糖尿病微血管并發(fā)癥診斷及治療課件

1、糖尿病的微血管并發(fā)癥糖尿病的微血管并發(fā)癥 糖尿病腎病Diabetic Nephropathy 糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy 糖尿病腎病Diabetic Nephropathy糖尿病腎病Diabetic Nephropathy糖尿病腎病Diabetic Nephropathy糖尿病腎病是一個(gè)綜合征 持續(xù)白蛋白尿 高血壓 進(jìn)行性腎功能減退 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高概 述糖尿病腎病是一個(gè)綜合征概 述發(fā)病機(jī)制遺傳易感性：基因多態(tài)性 持續(xù)性高糖腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)氧化應(yīng)激:發(fā)病機(jī)制遺傳

2、易感性：基因多態(tài)性 糖尿病微血管并發(fā)癥診斷及治療課件糖尿病微血管并發(fā)癥診斷及治療課件終末期腎臟病累計(jì)率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.終末期051015202530024681012141618診 斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥診 斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 期 腎小球高濾過(guò)期 正常 正常 腎小球肥大

3、期 間斷白蛋白尿期 或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運(yùn)動(dòng)后 正常 增寬，GBM增厚 期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù) 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 臨床糖尿病腎病期 漸 尿蛋白(+) 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 期 腎功能衰竭期 大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢 逐漸 注 GFR: 腎小球?yàn)V過(guò)率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時(shí)有原發(fā)性腎小球疾病， 糖

4、尿病病人有白蛋白尿而無(wú)視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢、期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白DM病史數(shù)年（常在610年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） 24小時(shí)白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當(dāng)于UAE，敏感性90，特異性84，閾值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol 早期糖尿病腎病的診斷DM病史數(shù)年（常在610年以上）早期糖尿病腎病的診斷T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，

5、合并視網(wǎng)膜病變。T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷 T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早 T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色DN鑒別診斷 DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRD NDRD（腎活檢證實(shí)）比例1085，平均2030（ T1DM 5 ； T2DM 30 ） 病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，以系膜增殖性

6、腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎病）等也可見DN鑒別診斷 DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRDDN鑒別診斷 NDRD臨床表現(xiàn) 明顯血尿及管型，病史10年 突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者 突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無(wú)持續(xù)性蛋白尿者 病史10年，出現(xiàn)腎臟病變而無(wú)視網(wǎng)膜病變 血清型膠原水平增高不明顯DN鑒別診斷 NDRD臨床表現(xiàn)2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無(wú)視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年2型糖尿病伴微量白蛋白尿正?；蚪咏?41%（其中59%無(wú)視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變 33%典型糖尿病腎病 26%53例腎活檢結(jié)果2型糖尿

7、病伴微量白蛋白尿正?；蚪咏?41%（其中592型糖尿病伴蛋白尿、無(wú)視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病 69%非糖尿病腎?。I炎） 13%腎小球正常 18%從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無(wú)法區(qū)分93例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴蛋白尿、無(wú)視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病 2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無(wú)視網(wǎng)膜病變典型糖尿病腎病 22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 28%非糖尿病腎病 49%76例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無(wú)視網(wǎng)膜病變典型糖尿病腎病 2型糖尿病伴腎病綜合征糖尿病腎病（Scr 148-526umol/L） 28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 50% （IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病 22% （膜性

8、腎病、微小病變各2例）18例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴腎病綜合征糖尿病腎?。⊿cr 148-526um電鏡：早期診斷DN的主要手段 基底膜增厚 系膜基質(zhì)增多 足突融合 無(wú)電子致密物沉積電鏡：早期診斷DN的主要手段 基底膜增厚免疫熒光 常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時(shí)還可見其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分 有無(wú)白蛋白同時(shí)沉積是鑒別要點(diǎn) 免疫熒光 常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20

9、年30%，40年70%。無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無(wú)蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時(shí)40%已有高血壓，且半數(shù)無(wú)白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動(dòng)較大降血壓沒有最低值（閾值）。血壓低時(shí)生活質(zhì)量好。高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=

10、0.69; P1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出)控制血壓目標(biāo)血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過(guò)3年的研究結(jié)果目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢Bakris GL. Diab控制血糖控制血糖確定強(qiáng)化血糖

11、控制是否會(huì)降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療2型糖尿病的相對(duì)效果病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍(僅肥胖病人)的治療5102名新診斷的無(wú)癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)目的病人確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPD

12、S)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從5%升到DCCT: 強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)40 39 21-52300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74* 除外了開始時(shí)就患有臨床期腎病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , C

13、leve Glin J Med, 1994; 61:34-37DCCT: 強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級(jí)預(yù)防中仍有16%，二級(jí)預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說(shuō)明還需要其他措施。DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39血糖控制的目標(biāo)值空腹血糖 FPG 6mmol/L餐后2h血糖PPG7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C7%，最好達(dá)6.5%或以下血糖控制的目標(biāo)值空腹血糖 FPG 265mol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用

