結(jié)核病規(guī)范管理課件

1、結(jié)核病規(guī)范管理結(jié)核病規(guī)范管理結(jié)核病規(guī)范管理第一頁，編輯于星期四：點 三十五分。結(jié)核病規(guī)范管理結(jié)核病規(guī)范管理結(jié)核病規(guī)范管理第一頁，編輯于星期主要內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核防治中的角色定位（三位一體系統(tǒng)）。診斷（規(guī)范命名書寫）。治療（個體化）。耐藥結(jié)核及NTM。第二頁，編輯于星期四：點 三十五分。主要內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核防治中的角色定位（三位一體系統(tǒng)）。第結(jié)核病“三位一體”防治定點醫(yī)院疾控中心基層醫(yī)療機構(gòu)第三頁，編輯于星期四：點 三十五分。結(jié)核病“三位一體”防治定點醫(yī)院疾控中心基層醫(yī)療機構(gòu)第三頁，編第四頁，編輯于星期四：點 三十五分。第四頁，編輯于星期四：點 三十五分。醫(yī)療機構(gòu) 將承擔(dān)更多的診療工作隨著

2、我國結(jié)核病防治工作的不斷拓展，衛(wèi)生部近期提出建立“新型三位一體”的結(jié)核病防治模式，即今后我國的疾病控制系統(tǒng)主要承擔(dān)結(jié)核病的協(xié)調(diào)規(guī)劃工作，而未來醫(yī)療機構(gòu)主要承擔(dān)結(jié)核病診斷和治療的任務(wù)，社區(qū)是負責(zé)患者服藥和管理的任務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)在未來的結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)工作中承擔(dān)更大的責(zé)任，發(fā)揮更大的作用。 第五頁，編輯于星期四：點 三十五分。醫(yī)療機構(gòu) 將承擔(dān)更多的診療工作隨著我國結(jié)核病防治工作的不定點醫(yī)療機構(gòu)（市傳染病醫(yī)院） 設(shè)立肺結(jié)核病房，收治需要住院的肺結(jié)核患者及耐多藥和疑難、重癥肺結(jié)核患者。第六頁，編輯于星期四：點 三十五分。定點醫(yī)療機構(gòu)（市傳染病醫(yī)院） 第六頁，編輯于星期四：點 診斷命名按結(jié)核病分類、病變范圍

3、及部位、痰菌情況、化療史程序書寫第七頁，編輯于星期四：點 三十五分。診斷命名按結(jié)核病分類、病變范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書結(jié)核病分類在診斷肺結(jié)核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。第八頁，編輯于星期四：點 三十五分。結(jié)核病分類在診斷肺結(jié)核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明病變部位肺結(jié)核病變范圍按左、右側(cè)、雙側(cè)記錄。如：原發(fā)型肺結(jié)核，右中，涂（-），初治；繼發(fā)型肺結(jié)核，雙上，涂（+），復(fù)治；結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（-），培（+），初治。第九頁，編輯于星期四：點 三十五分。病變部位肺結(jié)核病變范圍按左、右側(cè)、雙側(cè)記錄。第九頁，編輯于星痰菌情況

4、痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要指標。痰菌檢查陽性以（+）表示；陰性以（-）表示。需注明痰檢方法。如涂片、培養(yǎng)等，以涂（+），涂（-），培（+），培（-）書寫。當病人無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。第十頁，編輯于星期四：點 三十五分。痰菌情況痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要指標。痰菌檢查陽化療史初治: 尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療1個月的患者復(fù)治:初治失敗的患者規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者不規(guī)則化療 1個月的患者慢性排菌患者第十一頁，編輯于星期四：點 三十五分。化療史初治: 尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進行標準化療方案病例記錄格式

5、血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺，糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后，胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序書寫。如： 1.繼發(fā)型肺結(jié)核，雙上，涂（-），復(fù)治 2.右側(cè)自發(fā)性氣胸 3.2型糖尿病 4.右上肺切除術(shù)后。第十二頁，編輯于星期四：點 三十五分。病例記錄格式第十二頁，編輯于星期四：點 三十五分。補充說明：1、一張胸片有兩種類型存在時應(yīng)如何診斷病情。如有浸潤性病變同時并發(fā)胸膜炎；或氣管旁，支氣管肺門淋巴結(jié)腫大并發(fā)胸膜炎時，第一診斷為原發(fā)病（按公式），第二診

6、斷為并發(fā)??；也要按公式寫，如： (1)繼發(fā)型肺結(jié)核，左上中，涂（-），初治。 (2)結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（-），初治。2、并發(fā)癥是指與肺結(jié)核有關(guān)的疾病，如自發(fā)性氣胸，咯血，肺不張等。并存病是指與肺結(jié)核無直接關(guān)聯(lián)的疾病，如矽肺、糖尿病等。手術(shù)如胸廓改形術(shù)后（注明側(cè)別），其書寫順序為：按并發(fā)癥，并存癥，手術(shù)書寫。3、關(guān)于支氣管結(jié)核：單純的支氣管結(jié)核也是屬于呼吸道結(jié)核，又因結(jié)核科所見支氣管結(jié)核多系并發(fā)于肺結(jié)核，因此暫時列入并發(fā)癥中記載。第十三頁，編輯于星期四：點 三十五分。補充說明：第十三頁，編輯于星期四：點 三十五分。治療哪些結(jié)核病需要治療？第十四頁，編輯于星期四：點 三十五分。治療哪些結(jié)核病需

