神經系統(tǒng)常見癥狀診治實用版課件

1、常見癥狀頭暈頭痛暈厥抽搐與驚厥意識障礙常見癥狀頭暈頭暈、眩暈DIZZINESS & VERTIGO頭暈、眩暈DIZZINESS & VERTIGO臨床常見的頭暈前庭周圍性病變占64.7%BPPV：36.5%前庭或前庭神經元病變30%Meniers 病 4.4%前庭中樞性病變占8.1%心理性占9不明原因13.3%前庭周圍性病變占44BPPV ：16%前庭神經元炎 9Meniers 病 ：5其它14前庭中樞性病變占11精神心理性病變16不明病因13神經科和耳科的聯合門診調查（812例）來自全科、急診或?？崎T診評估（4536例）臨床常見的頭暈前庭周圍性病變占64.7%前庭周圍性病變占44頭暈和空間定

2、向頭暈: 空間定向異常感,伴隨其他癥狀空間定向解剖基礎感覺傳入(潛意識):視覺、聽覺、前庭覺關節(jié)位置覺、觸壓覺中樞整合上述任何結構異常都可導致頭暈頭暈和空間定向頭暈: 空間定向異常感,伴隨其他癥狀頭暈分類真性眩暈（vertigo ）假性眩暈生理性頭暈強烈的暈厥感 (pre-syncope)平衡失調感 (unbalance) 頭重腳輕感 (light-headedness)頭暈分類真性眩暈（vertigo ）生理性頭暈登高頭暈：身體晃動時視覺傳入不足，新平衡無法重建動作片中追捕鏡頭：各種感覺傳入的不一致（視覺提示快運動而其他感覺無暈動?。焊鱾€不同平面的角加速度和線加速度不斷傳入前庭而無視覺的同時

3、傳入在船或飛機上：垂直加速度和大角度的旋轉、偏航等外因當離開這種環(huán)境，癥狀馬上消失生理性頭暈登高頭暈：身體晃動時視覺傳入不足，新平衡無法重建真性眩暈definite rotational sensation占頭暈1/3,運動幻覺/錯覺:對自體或環(huán)境中固定物體的感知異常視物晃動：前后向，睜眼（+）旋轉感線性運動感和頭部傾斜感嚴重時伴植物神經癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、心悸、脈細數等，甚至暈厥真性眩暈definite rotational sensa自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病后循環(huán)TIA: 淘汰了椎基底動脈供血不足診斷Cogan綜合征：伴間質性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現BPPV是眩暈的常見原因

4、，占真性眩暈25%機制： 前庭-眼反射（vestibular ocular reflex,VOR）：橢圓囊（utricle）：橢圓囊（utricle）：一側前半規(guī)管與對側后半規(guī)管互相平行來自全科、急診或?？崎T診評估（4536例）發(fā)病機制-管沉石癥學說暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉橢圓囊（utricle）：Cogan綜合征：伴間質性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現在船或飛機上：垂直加速度和大角度的旋轉、偏航等外因步態(tài)失用：老年 寬基步態(tài) 后傾 額葉征步態(tài)失用：老年 寬基步態(tài) 后傾 額葉征臨床表現： 只在行走出現，不伴頭部異常感覺橢圓囊（utricle）：排除其他疾病引起

5、的眩暈真性眩暈或稱“病理性眩暈”：前庭系統(tǒng)病變所致進一步區(qū)分：前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病真性眩暈或稱“病理性眩暈”介于三個半規(guī)管和耳蝸之間的骨性腔，內含膜性囊： 橢圓囊（utricle）： 水平囊斑 球囊（saccule）： 垂直囊斑囊斑上：耳石前 庭(耳石器)功能： 感受頭部方位（傾斜度）的變化 感受直線加（減）速運動 介于三個半規(guī)管和耳蝸之間的骨性腔，內含膜性囊：前 庭(耳石器垂直半規(guī)管：水平（外）半規(guī)管：直立位和地面成30角，頭前傾30與地面平行半 規(guī) 管（SCC)三個半規(guī)管互相垂直兩側外半規(guī)管在同一平面上一側前半規(guī)管與對側后半規(guī)管互相平行感受空間任何

6、方向平面角加(減)速度垂直半規(guī)管：水平（外）半規(guī)管：半 規(guī) 管（SCC)三個半規(guī)管自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病伴惡心、嘔吐和平衡不能一側前半規(guī)管與對側后半規(guī)管互相平行精神障礙性疾病史：驚恐、抑郁、焦慮、恐怖等Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：DIZZINESS & VERTIGO頭暈: 空間定向異常感,伴隨其他癥狀盡早開始活動，物理治療當離開這種環(huán)境，癥狀馬上消失Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：數月后中樞發(fā)生代償，患者的日常生活恢復盡早開始活動，物理治療B前庭核急性受損: 眩暈、惡心、嘔吐、EN、傾倒頭、頸姿勢反射（頸髓、上胸髓前角細胞）臨床表現： 只在行走

7、出現，不伴頭部異常感覺在船或飛機上：垂直加速度和大角度的旋轉、偏航等外因抑制則使眼球移向同側鐙骨肌踏板和迷路膜之間粘連抑制則使眼球移向同側橢圓囊囊斑上的耳石脫落, 沉積于SCC頭暈: 空間定向異常感,伴隨其他癥狀Tullio現象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈otolithVestibular n.cupulaHair cellsVIII n內淋巴流動 毛細胞纖毛移動 細胞去極化前庭神經 沖動傳導至腦干Endolymphatic fluid自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病otolithVestibSCC的壺腹嵴、囊斑內毛細胞前庭神經節(jié)前庭神經內聽道橋腦下緣延髓前庭神經核 腦干、小腦和頸髓、上胸髓

