ACS患者隨訪管理表1-3-16

ACS患者隨訪管理表（注：1年以后隨訪參考6、12月隨訪內(nèi)容）患者信息姓名_______性別□男□女年齡____歲身高____cm體重_____kg聯(lián)系方式___________________________________患者來源住院機構(gòu)____________醫(yī)聯(lián)體隨訪對接□是□否病史信息ACS類型□STEMI□NSTEMI□UA發(fā)病時間□□□□年□□月□□日□□時□□分病變部位：□左主干(LM)□左前降支(LAD)□左旋支(LCX)□冠狀動脈右支（RCA）病變類型：□分叉病變□多支病變□長病變□彌漫病變□其他治療方式：□溶栓□PPCI□CABG□單純藥物治療出院前風險評估□否□是_______（低危、中危、高危）既往病史□CABG史□PPCI史□糖尿病□慢性腎病□腦血管疾病□貧血□高血壓□其他吸煙史□是□否飲酒史□是□否心血管疾病家族史□是□否1個月3個月主要診療工作□對接住院機構(gòu)，獲取病史資料□建立隨訪檔案□藥物方案調(diào)整□開具相關(guān)檢查□心臟康復督導，健康宣教□中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）□藥物方案調(diào)整□開具相關(guān)檢查□心臟康復督導，健康宣教□中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）藥物□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑）□雙聯(lián)抗血小板藥物治療□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑,膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）□SGLT2抑制劑□GLP-1受體激動劑□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑）□雙聯(lián)抗血小板藥物治療□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑，膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）□SGLT2抑制劑□GLP-1受體激動劑□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）檢查□ECG□血常規(guī)□血脂□空腹血糖□HbA1c□肝功能□腎功能□ECG□血常規(guī)□血脂□空腹血糖□HbA1c□肝功能□腎功能□心臟彩超危險因素控制□吸煙飲酒：□體重控制：□血壓控制：□血糖控制：□血脂控制：□吸煙飲酒：□體重控制：□血壓控制：□血糖控制：□血脂控制：轉(zhuǎn)歸癥狀：出院后主要心血管不良事件：□無□有（如有請具體勾選以下選項）□非致死性心肌梗死□缺血性卒中□因心絞痛再次入院□心力衰竭□出血□再次血運重建術(shù)實施日期：□死亡（心血管死亡□癥狀：出院后主要心血管不良事件：□無□有（如有請具體勾選以下選項）□非致死性心肌梗死□缺血性卒中□因心絞痛再次入院□心力衰竭□出血□再次血運重建術(shù)實施日期：□死亡（心血管死亡□6個月12個月主要診療工作□藥物方案調(diào)整□開具相關(guān)檢查□心臟康復督導，健康宣教□中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）□再次風險評估□對接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)隨訪機構(gòu)□交接隨訪檔案□藥物方案調(diào)整□開具相關(guān)檢查□心臟康復督導，健康宣教□中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）藥物□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑）□雙聯(lián)抗血小板藥物治療□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑,膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）□SGLT2抑制劑□GLP-1受體激動劑□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑）□雙聯(lián)抗血小板藥物治療□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑,膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）□SGLT2抑制劑□GLP-1受體激動劑□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）檢查□ECG□血常規(guī)□血脂□空腹血糖□HbA1c□腎功能□心臟彩超□ECG□血常規(guī)□血脂□空腹血糖□HbA1c□肝功能□腎功能□心臟彩超□冠狀動脈造影/冠狀動脈CTA危險因素控制□吸煙飲酒：□體重控制：□血壓控制：□血糖控制：□血脂控制：□吸煙飲酒：□體重控制：□血壓控制：□血糖控制：□血脂控制：轉(zhuǎn)歸癥狀：出院后主要心血管不良事件：□無□有（如有請具體勾選以下選項）□非致死性心肌梗死□缺血性卒中□因心絞痛再次入院□心力衰竭□出血□再次血運重建術(shù)實施日期：□死亡（心血管死亡□非心血管原因□）癥狀：出院后主要心血管不良事件：□無□有（如有請具體勾選以下選項）□非