老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育培訓(xùn)課件

1、事件一：患者跌倒 患者48床，李發(fā)，男，82歲，因1、腦血管意外？；2、高血壓病2級(jí)極高危組于5月5日入院。 5月8日凌晨01:50，護(hù)士聽到50床病人按響呼叫鈴，趕往病房發(fā)現(xiàn)48床患者李發(fā)跌倒于地，地上有血跡，患者病床護(hù)欄僅使用一側(cè)，另一側(cè)床欄掛在床邊未用。當(dāng)時(shí)48床患者對(duì)跌倒過程不甚清楚，亦未訴明顯不適。急將患者扶起，通知值班醫(yī)生，協(xié)助患者上床休息并查看患者受傷情況。查神志清楚，反應(yīng)遲鈍，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，右側(cè)額頂部可見一約3.0cm左右頭皮裂傷伴出血，呼吸平穩(wěn)，口齒欠清晰，心律整齊。1老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022事件一：患者跌倒 患者48床，李發(fā)，男

2、，82歲，因1事件一：患者跌倒 立即予傷口局部處理，完善相關(guān)檢查，請(qǐng)神外科醫(yī)生為頭皮裂傷處予清創(chuàng)縫合。 次晨急診頭顱CT回報(bào)：患者左側(cè)枕葉新發(fā)顱內(nèi)小血腫，約1-2ml；肋骨正斜位片示：兩肺、心、膈未見異常，右側(cè)第五、六肋骨骨折。 患者家屬表示不滿，認(rèn)為護(hù)士未給病床雙側(cè)同時(shí)安插床欄，并且未向患方宣教床欄使用相關(guān)事宜，才致使患者夜間發(fā)生跌倒。護(hù)士長與患者家屬進(jìn)行溝通安撫，表示會(huì)為患者做好安全防護(hù)，加強(qiáng)巡視，并班班交接注意觀察患者病情變化。2老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022事件一：患者跌倒 立即予傷口局部處理，完善相關(guān)檢查，請(qǐng)事件一：患者跌倒 處理結(jié)果： 1、上報(bào)不良事件，

3、院領(lǐng)導(dǎo)知曉此事后立即組織領(lǐng)導(dǎo)小組到病房內(nèi)看望患者，向患者及家屬致歉，并承諾免除患者本次住院所有醫(yī)藥費(fèi)，且主動(dòng)承擔(dān)患者請(qǐng)陪護(hù)的費(fèi)用。 2、擬定患者護(hù)理計(jì)劃，安排專人護(hù)理患者。 3、護(hù)理部召集全科護(hù)士及各科護(hù)士長就此事件進(jìn)行安全警示教育。 4、科室制定出防跌倒宣教的同質(zhì)化護(hù)理流程。3老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022事件一：患者跌倒 3老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示科室分析討論原因：1、患者年齡大，身體虛弱，步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，判斷能力差，院外有跌倒史，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6分，為高風(fēng)險(xiǎn)病人。2、責(zé)任護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，向患者及家屬關(guān)于預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)宣教不足，未引

4、起家屬重視，亦未協(xié)助患者正確使用護(hù)欄。3、夜班護(hù)士對(duì)跌倒高危險(xiǎn)病人重視度不夠，巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者只使用一側(cè)床欄而未進(jìn)行干預(yù)。4、護(hù)士長對(duì)科室護(hù)士的安全教育不足，之前的培訓(xùn)未讓各位護(hù)士對(duì)防范病人跌倒有足夠認(rèn)識(shí)，同時(shí)未對(duì)護(hù)士的宣教效果進(jìn)行反饋性督查。4老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022科室分析討論原因：1、患者年齡大，身體虛弱，步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲改進(jìn)措施1、認(rèn)真對(duì)新入院病人進(jìn)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高危人群做到心中有數(shù)，并落實(shí)各項(xiàng)防范措施，嚴(yán)格交接班。2、跌倒高危險(xiǎn)病人必須安置雙側(cè)護(hù)欄，發(fā)現(xiàn)病人自行取下者應(yīng)及時(shí)干預(yù)，向患者解釋，以取得配合。3、重視對(duì)患方的入院宣教，將防跌倒知識(shí)列為

5、科室宣教常規(guī)，對(duì)高危病人及家屬講授跌倒可能導(dǎo)致的不良后果，告知病床護(hù)欄的正確使用方法。建議高齡病重的患者有陪伴人員，避免患者自行下床發(fā)生跌傷。5老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022改進(jìn)措施1、認(rèn)真對(duì)新入院病人進(jìn)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高危人群做到改進(jìn)措施4、各班應(yīng)加強(qiáng)對(duì)跌倒墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者的巡視，關(guān)注患者需求，將水杯、衛(wèi)生紙、便器等物品放于臥床患者隨手可及之處。5、強(qiáng)化安全管理意識(shí)，組織護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，對(duì)事件進(jìn)行分析討論，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)問題應(yīng)向病人及家屬交代清楚，在工作中主動(dòng)、細(xì)致地去規(guī)避各種風(fēng)險(xiǎn)。6老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示

