類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸課件

1、類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸胸膜炎患者，男，40歲。病史：因發(fā)熱，時(shí)有畏寒及出汗，虛弱，全身不適，脈搏中度增速，氣急，端坐呼吸，并具有發(fā)紺象，干咳而入院。體格檢查：叩診是實(shí)音；聽(tīng)診呼吸音減弱；X先檢查：肺葉下部密度增加，肺影被遮，陰影上緣由腋部向下呈弧形。診斷：為結(jié)核性滲出性胸膜炎2021/4/272類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸類(lèi)肺炎胸胸腔積液胸膜炎患者，男，40歲。病史：因發(fā)熱，時(shí)有畏寒及出汗，虛弱，全身不適，脈搏中度增速，氣急，端坐呼吸，并具有發(fā)紺象，干咳而入院。體格檢查：叩診是實(shí)音；聽(tīng)診呼吸音減弱；X先檢查：肺葉下部密度增加，肺影被遮

2、，陰影上緣由腋部向下呈弧形。診斷：為結(jié)核性滲出性胸膜炎2021/4/272胸膜炎患者，男，40歲。病史：因發(fā)熱，時(shí)有畏寒及出汗，虛弱，胸膜炎 胸膜炎又稱(chēng)“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無(wú)液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起，如感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞等。2021/4/273胸膜炎 胸膜炎又稱(chēng)“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 胸膜炎是致病因胸腔積液的病因診斷 結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，多為心、肝、腎

3、疾患。如果為滲出液， 多為結(jié)核、腫瘤、類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸、自身免疫性疾病等。2021/4/274胸腔積液的病因診斷 結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 2021/4/2滲出液胸膜炎分類(lèi)1.結(jié)核性胸膜炎2.急性膿胸 3.慢性膿胸 2021/4/275滲出液胸膜炎分類(lèi)1.結(jié)核性胸膜炎2021/4/275結(jié) 核 性 胸 膜 炎2021/4/276結(jié) 核 性 胸 膜 炎2021/4/276一、定義： 由于結(jié)核菌及其變態(tài)反應(yīng)引起胸膜臟壁層的炎癥性疾病，主要病理改變，胸膜充血水腫，內(nèi)皮脫落，其表皮有纖維蛋白和漿液滲出，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。2021/4/277一、定義：2021/4/277二、發(fā)病機(jī)制： 主

4、要是人體處于高敏狀態(tài)，當(dāng)結(jié)核菌和代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔迅速引起胸膜發(fā)生滲出性炎癥，是人體對(duì)結(jié)核菌的型變態(tài)反應(yīng)，多為原發(fā)性結(jié)核的伴發(fā)癥，故多見(jiàn)于青少年。2021/4/278二、發(fā)病機(jī)制：2021/4/278感染途徑；1、局部播散：肺內(nèi)、肋骨、脊椎；2、淋巴播散：肺門(mén)淋巴結(jié)核淋巴引流障礙逆流胸膜；3、血行播散2021/4/279感染途徑；2021/4/279結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。2021/4/2710結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)

5、菌隨淋巴逆流三、病理轉(zhuǎn)歸： 早期胸膜充血、水腫、纖維蛋白滲出進(jìn)一步發(fā)展大量漿液滲出漿液纖維蛋白胸膜炎。治療及時(shí)是可完全吸收。不及時(shí)，引起包裹，發(fā)生的部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間和縱隔積液，病情可遷延可引起肥厚、粘連、機(jī)化、鈣化使胸廓變形。2021/4/2711三、病理轉(zhuǎn)歸：2021/4/2711胸水的循環(huán)機(jī)制人類(lèi)臟層胸膜厚，壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。（主要由上部濾過(guò)，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。2021/4/2712胸水的循環(huán)機(jī)制人類(lèi)臟層胸膜厚，壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。右側(cè)肺

6、野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線2021/4/2713右側(cè)肺野一致性密度增高影影2021/4/27132021/4/27142021/4/2714胸部X線 少量積液0.3-0.5L，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍 2021/4/2715胸部X線 少量積液0.3-0.5L，2021/4/2715胸部X線 中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。2021/4/2716胸部X線 中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面胸部X線 大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過(guò)下肺野范圍可視為大量。2021/4/2717胸部X線 大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超

7、過(guò)下肺野范圍可視為大癥狀 胸膜炎最常見(jiàn)的癥狀為胸痛。胸痛常突然出現(xiàn)，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴(yán)重的刺痛，可僅在患者深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛為壁層胸膜的炎癥所致，通常出現(xiàn)于正對(duì)炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。 由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸淺快，患側(cè)肌肉運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)為弱。如果發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時(shí)單側(cè)或雙側(cè)肺擴(kuò)張受限，發(fā)生呼吸困難。 根據(jù)胸痛的特征，?？勺鞒鲂啬ぱ椎脑\斷。醫(yī)生使用聽(tīng)診器可聞及一種吱吱的摩擦音，稱(chēng)為胸膜摩擦音。盡管胸部X線檢查不能顯示胸膜炎，但可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、肺部病灶或