14、 注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr 增高)合理應(yīng)用ACEI藥物從小劑量開始逐漸加量，老年患者及并用利尿合理應(yīng)用ACEI藥物 腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高 SCr升高的兩種情況： SCr升高幅度30，12周內(nèi)自行恢復(fù) SCr升高幅度30、或1.5mg/dl，且 兩周未能恢復(fù) -前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血合理應(yīng)用ACEI藥物 腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr合理應(yīng)用ACEI藥物 用 ACEI 監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr 無(wú)變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升 50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降

15、壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)腎缺血停用ACEI合理應(yīng)用ACEI藥物 用 ACEI 監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)控制血糖嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點(diǎn)，顯示有明顯效果?？刂蒲菄?yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究三級(jí)預(yù)防低蛋白飲食低蛋白飲食（0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展三級(jí)預(yù)防低蛋白飲食飲食治療（體重70kg）總熱量35 kcal/kg=2450 kcal蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=4

16、21.5g或1558.2kcal=389.6g飲食治療（體重70kg）總熱量35 kcal/kg=2450降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程血脂控制血脂控制T2DM血脂異?；疾÷?TC5.5mmol/L 51% TG2.0mol/L 41% LDL-C4.2mmol/L 73% HDL5.5mmol/L 調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）LDL-C 1.15mmol/L（男） 1.40mmol

17、/L（女）TG1.7mmol/LTC5.2mmol/L調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）LDL-C 2.6mmol/L 藥物治療降低LDL-C 首選: HMG-CoA 還原酶抑制劑(他汀類) 次選: 膽堿結(jié)合樹脂或非諾貝特提高HDL-C, 降低 TG 考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對(duì)禁忌)ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59. 藥物治療降低LDL-CADA. Diabetes Car腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差腎臟替代治療控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，

18、脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效?？刂贫喾N因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)延緩腎中藥治療葉任高將DN辨證分為四型：肝腎陰虛型：方用六味地黃湯加減;氣陰兩虛型：方用生脈散加味;陰陽(yáng)兩虛型：方用金匱腎氣湯加減;陽(yáng)虛水泛型：方用真武湯加味。中藥治療葉任高將DN辨證分為四型：孫偉根據(jù)DN微量蛋白尿期、臨床DN期和DN腎功能不全期3個(gè)階段，分為3期進(jìn)行辨證治療。微量蛋白尿期以陰虛燥熱為主，治宜清熱養(yǎng)陰，用人參白虎湯合消渴方加減;臨床糖尿病腎病期以濕瘀陰傷為主，方用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減;腎功能不全氮質(zhì)血癥期以腎虛濕熱、濕毒內(nèi)蘊(yùn)為主，治法應(yīng)以補(bǔ)腎泄?jié)釣橹?，方?/p>

19、真武湯合二陳湯加減。孫偉根據(jù)DN微量蛋白尿期、臨床DN期和DN腎功能不全期3個(gè)階林蘭參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將DN分八型：肺胃兩虛型：方用補(bǔ)肺湯合益胃湯加減;心脾兩虛型：方宜人參歸脾湯加減;脾腎氣虛型：方選六君子湯合六味地黃湯;肝腎陰虛型：方用杞菊地黃湯加減;脾陽(yáng)不振型：方選實(shí)脾飲;腎陽(yáng)虛虧型：方采真武湯合黑錫丹加減脾腎陽(yáng)竭、濁毒水泛型：方用溫脾湯合大黃附子湯加減;肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型：方選羚羊鉤藤湯合大定風(fēng)珠加減。林蘭參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將DN分八型：南征辨證分5型：氣陰兩虛兼瘀毒證：方用地黃生姜煎丸加減;肝腎陰虛兼瘀毒證：方用一貫煎合地黃生姜煎丸加減;脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒證：方用真武湯、實(shí)脾飲合地黃生姜煎丸

20、加減;心腎陽(yáng)衰兼瘀毒證：方用生脈散合五苓散加減;濕濁兼瘀毒證：方用益腎解毒通絡(luò)湯加減。南征辨證分5型：陳以平分型氣陰兩虛型：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減治療; 脾腎虧虛，氣虛血瘀：藥用黃芪、川芎、葛根、山茱萸、靈芝、黃精、當(dāng)歸等;瘀濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕泛溢：方用金匱腎氣丸加減;陳以平分型預(yù) 后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。預(yù) 后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy糖尿病周圍神經(jīng)病變致殘率高，生活質(zhì)量下降；造成5070的