7、要治療？第十四頁，編輯于星期四：點 三十五分結(jié)核病人的三種狀態(tài)活動性結(jié)核潛伏性結(jié)核感染：是宿主感染結(jié)核桿菌后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài),以皮膚結(jié)核菌素試驗陽性而無活動性結(jié)核的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變?yōu)樘卣鳌ｊ惻f性結(jié)核第十五頁，編輯于星期四：點 三十五分。結(jié)核病人的三種狀態(tài)第十五頁，編輯于星期四：點 三十五分。需要治療的肺結(jié)核各種類型的活動性肺結(jié)核有呼吸道癥狀的結(jié)核菌素試驗強陽性者與結(jié)核進行鑒別診斷的肺部病變，需要 診斷性抗癆治療者第十六頁，編輯于星期四：點 三十五分。需要治療的肺結(jié)核各種類型的活動性肺結(jié)核第十六頁，編輯于星期四治療療養(yǎng)法：陽光、空氣、營養(yǎng)化療時代：藥物個體化治療：療養(yǎng)+化療+多學(xué)科合作

8、(介入、外科）第十七頁，編輯于星期四：點 三十五分。治療療養(yǎng)法：陽光、空氣、營養(yǎng)第十七頁，編輯于星期四：點 三十初治肺結(jié)核的治療初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第十八頁，編輯于星期四：點 三十五分。初治肺結(jié)核的治療初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。第十八第十九頁，編輯于星期四：點 三十五分。第十九頁，編輯于星期四：點 三十五分。 復(fù)治肺結(jié)核的治療復(fù)治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/

9、5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3第二十頁，編輯于星期四：點 三十五分。 復(fù)治肺結(jié)核的治療復(fù)治方案：強化期3個月/鞏固期5個月第二十一頁，編輯于星期四：點 三十五分。第二十一頁，編輯于星期四：點 三十五分。 非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM) ：指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(包括結(jié)核、牛、非洲和田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。 非結(jié)核分支桿菌感染：感染了NTM,但未發(fā)病。非結(jié)核分支桿菌?。焊腥玖薔TM,并引起相關(guān)組織、臟器的病變。定義 第二十二頁，編輯于星

10、期四：點 三十五分。 非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycob第二十三頁，編輯于星期四：點 三十五分。第二十三頁，編輯于星期四：點 三十五分。特點1、NTM病有逐年增多趨勢：國外多于國內(nèi)。2、NTM病無傳染性。3、NTM病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)酷似支擴、肺結(jié)核等。4、NTM病診斷易漏診、誤診。5、NTM病對抗分枝桿菌藥物大多耐藥，因此，療效差，痰菌陰轉(zhuǎn)率低，陰轉(zhuǎn)者易復(fù)陽。6、NTM病侵襲性較弱，破壞力較小，人體與病菌可長期共存，死亡率低。第二十四頁，編輯于星期四：點 三十五分。特點1、NTM病有逐年增多趨勢：國外多于國內(nèi)。第二十四頁，編耐多藥肺結(jié)核的治療 WHO推薦的未獲得（或缺乏）

11、藥敏實驗結(jié)果單臨床考慮MDT-TB時，可以使用的化療方案：強化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強化期3個月，鞏固期18個月，總療程21個月若化療前或中獲得藥敏實驗結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物3種。病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉(zhuǎn)陰，或只對23種效果較差的藥物敏感，對其他抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)癥可外科治療。第二十五頁，編輯于星期四：點 三十五分。耐多藥肺結(jié)核的治療 WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實驗結(jié)果糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核的不同情況：結(jié)核性心包炎：結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎血行播散性肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核:在有廣泛滲出性病

12、變的情況下，病人有發(fā)熱、盜汗、食欲不振等明顯中毒癥狀時，應(yīng)用激素可減輕癥狀肺結(jié)核大咯血肺結(jié)核合并肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭第二十六頁，編輯于星期四：點 三十五分。糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核的不同情況：結(jié)核性心包炎：第二十六頁，編輯下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(1)耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴散的危險，使病情惡化。(2)艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細胞免疫功能已經(jīng)嚴重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細胞免疫功能抑制更嚴重，加重病情惡化。第二十七頁，編輯于星期四：點 三十五分。下列情況下使用糖

13、皮質(zhì)激素需要慎重：(1)耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(3)肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。(4)妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機體免疫力下降，分娩時腹壓急劇下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化，糖皮質(zhì)激素治療后進一步抑制細胞免疫功能，更易導(dǎo)致病情惡化。另外，糖皮質(zhì)激素可使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發(fā)育，誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱。第二十八頁，編輯于星期四：點 三十五分。下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(3)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病：糖下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(5)肺結(jié)核合并嚴重高血壓：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后可致鈉、水潴留而使血壓升高，容易導(dǎo)致腦血

14、管意外。(6)結(jié)核病合并活動性消化性潰瘍：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易加重潰瘍，導(dǎo)致出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥。 在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，知情同意書第二十九頁，編輯于星期四：點 三十五分。下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(5)肺結(jié)核合并嚴重高血壓 肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理咯 血滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥第三十頁，編輯于星期四：點 三十五分。 肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理咯 血滲出和空洞病變存在或支氣 肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結(jié)核病灶纖維化或疤痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸第三十一頁，編輯于星期四：點 三十五分。 肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞肺部繼發(fā)感染肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變 支氣管擴張、肺不張支氣管結(jié)核 氣道阻塞第三十二頁，編輯于星期四：點 三十五分。肺部繼發(fā)感染肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變 支住院病人診療思路綜合評估，提出診斷治療方案確立并發(fā)癥的預(yù)防與處理復(fù)查隨訪，轉(zhuǎn)診第三十三頁，編輯于星期四：點 三十五分。住院病人診療思路綜合評估，提出診斷第三十三頁，編輯于星期四：門診與會診門診：門診復(fù)查、門診新患者科間會診：評估病