhēng)議，薈萃分析顯示其有效作用微不足道。理由為與特利加壓素相比，奧曲肽的用藥方式會(huì)產(chǎn)生快速耐受，且作用時(shí)間極短。不過(guò)奧曲肽做為內(nèi)鏡治療的輔助治療似乎是有用的。 目前沒(méi)有施他寧加倍使用的依據(jù)。肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出29特殊措施一旦懷疑為靜脈曲張出血，應(yīng)立即給予藥物（生長(zhǎng)抑素及其相關(guān)文獻(xiàn)

21、100.Corley DA, Cello JP, Adkisson W, KoW-F, Kerlikowske K.Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a metaanalysis.Gastroenterology 2001;120:946954.101.Gotzsche PC and Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD000193.10

22、2.Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moitinho E, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension.Gastroenterology 2001;120:161169.103.Baik SK, Jeong PH, Ji SW,Yoo BS, Kim HS, Lee DK,Kwon SO, Kim YJ, Park JW, Cha

23、ng SJ, Lee SS. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:631635.肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出30相關(guān)文獻(xiàn)100.Corley DA, Cello JP, A補(bǔ)救措施應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)完成EGD來(lái)明確診斷并治療靜脈曲張出血，可用EVL或硬化療法(Class I，Level A)；TIPS適用于無(wú)法控制的食管靜脈曲張出血患者，或者經(jīng)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合

24、治療出血又復(fù)發(fā)者(Class I，LevelC)；氣囊填塞可作為無(wú)法控制的出血者的姑息性（臨時(shí)）措施（最多24小時(shí)），以安排更確定療效的治療方法（如TIPS或內(nèi)鏡下治療）(Class I，Level B ) ； 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出31補(bǔ)救措施應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)完成EGD來(lái)明確診斷并治療靜脈曲張出血主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。如何進(jìn)行一級(jí)預(yù)防出血時(shí)的治療如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防胃底曲張靜脈破裂出血的預(yù)防和治療內(nèi)鏡治療和外科治療的界限肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出32主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。二級(jí)預(yù)防從活動(dòng)性靜脈曲張出血中存活的

25、肝硬化患者，需要接受治療以預(yù)防靜脈曲張出血的復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）(Class I，Level A)； 非選擇性阻斷劑加EVL聯(lián)合治療是靜脈曲張出血二級(jí)預(yù)防的最佳選擇(Class I，Level A)； 非選擇性阻斷劑應(yīng)調(diào)整到可耐受的最大劑量，EVL應(yīng)每12周重復(fù)進(jìn)行直到靜脈閉塞，在靜脈閉塞后13月應(yīng)第一次復(fù)查EGD，之后每612個(gè)月復(fù)查以檢查靜脈曲張復(fù)發(fā)情況(Class I，Level C)；藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍然有靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的Child A 或B級(jí)患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行TIPS。在有專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的中心，Child A級(jí)患者可考慮行分流手術(shù)(Class I，Level A)； 具備其它移植條件的患

26、者需要轉(zhuǎn)至移植中心進(jìn)行評(píng)估(Class I，Level C)。 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出33二級(jí)預(yù)防從活動(dòng)性靜脈曲張出血中存活的肝硬化患者，需要接受治療主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。如何進(jìn)行一級(jí)預(yù)防出血時(shí)的治療如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防胃底曲張靜脈破裂出血的預(yù)防和治療內(nèi)鏡治療和外科治療的界限肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出34主要內(nèi)容那些患者推薦行胃鏡（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張 。胃底曲張靜脈破裂出血的預(yù)防和治療主要有內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、TIPSS和放射科治療，藥物治療沒(méi)有地位。 對(duì)于胃底靜脈曲張出血的患者，如果可用的話，首選組織黏合劑如氰基丙烯酸酯行內(nèi)鏡下曲張靜脈閉塞治療，此外，也可選擇EVL(Class I，LevelB )； 胃底靜脈曲張出血無(wú)法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮TIPS (Class I，Level B )； 肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出35胃底曲張靜脈破裂出血的預(yù)防和治療主要有內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、T有關(guān)胃靜脈曲張出血處理的文獻(xiàn)不如食管靜