糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法實用版課件

1、糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法糖尿病腎病的臨床表現(xiàn) 蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿 高血壓 水腫 腎病綜合征 腎功能異常 糖尿病的其他并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變大血管病變（心、腦、足）神經(jīng)病變糖尿病腎病的臨床表現(xiàn) 蛋白尿糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預后差患者合并貧血、營養(yǎng)不良糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿20-2

2、00g/min30-300mg/24h大量白蛋白尿200g/min 300mg/24h微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿是糖尿病腎病預后不良的危險因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿 臨床蛋白尿 腎功能不全 死亡率 / 年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225 蛋白尿是糖尿病腎病預后不良的危險因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿糖尿病腎病的腎功能異常腎小球濾過率的變化規(guī)律DN的早期，腎小球濾過率（GFR）增高。隨著病程的進展，GFR降至正常。然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進

3、展到腎功能不全、尿毒癥。 糖尿病腎病的腎功能異常腎小球濾過率的變化規(guī)律糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(1) 蛋白尿相對較多;(2) 腎小球濾過率相對不很低;(3) 腎體積縮小不明顯;(4) 貧血出現(xiàn)較早;(5) 心血管并發(fā)癥較多、較重; (6) 血壓控制較難。糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點20-200g/min格列奈類 瑞格列奈格列酮類 羅格列酮 吡格列酮糖尿病腎病的早期診斷線索格列酮類 羅格列酮 吡格列酮雙胍類 二甲雙胍格列酮類 羅格列酮 吡格列酮嚴格控制血糖（教育生活習慣飲食藥物胰島素）糾正血脂紊亂 （TC高他汀類；其次為腎臟（ 35% ）被分解糖苷酶抑制劑 阿卡波糖3日后

4、調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法降糖藥的種類口服降糖藥糖化血紅蛋白應6.有其它腎臟病變的異常指標，Ccr正常；選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（慎用二甲雙胍）糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索確診有糖尿?。?型 或 2型）。腎小球濾過率增高、或有微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來為持續(xù)性）。臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。 20-200g/min糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過10年，2型糖尿病罹病時間常超過5年。微量白蛋白尿合并糖尿

5、病視網(wǎng)膜病變。 持續(xù)、大量白蛋白尿。臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為糖尿病腎病的預防和治療措施 1. 健康的生活方式（戒煙、運動、定期服藥） 2. 低蛋白飲食（水腫低鹽；腎衰酮酸） 3. 嚴格控制血糖（教育生活習慣飲食藥物胰島素） 4. 嚴格控制血壓 （首選ACEI/ARB）5. 糾正血脂紊亂 （TC高他汀類；TG高貝特類）6. 抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植； GFR降至15ml/min時應開始透析） 8. 避免或減輕危險因素 （脫水、感染、腎毒性藥物造影劑）

6、 糖尿病腎病的預防和治療措施 1. 健康的生活方式（戒煙、運動合理控制血糖是最基礎的治療糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法實用版課件 控制高血糖的靶目標值從糖尿病發(fā)生起即應認真控制血糖靶目標值如下 空腹血糖應6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖應8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應6.5% 控制高血糖的靶目標值降糖藥的種類口服降糖藥口服降糖藥的種類（根據(jù)作用）糖苷酶抑制劑 延緩碳水化合物的消化和吸收磺酰脲類 格列奈類增加胰島素分泌二甲雙胍 促進糖酵解抑制肝糖輸出格列酮類 促進葡萄糖的利用和貯存降糖藥的種類口服降糖藥口服降糖藥的種類（根據(jù)作用）糖苷酶不同腎臟病變狀態(tài)降

7、血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Ccr正常；單純Ccr輕度降低（60ml/min）以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Cc不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇對難以分型的消瘦患者（BMI60ml/min）0mmol/L（144mg/dl）單純Ccr中度降低（3060ml/min）從糖尿病發(fā)生起即應認真控制血糖糖尿病腎病的腎功能異常(1) 蛋白尿相對較多;糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法(1) 體重（kg) 10 = u(3) 腎體積縮小不明顯;腎功能衰竭的腎臟病變降糖藥應用格列酮類 羅格列酮 吡格列酮單純Ccr明顯降低（30ml/min）也

