第十二章血液系統(tǒng)疾病的藥物治療課件

1、第十二章血液系統(tǒng)疾病的藥物治療第十二章血液系統(tǒng)疾病的藥物治療第十二章血液系統(tǒng)疾病的藥物治療第一節(jié) 缺鐵性貧血 缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵的儲存不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是由于鐵攝入量不足、吸收量減少、需要量增加、鐵利用障礙或丟失過多所至。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵性貧血不是一種疾病，而是疾病的癥狀，癥狀與貧血程度和起病的緩急相關(guān)。 男性Hb120gL；女性110gL；孕婦100gL。2021/4/272第十二章血液系統(tǒng)疾病的藥物治療第十二章血液系統(tǒng)疾病的藥物治療第一節(jié) 缺鐵性貧血 缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵的儲存不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是由于鐵攝入量不足、吸收量減少

2、、需要量增加、鐵利用障礙或丟失過多所至。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵性貧血不是一種疾病，而是疾病的癥狀，癥狀與貧血程度和起病的緩急相關(guān)。 男性Hb120gL；女性110gL；孕婦100gL。2021/4/272第一節(jié) 缺鐵性貧血 缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵的治療原則：補充鐵劑、去除病因。治療藥物的選用1、首選口服鐵劑。 口服鐵劑有效的表現(xiàn)：5天外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)升高，710天達(dá)到高峰；2周血紅蛋白升高，2個月左右恢復(fù)正常。正常后應(yīng)繼續(xù)服藥36個月。2、以下情況可使用注射劑：不能耐受口服鐵劑；口服鐵劑加重原有消化道疾??；吸收障礙；需迅速獲得療效。常用鐵劑用法用量見表12-12021/4/27

3、3治療原則：補充鐵劑、去除病因。2021/4/273藥物不良反應(yīng)及防治口服鐵劑可引起胃腸道刺激，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。應(yīng)飯后服用。注意黑便。藥物相互作用2021/4/274藥物不良反應(yīng)及防治2021/4/274第二節(jié) 巨幼細(xì)胞貧血 巨幼細(xì)胞性貧血是由于脫氧核糖核酸 （DNA）合成障礙所引起的一種貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。本癥特點是呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列。該巨幼紅細(xì)胞易在骨髓內(nèi)破壞，出現(xiàn)無效性紅細(xì)胞生成。約95的病例系因葉酸或（和）維生素B12缺乏引起的營

4、養(yǎng)性貧血，其早期階段，單純表現(xiàn)為葉酸或維生素B12缺乏者臨床上并不少見。營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血具有地區(qū)性，我國以山西和陜西省等西北地區(qū)較多見，患病率可達(dá)5.3。 2021/4/275第二節(jié) 巨幼細(xì)胞貧血 巨幼細(xì)胞性貧血是由于脫維生素B12： 已知VitB12是幾種變位酶的輔酶，如催化Glu（谷氨酸）轉(zhuǎn)變?yōu)榧谆鵄sp（甲基天門冬氨酸）的甲基天冬氨酸變位酶、催化甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾oA的的甲基丙二酰CoA變位酶等。B12輔酶也參與甲基及其他一碳單位的轉(zhuǎn)移反應(yīng)，如使甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸而將甲基轉(zhuǎn)移給甲基受體（如同型半胱氨酸），使甲基受體成為甲基衍生物（如甲硫氨酸即甲基同型半胱氨酸）等，同

5、時也保護葉酸在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移和貯存。2021/4/276維生素B12：2021/4/276葉酸： 吸收的葉酸，以N5-甲基四氫葉酸的形式存在于血中，和白蛋白疏松結(jié)合運輸，通過葉酸受體被攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，在維生素B12依賴的蛋氨酸合成酶作用下形成四氫葉酸而發(fā)揮作用。四氫葉酸是體內(nèi)轉(zhuǎn)移一碳基團，包括甲基（-CH3）、甲?；?CHO）、甲烯基（-CH2）、次甲基（-CH）及羥甲基（-CH2OH）等的過程中起輔酶作用。這些輔酶型葉酸攜帶各種一碳基團從而參與體內(nèi)一些重要生化反應(yīng)：如參與胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤的合成，尿嘧啶脫氧核苷酸（dUMP）和N5.10-甲烯基四氫葉酸形成胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）和二氫葉