8、少量胸腔積液。 突然發(fā)生的胸痛是胸膜炎的主要癥狀。典型的胸痛為刺痛，在呼吸和咳嗽時(shí)加重,程度可有差異?？蓛H為隱隱不適，或僅在病人深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)。臟層胸膜無(wú)痛感；疼痛因壁層胸膜疼痛引起。 2021/4/2718癥狀 胸膜炎最常見(jiàn)的癥狀為胸痛。胸痛常突然出現(xiàn)，程度差異較大體征 氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿(mǎn) 語(yǔ)顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）心界、肝上界2021/4/2719體征 氣管偏向健側(cè) 2021/4/2719問(wèn)題1何謂壁臟胸膜？何為胸膜腔？2021/4/2720問(wèn)題1何謂壁臟胸膜？何為胸膜腔？2021/4/2720壁

9、胸膜？壁胸膜：位置：壁胸膜是胸膜的一部分。壁胸膜被覆于胸壁內(nèi)側(cè)、縱隔兩側(cè)和膈上面，也突至頸根部等處。部分劃分：因貼附部位不同可分為四部分：胸膜頂，突出于胸廓上口，覆蓋在肺尖上方，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方23 cm；縱隔胸膜，貼附于縱隔的兩側(cè)；膈胸膜，貼附于膈的上面；肋胸膜，貼附于肋骨與肋間肌內(nèi)表面。 肋胸膜與膈胸膜轉(zhuǎn)折移行處形成半環(huán)形較深的間隙，即使深吸氣時(shí)，肺的下緣也不能深入其內(nèi)，該間隙稱(chēng)肋膈隱窩(或肋膈竇)，是胸膜腔最低的部位，胸膜炎如產(chǎn)生滲出液時(shí)，其液體多積聚于此處。2021/4/2721壁胸膜？壁胸膜：2021/4/2721臟胸膜？臟胸膜 (visceral pleura) 又稱(chēng)肺胸膜，

10、在個(gè)體發(fā)生中來(lái)源于內(nèi)臟間充質(zhì)，由于肺的生長(zhǎng)，包繞并貼附肺表面的間充質(zhì)演變?yōu)榉伪砻娴臐{膜層。2021/4/2722臟胸膜？臟胸膜 (visceral pleura) 又稱(chēng)肺胸胸膜（壁胸膜+臟胸膜）：胸膜 pleura 是襯覆于胸壁內(nèi)面、膈上面和肺表面的一層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部。覆蓋于肺表面的稱(chēng)臟胸膜（visceral pleura)，不僅附于肺表面，而且伸入肺葉間 裂內(nèi)。壁胸膜（parietal pleura）貼附于胸壁內(nèi)面、膈上面和縱膈表面。臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互移行，移行處兩層胸膜重疊形成的三角形皺襞稱(chēng)肺韌帶（pulmonary ligamen-t），臟胸膜與壁胸膜之間是一個(gè)封

11、閉、狹窄、呈負(fù)壓的腔隙，即胸膜腔pleural cavity，實(shí)際上是潛在的腔隙，間隙內(nèi)僅有少量漿液，可減少摩擦。由于左右二漿膜囊是獨(dú)立的，故左右胸膜腔互不相通。2021/4/2723胸膜（壁胸膜+臟胸膜）：2021/4/2723胸膜腔？胸膜腔：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液，可減少呼吸時(shí)的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴(kuò)張,有利于靜脈血與淋巴液回流. 位于肺的周?chē)?，是臟胸膜羽壁胸膜在肺根處相互轉(zhuǎn)折、移行，形成密閉的潛在性的腔隙，內(nèi)有少量漿液，呈負(fù)壓。2021/4/2724胸膜腔？胸膜腔：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成

12、的一2021/4/27252021/4/27252021/4/27262021/4/2726肺和胸膜下界的體表投影肺（即臟胸膜）的體表投影前界與壁胸膜大致相同，僅左肺前界在第4胸肋關(guān)節(jié)處，沿第4肋軟骨轉(zhuǎn)向外側(cè)，至左胸骨旁線稍?xún)?nèi)側(cè)處轉(zhuǎn)向下至第6肋軟骨中點(diǎn)處移行下界，與壁胸膜前界間形成肋縱隔隱窩。肺的下界較壁膜下界在各標(biāo)志線高約兩個(gè)肋骨，即在鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，最后在脊柱側(cè)方達(dá)第10胸椎棘突平面。肺下緣與壁胸膜下界間形成半環(huán)形的肋膈隱窩 胸膜頂?shù)捏w表投影同肺尖的體表投影。 胸膜下界的體表投影兩側(cè)胸膜下界的體表投影比兩肺下緣的體表投影約低兩個(gè)肋，但在肩胛線上與第十一肋相交。在

13、接近脊柱時(shí)平第十二胸椎棘突。2021/4/2727肺和胸膜下界的體表投影肺（即臟胸膜）的體表投影前界與壁胸膜大胸膜腔積液穿刺時(shí)，臨床常選用穿刺點(diǎn)在何處穿刺選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標(biāo)記。2021/4/2728胸膜腔積液穿刺時(shí)，臨床常選用穿刺點(diǎn)在何處穿刺選在胸部叩診實(shí)音胸腔穿刺注意事項(xiàng) 首次抽液不超過(guò)700ml 以后抽液量不超過(guò)1000ml/次 過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射 2021/4/2729胸腔穿刺注意事項(xiàng) 首次抽液不超過(guò)700ml 2021/4/2滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展。人體對(duì)結(jié)核處于變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，胸膜受結(jié)核菌的感染，易引起滲液。故多發(fā)生于初感染的后期，因這時(shí)患者的過(guò)敏反應(yīng)高，但也可發(fā)生在結(jié)核病的任何階段。胸腔積液