21、非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)每年 截肢65000例，平均每10分鐘1例；3.復(fù)雜的護(hù)理；4.反復(fù)住院治療；5.巨大的經(jīng)濟(jì)損耗；6.510年的死亡率達(dá)2550。糖尿病周圍神經(jīng)病變致殘率高，生活質(zhì)量下降；糖尿病周圍神經(jīng)病變 該病患病率：依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，方法若以周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床判斷患病率可達(dá)47%-90，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變 該病患病率：該病的復(fù)雜性：可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計(jì)周圍神經(jīng)病變占90以上；隱匿起病，緩慢發(fā)展；非特異性癥狀，易與其他疾病混淆；診斷主要靠排除法。糖尿病周圍神經(jīng)病變 該病的復(fù)雜性：糖尿病周圍神經(jīng)病變 一、病因發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)病變的病因

22、和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚地肯定，近年普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)。自身免疫學(xué)說(shuō)，免疫因素可損害周圍神經(jīng)。 一、病因發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強(qiáng)化胰島素治療后使患者血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩生化異常對(duì)糖尿病病變的影響:糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)生化異常對(duì)糖尿病病變的影響:2.多元醇途徑糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)生化異常對(duì)糖尿病病變糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)血管

23、內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起 細(xì)血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹神經(jīng)滋養(yǎng)血管糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降：糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素吸煙酗酒其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素：糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素二、病理改變 糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見有兩個(gè)方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血

24、管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變。二、病理改變 糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見有兩個(gè)方結(jié)構(gòu)改變代謝及化學(xué)改變功能異常神經(jīng)末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離山梨醇增加肌醇減少Na+ - K+ - ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加 (AGE)-亞麻脂酸減少蛋白質(zhì)合成缺陷傳導(dǎo)速率下降感覺閾值升高軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應(yīng)神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞 基底膜增厚 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血小板及紅細(xì)胞聚集，引起血管腔阻塞 降低血管擴(kuò)張能力 一氧化氮合成減少 一氧化氮降解增加恍恍忽忽 具有促進(jìn)血管擴(kuò)張作用的前列腺素合成減少 血管收縮能力升高 內(nèi)皮素合成增加血流降低在運(yùn)動(dòng)

25、期間，不能使血流增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力下降結(jié)構(gòu)改變代謝及化學(xué)改變功能異常血液供應(yīng)神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)糖尿病神經(jīng)病變的分類進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷 - 彌散性對(duì)稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變) - 選擇性小神經(jīng)纖維病變 - 自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變 - 股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮) - 顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI 對(duì)顱神經(jīng)) - 軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓 - 正中神經(jīng)病變(碗管綜合征) - 尺神經(jīng)病變 - 背側(cè)國(guó)神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變 - 胰島素性神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的分類進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷糖尿病神經(jīng)病變的分型進(jìn)行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓末梢對(duì)稱性多神經(jīng)病變 感覺

26、神經(jīng)病變?yōu)橹?自主神經(jīng)受累(大多無(wú)癥狀) 在臨床上，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累情況較少見單神經(jīng)病變 股神經(jīng)受累(肌肉萎縮) 顱神經(jīng)癱瘓(第III 及VI對(duì)顱神經(jīng)) 軀體神經(jīng)根病變 正中神經(jīng) 腕管綜合癥 尺神經(jīng) 小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變 自主神經(jīng)受累，較常見，并且通常伴隨有癥狀 逐漸發(fā)病 不會(huì)恢復(fù) 隨著糖尿病病程延長(zhǎng)而出現(xiàn)此神經(jīng)病變 伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥 急性彌漫性痛性神經(jīng)病變 襪套樣分布 急性發(fā)病 可自愈 與糖尿病病程無(wú)關(guān) 不伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生川 背側(cè)國(guó)神經(jīng)(少見) 較非糖尿病人群更常見 與糖尿病病程無(wú)關(guān)糖尿病神經(jīng)病變的分型進(jìn)行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓末彌漫性對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變流行病

27、學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)以及血糖控制情況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。在糖尿病確診時(shí)，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。彌漫性對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的患病率約末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(1)癥狀指征并發(fā)癥 無(wú)癥狀 麻木，疼痛缺失 感覺改變 感覺異常 異位疼痛(觸覺過(guò)敏) 疼痛有可能沒有異常指征感覺缺失開始時(shí)疼痛感及冷熱感缺失臨床表現(xiàn)不顯著虛弱及肌肉萎縮神經(jīng)病變性潰瘍Charcot 關(guān)節(jié)病變神經(jīng)病變水腫通常存在有自主神經(jīng)病變，

28、但是通常無(wú)癥狀末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(1)癥狀指征并發(fā)癥彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn) 選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot 關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn) 選擇性鑒別診斷進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮神經(jīng)淀粉樣變性病變酗酒引起的神經(jīng)病變動(dòng)脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周圍血管病變惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病