6、酸。 2021/4/277葉酸：2021/4/277治療原則 1.治療基礎(chǔ)疾病，去除病因 。2.營養(yǎng)知識教育糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣3.補充葉酸或維生素B12。藥物治療原則 P1712021/4/278治療原則 2021/4/278治療藥物的選用 1、對于葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血以葉酸為主，輔以維生素B12。口服：成人530mg/天，3次/日，療程14天或用到紅細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常為止；兒童5mg，3次/日。肌注：成人1530mg，1次/日；兒童15mg，1次/日，療程2030天。2021/4/279治療藥物的選用 2021/4/2792、對于缺乏維生素B12所致的巨幼細(xì)胞貧血，以補充維生素B12為

7、主，輔以葉酸治療。應(yīng)注意惡性貧血者口服無效。肌內(nèi)注射維生素B12 100ug1次/d(或200ug，隔天1次)，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注射100ug 1次。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對治療的反應(yīng)不一，有時需大劑量5001000ug/(次周)長時間(半年以上)的治療。對于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療否則會加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。2021/4/27102、對于缺乏維生素B12所致的巨幼細(xì)胞貧血，以補充維生素B13、葉酸對抗藥物如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等所致的巨幼細(xì)胞貧血，需用亞葉酸鈣治

8、療。1mg，肌注，1次/日。（即甲酰四氫葉酸鈣，系葉酸在體內(nèi)的活化形式。）2021/4/27113、葉酸對抗藥物如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等所致的巨幼細(xì)藥物不良反應(yīng)防治1、葉酸：靜注易導(dǎo)致不良反應(yīng)。2、維生素B12：偶見過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克。惡性腫瘤患者禁用。3、嚴(yán)重巨幼細(xì)胞貧血藥物治療后，可出現(xiàn)突發(fā)性血鉀下降，故應(yīng)檢測血鉀。藥物相互作用2021/4/2712藥物不良反應(yīng)防治2021/4/2712第三節(jié) 再生障礙性貧血 骨髓造血干細(xì)胞和（或）造血微環(huán)境損傷性血液病?？赡苡捎冢憾喾N病因?qū)е略煅杉?xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞損傷；造血調(diào)控因子產(chǎn)生或功能異常；造血干細(xì)胞表面死亡受體表達(dá)增強或?qū)χ碌蛲鲎饔妹?/p>

9、感性升高；機體產(chǎn)生針對造血干細(xì)胞的異常自身免疫。2021/4/2713第三節(jié) 再生障礙性貧血 骨髓造血干細(xì)胞和（或 1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議修訂的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.01,淋巴細(xì)胞比例增高。一般無肝、脾腫大。骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，巨核細(xì)胞應(yīng)明顯減少，骨髓小粒成份中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查）。能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。一般抗貧血藥物治療無效。2021/4/2714 1987年第

10、四屆全國再障學(xué)術(shù)會議修訂的再障的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：重型再障：發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，嚴(yán)重感染和出血。血象具備下述三項中的兩項： 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15x109L 。中性粒細(xì)胞0.5X109L.。血小板慢性，其中急非淋最多，其次急淋、慢粒、慢淋少見。 男女，成人：急性粒細(xì)胞性白血病最多。兒童：急淋較多見，慢粒、慢淋隨年齡增長而增多。2021/4/2724發(fā)病情況2021/4/2724病因及發(fā)病機制1病因 白血病的病因尚未完全明了。 (1)病毒感染：已證實C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒可引起動物白血病，人類T淋巴細(xì)胞病毒可引起成人T細(xì)胞白血病。(2)電離輻射：電離輻射有致白血病的作用，其作用強弱與放射劑量及放射部