6、教育10/8/2022改進(jìn)措施4、各班應(yīng)加強(qiáng)對(duì)跌倒墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者的巡視，關(guān)注患者需7老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/20227老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/3/2022事件二：醫(yī)囑執(zhí)行單掛錯(cuò) （此患者與上一事例為同一名患者） 2016年5月15日夜班19：00左右，48床患者女兒發(fā)現(xiàn)懸掛于患者床尾的兩張醫(yī)囑執(zhí)行單分別是48床李發(fā)和47床張渠的，當(dāng)時(shí)便拍照留證，并找夜班護(hù)士質(zhì)問，懷疑是否將別人的液體輸?shù)搅俗约焊赣H身上。夜班護(hù)士當(dāng)即通知護(hù)士長及當(dāng)日A組白班的三名責(zé)任護(hù)士趕到病房。8老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022事件二：醫(yī)囑執(zhí)行單掛錯(cuò) （

7、此患者與上一事例為同一名患者事件二：醫(yī)囑執(zhí)行單掛錯(cuò) 護(hù)士長與三名責(zé)任護(hù)士共同分析查找原因。發(fā)現(xiàn)原因?yàn)楫?dāng)日掛醫(yī)囑執(zhí)行單的護(hù)士未將重疊在一起的兩張醫(yī)囑執(zhí)行單充分捻開，錯(cuò)將兩張執(zhí)行單同時(shí)夾掛在病人床尾。因上面一張是患者本人的執(zhí)行單，故輸液和換液、拔針的護(hù)士均未發(fā)現(xiàn)此問題。 而47床責(zé)任護(hù)士在為患者輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)47床患者沒有醫(yī)囑執(zhí)行單，并未徹底追查，只是重新為47床患者打印一張執(zhí)行單掛在床尾，致使此疏忽一直未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。9老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022事件二：醫(yī)囑執(zhí)行單掛錯(cuò) 護(hù)士長與三名責(zé)任護(hù)士共同分析查事件二：醫(yī)囑執(zhí)行單掛錯(cuò) 護(hù)士長與三名責(zé)任護(hù)士經(jīng)討論分析后共同到病房向患者

8、及其家屬解釋此事，并取得其陪護(hù)人員證明患者當(dāng)日輸?shù)氖莾善恳后w（一瓶250ml塑料瓶和一瓶100ml玻璃瓶），而不是47床的兩瓶100ml塑料瓶裝液體。至此，患者女兒方表示理解。10老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022事件二：醫(yī)囑執(zhí)行單掛錯(cuò) 護(hù)士長與三名責(zé)任護(hù)士經(jīng)討論分析總結(jié) ： 病人在醫(yī)院內(nèi)跌倒,不僅會(huì)增加病人和家屬的痛苦,更會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患,影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度。11老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022總結(jié) ： 病人在醫(yī)院內(nèi)跌倒,不僅會(huì)增加病 病人跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果,既包括病人的自身因素,也包括環(huán)境因素,跌倒的可能性隨著危險(xiǎn)因素的增加

9、而增加。預(yù)防住院病人跌倒應(yīng)從多方面,多渠道抓起。12老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022 病人跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果,既包尤其重要的是要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的教育,提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防住院病人跌倒的重視程度。讓所有的護(hù)理人員都牢牢樹立起風(fēng)險(xiǎn)源于細(xì)節(jié)這種意識(shí),要知道風(fēng)險(xiǎn)就存在于我們剎那間的疏忽大意中,就存在于我們某個(gè)時(shí)刻的少問一句,少看一眼中。使大家在今后的工作中能夠重視細(xì)節(jié),做好細(xì)節(jié)。13老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022尤其重要的是要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的教育,提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防住院病 作為一個(gè)護(hù)理工作者,要不斷學(xué)習(xí)新的護(hù)理理念、知識(shí)、技能，來充實(shí)自己的頭腦，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，練就精湛技術(shù)，再加上良好的服務(wù)態(tài)度和恰當(dāng)運(yùn)用溝通技巧，從根本上減少糾紛的發(fā)生。14老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022 作為一個(gè)護(hù)理工作者,要不斷學(xué)習(xí)新的護(hù)理理 作為一個(gè)護(hù)理管理者,對(duì)護(hù)理人員要經(jīng)常進(jìn)行安全教育和法律教育,牢固樹立安全第一、質(zhì)量第一和依法施護(hù)的觀念，運(yùn)用護(hù)理例會(huì)，把平時(shí)發(fā)現(xiàn)的違反操作規(guī)程之事及時(shí)通報(bào)，15老年病科兩起醫(yī)療護(hù)理不良事件安全警示教育10/8/2022 作為一個(gè)護(hù)理管理者,對(duì)護(hù)理人員要經(jīng)常進(jìn)行安糾正認(rèn)識(shí)上的偏差，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)控,環(huán)節(jié)質(zhì)控,從安全角度出發(fā),在防范上下功夫,盡最大