29、變脊髓損傷鑒別診斷單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 此類神經(jīng)病變以糖尿病微血管病為基礎(chǔ)，多見于老年人，通?？勺孕谢謴?fù)。單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 此類神經(jīng)病變以糖尿病微血管1.顱神經(jīng)病變，12對(duì)顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對(duì)均有受損的報(bào)導(dǎo)，以動(dòng)眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 1.顱神經(jīng)病變，12對(duì)顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余102.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮”其特點(diǎn):起病急先感肌無(wú)力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失多見于50歲以上男性，病程長(zhǎng)，糖尿病感覺肌 無(wú)力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失， 多見于50歲以上男性，病程長(zhǎng)，糖尿病較重。（二

30、）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 2.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮”其特點(diǎn):（二）3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生 腕管綜合征或肘管綜合征。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼自主神經(jīng)病變(1)循環(huán)系統(tǒng)的改變體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變(1)循環(huán)系統(tǒng)的改變自主神經(jīng)病變(2)

31、糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽(yáng)痿)呼吸暫停自主神經(jīng)病變(2)糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病患者外周神經(jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高糖尿病患者外周神經(jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的痛性神經(jīng)病變綜合癥癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個(gè)月，但是最長(zhǎng)需要1-2年。痛性神經(jīng)病變綜合癥癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒三、診 斷糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)或植物神經(jīng)病變的臨床 表現(xiàn)并除外其

32、他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。三、診 斷糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖四、輔助檢查（一）電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評(píng)價(jià)治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖。（二）植物神經(jīng)功能檢查。四、輔助檢查（一）電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感 神經(jīng)功能的檢查- 感覺功能檢查振動(dòng)感閾值(VPT) 測(cè)定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺：測(cè)定較大的有髓鞘Aa及A神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。 神經(jīng)功能的檢查- 感覺功能檢查

33、振動(dòng)感閾值(VPT) 測(cè)定： 五、治療（一）病因治療：糖尿病的治療1.嚴(yán)格控制血糖近年來(lái) UKPDS的研究已證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生及進(jìn)展。 2.降壓、調(diào)脂、減重等治療 五、治療（一）病因治療：糖尿病的治療（二）減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥物1醛糖還原酶抑制劑（ARI）糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果，一些歐洲國(guó)家目前已上市應(yīng)用于臨床。2神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：維生素B1、彌可保（甲基B12） ，神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇3抗自由基制劑:VitE、 VitC、人參、黃芪等4改善微循環(huán)藥物:培達(dá)（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。（二）減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥物1醛糖還原酶抑制劑（ARI）前列地爾（前列腺素E1、

34、凱時(shí)） 使血管擴(kuò)張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶栓作用 用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，100-200ug，每日一次。 2-4周一療程。糖尿病微血管并發(fā)癥診斷及治療課件（三）對(duì)癥治療疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓（三）對(duì)癥治療疼痛性神經(jīng)病變疼痛性神經(jīng)病變可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。阿米替林（5075mg/日）等三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛泵辣椒素霜?jiǎng)┚植客坑茂熜л^好

35、 疼痛性神經(jīng)病變可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0神經(jīng)性膀胱）鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿；）按摩下腹局部幫助排尿；）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（1020mg，tid），可以加強(qiáng)排尿肌功能；）抗生素預(yù)防泌尿系感染 5 ）必要時(shí)導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺神經(jīng)性膀胱）鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿；糖尿病性ED口服藥物：血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充下降的激素心理治療其他糖尿病性ED口服藥物：胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變胃輕癱 少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動(dòng)力藥；改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能。腹瀉或便秘可以對(duì)癥治療可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用。 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變胃輕癱 少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、體位性低血

36、壓應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位穿彈力襪必要時(shí)在改善膳食中增加食鹽。嚴(yán)重者可用氫化可的松（0.10.3mg，1次/日）。1腎上腺素能受體激動(dòng)劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg， 2次/日）可治療體位性低血壓。體位性低血壓應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位 糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy 糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy 20-74歲：致盲的首位病因 病程20年：幾乎100的T1DM發(fā)生DR；60的T2DM合并DR 20-74歲：致盲的首位病因伴有視力下降的危險(xiǎn)因素糖尿病病程WESDR demonstrated that type 1 patients e

37、xperience a 25% rate of retinopathy after 5 years of disease, and 80% at 15 years of disease1Up to 21% of newly diagnosed type 2 patients have some degree of retinopathy at time of diagnosis1青春期妊娠未進(jìn)行眼科隨診1American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004伴有視力下降的危險(xiǎn)因素糖尿病病程1American Diab眼底篩查檢眼鏡和FFAType 1 diabetes - screen within 3-5 years of diagnosis after age 101Type 2