11、位有關(guān)。 (3)化學(xué)因素：能引起骨髓損傷的化學(xué)物質(zhì)都可以誘發(fā)白血病，如苯及其衍生物、氯霉素、合霉素、保泰松、抗癌藥物等。(4)遺傳因素：某些遺傳性疾病病人易患白血病，一個家族中有多個白血病病人都說明白血病與遺傳因素有關(guān)。(5)其他因素：自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血病；某些血液病最終可能發(fā)展為急性白血病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。2021/4/2725病因及發(fā)病機制2021/4/2725 上述各種不同發(fā)病因素相互作用，通過克隆而擴增導(dǎo)致遺傳基因突變，白血病細(xì)胞株形成，其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，并使正常造血組織的細(xì)胞增生受抑

12、。2021/4/2726 上述各種不同發(fā)病因素相互作用，通過克隆而擴增導(dǎo)致遺傳 白血病的分類，首先應(yīng)分出急性及慢性兩大類。分類的標(biāo)準(zhǔn)不是看病程的長短，病情危機程度，而是根據(jù)白血病細(xì)胞分化程度。如果細(xì)胞接近或就是成熟階段則就是慢性。相反，白血病細(xì)胞分化程度差以原始及幼稚細(xì)胞為主，就稱之為急性型。例如，按粒細(xì)胞系統(tǒng)分化發(fā)育可分成原始、早幼、中幼、晚幼、干狀核及分葉核粒細(xì)胞。如果從中晚幼粒細(xì)胞及干狀核粒細(xì)胞為主，就稱為慢性粒細(xì)胞白血??；以原始粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞為主就稱為急性粒細(xì)胞白血病。2021/4/2727 白血病的分類，首先應(yīng)分出急性及慢性兩大類。分類的標(biāo)準(zhǔn) 再按細(xì)胞類型又分為淋巴細(xì)胞型和非淋巴

13、細(xì)胞型。后者又可分為M0（未分化型）、M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）、M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?、M4（急性粒單核細(xì)胞白血?。?、M5（急性單核細(xì)胞白血病）、M6（紅白血?。┖蚆7（巨核細(xì)胞白血?。?。急性淋巴細(xì)胞白血病可根據(jù)原始、幼稚淋巴細(xì)胞的胞體大小、胞漿量多少、空泡情況、細(xì)胞核形態(tài)及有無核仁及有無核仁又可分為L1、L2、L3等三種亞型。2021/4/2728 再按細(xì)胞類型又分為淋巴細(xì)胞型和非淋巴細(xì)胞型。后者又可治療要點 白血病的治療原則是加強支持治療，恰當(dāng)選擇化療和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并發(fā)癥，提高緩解率，延長生存期，爭取治愈。 1支持治療 加

14、強消毒隔離，選用有效抗生素防治感染；有嚴(yán)重貧血和出血時可輸新鮮全血或血小板懸液及紅細(xì)胞懸液。 2化學(xué)藥物治療 是目前治療的主要措施，化療目的是達(dá)到完全緩解并延長生存期。 (1)急性白血病的化療 化療原則為早期、聯(lián)合、充分、間歇，化療過程分為誘導(dǎo)緩解和緩解后治療。 2021/4/2729治療要點2021/4/27291目前兒童急淋白血病化療首選VP方案，即長春新堿和潑尼松2成人急淋白血病化療首選VLDP方案即長春新堿、左旋門冬酰胺酶、柔紅霉素和潑尼松；3急非淋白血病化療常選DA方案即柔紅霉素和阿糖胞苷。急非淋白血病總的緩解率不如急淋白血病。急性白血病經(jīng)誘導(dǎo)緩解階段治療達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時，體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量估計仍在108-109。因此，完全緩解后應(yīng)實施鞏固強化階段的治療4-6個療程，然后進(jìn)入維持階段，以防止復(fù)發(fā)，延長緩解期和無病生存期。 (2)慢性白血病的化療：慢粒白血病化療首選羥基脲，因其起效快，毒副作用小，生存期比白消胺(馬利蘭)長且急變率低。慢淋白血病化療首選苯丁酸氮芥。2021/4/27301目前兒童急淋白血病化療首選VP方案，即長春新堿和潑尼松203中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 由于化療藥物不易透過血腦脊液屏障，應(yīng)于緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，亦可同時頭顱和脊髓放射治療。4骨髓