8、可根據(jù)以下方法計算選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）糖苷酶抑制劑 阿卡波糖胰島素治療的適應證（2）不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Ccr輕度降低；單純Ccr中度降低（3060ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（慎用二甲雙胍）不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Ccr中度降低；單純Ccr明顯降低（30ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）注意掌握劑量由小到大、循序漸進、聯(lián)合用藥的方法不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標，C腎功能正

9、常的腎臟病變降糖藥應用口服降糖藥磺酰脲類 格列吡嗪（控釋片），格列奇特（緩釋片） 格列喹酮 格列美脲 格列本脲格列奈類 瑞格列奈 那格列奈糖苷酶抑制劑 阿卡波糖雙胍類 二甲雙胍格列酮類 羅格列酮 吡格列酮腎功能正常的腎臟病變降糖藥應用口服降糖藥腎功能正常的腎臟病變胰島素的應用胰島素短效、速效胰島素中效、預混胰島素長效胰島素腎功能正常的腎臟病變胰島素的應用胰島素腎功能輕、中度異常的腎臟病變降糖藥應用口服降糖藥磺酰脲 格列喹酮 格列奈類 瑞格列奈 那格列奈糖苷酶抑制劑 阿卡波糖格列酮類 羅格列酮 吡格列酮腎功能輕、中度異常的腎臟病變降糖藥應用腎功能輕、中度異常的腎臟病變胰島素應用胰島素短效、速效胰

10、島素中效、預混胰島素長效胰島素腎功能輕、中度異常的腎臟病變胰島素應用胰島素腎功能衰竭的腎臟病變降糖藥應用 口服降糖藥磺酰脲類 格列喹酮 格列奈類 瑞格列奈糖苷酶抑制劑 阿卡波糖格列酮類 羅格列酮 吡格列酮腎功能衰竭的腎臟病變降糖藥應用 口服降糖藥腎功能衰竭的腎臟病變降糖藥應用胰島素短效、速效胰島素中效、預混胰島素腎功能衰竭的腎臟病變降糖藥應用胰島素動物來源普通胰島素 R （短效） 魚精蛋白鋅胰島素 PZI （長效）*人胰島素類似物*人胰島素類似物胰島素的種類基因合成速效胰島素* 門冬胰島素 賴輔胰島素（速效）中效胰島素 N （中效） 長效胰島素* 甘精胰島素 地特胰島素（長效）預混胰島素 25

11、R 30R 50R胰島素的種類基因合成胰島素的代謝途徑胰島素主要在肝臟（60%）其次為腎臟（ 35% ）被分解血漿中的半衰期僅有幾分鐘胰島素的代謝途徑胰島素使用適應證（1） 1型糖尿病 2型糖尿病口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素 增多癥,慢性胰腺炎等）胰島素使用適應證（1） 1型糖尿病胰島素治療的適應證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療胰島

12、素治療的適應證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血健康的生活方式（戒煙、運動、定期服藥）胰島素治療的適應證（2）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）格列酮類 羅格列酮 吡格列酮(5) 心血管并發(fā)癥較多、較重;腎功能衰竭的腎臟病變降糖藥應用選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）單純Ccr中度降低（3060ml/min）3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IUKidney Int 2003,63: 225糖尿病腎病的腎功能異常(3) 腎體積縮小不明顯;不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇胰島素主要在肝臟（60%）空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化)低蛋白飲食（水腫低鹽

13、；雙胍類 二甲雙胍格列奈類 瑞格列奈有其它腎臟病變的異常指標，Ccr輕度降低；腎功能輕、中度異常的腎臟病變降糖藥應用糖尿病腎病的早期診斷線索空腹血糖下降可帶動餐后血糖下降健康的生活方式（戒煙、運動、定期服藥）空腹血糖下降可帶動餐后胰島素補充治療的建議 繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 IU/kg 監(jiān)測血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化)胰島素補充治療的建議 繼續(xù)使用口服降糖藥物腎功能衰竭的腎臟病變降糖藥應用糖苷酶抑制劑 阿卡波糖糖化血紅蛋白應6.糖尿病腎病的腎功能異常3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇1mmol/L（110mg/dl）然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進展到腎功能不全、尿毒癥。腎功能正常的腎臟病變胰島素的應用雙胍類 二甲雙胍格列酮類 羅格列酮 吡格列酮(6) 血壓控制較難。嚴格控制血壓 （首選ACEI/ARB）(3) 腎體積縮小不明顯;