8、前角細胞：眼球震顫（腦干眼球運動神經核）頭、頸姿勢反射（頸髓、上胸髓前角細胞）腦干網狀結構：植物神經反應前庭向中樞的傳導通路SCC的壺腹嵴、囊斑內毛細胞前庭神經節(jié)前庭神經內聽道眼球震顫（EN）定義：眼球的非自主性、節(jié)律性的晃動機制： 前庭-眼反射（vestibular ocular reflex,VOR）：解剖基礎：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核生理基礎：一側SCC興奮使眼球移向對側 抑制則使眼球移向同側正常情況雙側傳入沖動對等分為快相和慢相 慢相：前庭核制定慢相指令的部位快相： 大腦皮層的糾偏所致，為EN方向眼球震顫（EN）定義：眼球的非自主性、節(jié)律性的晃動前庭功能測試The calor

9、ic testing: 頭抬高 30 30C 和 44C水灌入外耳道，每次持續(xù)30s雙側對比 “COWS EN ” : cold opposite, warm same ( the direction of compensatory EN)前庭功能測試The caloric testing: “CO前庭周圍性眩暈的常見疾病良性發(fā)作性位置性眩暈急性前庭周圍神經病變/前庭神經元炎Meniers病迷路藥物毒性損害其他前庭周圍性眩暈的常見疾病良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV 良性發(fā)作性位置性眩暈Benign Pa

10、roxysmal Po橢圓囊囊斑上的耳石脫落, 沉積于SCC頭位變化致使耳石碎片在管中受重力作用而移動比重大于內迷路淋巴，產生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經產生 發(fā)病機制-管沉石癥學說橢圓囊囊斑上的耳石脫落, 沉積于SCC發(fā)病機制-管沉石癥學說病因長期臥床不恰當頭位：牙醫(yī)或美容院諸多患者，尤其老年人，可無病因繼發(fā)性BPPV:內耳病變： 前庭神經元炎、特發(fā)性耳聾、Meniere 病、內耳手術后 外傷：甩鞭傷或暴露在線性加速度下病因長期臥床臨床特征BPPV是眩暈的常見原因，占真性眩暈25%老年人中，50%的眩暈是由BPPV引起僅在頭位變化時出現短暫性眩暈：翻轉、翻跟斗的感覺其他眩暈：

11、持續(xù)存在，頭部運動時加重伴惡心、嘔吐和平衡不能高峰可持續(xù)數周，必須數月緩解臨床特征BPPV是眩暈的常見原因，占真性眩暈25%眩暈和EN的特征潛伏期：頭位變化數秒后出現（45s）旋轉性：視物旋轉或閉目有自身旋轉感 垂直（向上）和旋轉的EN混合短暫性：40%自限性好轉 ；B前庭核急性受損: 眩暈、惡心、嘔吐、EN、傾倒鐙骨肌踏板和迷路膜之間粘連平衡不穩(wěn)可達數月（50%）Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：頭暈: 空間定向異常感,伴隨其他癥狀解剖基礎：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核平衡不穩(wěn)可達數月（50%）The caloric testing:前庭神經元炎/病前驅感染：病毒多見單相

12、、自發(fā)性、嚴重眩暈伴隨：平衡不能植物神經癥狀聽力正常48h內有緩解，一般持續(xù)7-14d平衡不穩(wěn)可達數月（50%）數月后中樞發(fā)生代償，患者的日常生活恢復前庭神經元炎/病前驅感治療恢復前庭周圍結構的恢復中樞代償：永久性損害后，更慢類似Bells面癱，可予阿昔洛韋和甲強龍抗組胺藥或鈣拮抗劑:如敏使朗、西比靈等滅吐藥物盡量少用強鎮(zhèn)靜劑盡早開始活動，物理治療加強中樞代償治療恢復加強中樞代償Meniers綜合癥:臨床四聯征眩暈伴EN波動性低調耳鳴波動性聽力下降耳內悶塞、壓力感40%自限性好轉 ； 50%單側發(fā)展成雙側Meniers綜合癥:臨床四聯征眩暈伴EN40%自限性好眩暈特征睜眼轉頭時加劇，閉目靜臥時

13、減輕持續(xù)時間：20min，2-3h轉入緩解期超過24h者較少見眩暈結束方式：瞬間即逝劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數日之久，此期間可能有位置性眩暈眩暈特征睜眼轉頭時加劇，閉目靜臥時減輕其他臨床特征耳鳴：最早癥狀, 間歇期自然緩解低頻吹風樣耳鳴，或持續(xù)性蟬鳴聲、放氣聲等聽力下降：初為波動性，隨眩暈消失聽力可恢復或正常，總趨勢為進行性下降伴隨自主神經癥狀：惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、腸道蠕動增加排除其他疾病引起的眩暈其他臨床特征耳鳴：最早癥狀, 間歇期自然緩解病因和發(fā)病機制內耳迷路內淋巴的吸收障礙所引起的迷路腔內壓力增高，毛細胞膜破裂，K+外流浸潤前庭神經，導致眩暈和EN常見病因：感染：病毒

14、、梅毒或Lyme病、顳骨炎癥自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病Cogan綜合征：伴間質性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現外傷后耳漏病因和發(fā)病機制內耳迷路內淋巴的吸收障礙所引起的迷路腔內壓力增迷路毒性損害與劑量不一定完全相關及早停藥會終止損害眩暈、耳鳴、聽力下降和平衡失調Tullio現象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈鐙骨肌踏板和迷路膜之間粘連鐙骨的突然運動將造成迷路的牽拉而發(fā)生眩暈數月后中樞發(fā)生代償，患者的日常生活恢復迷路毒性損害與劑量不一定完全相關頸性眩暈-診斷要慎重這是個被擴大化的診斷椎動脈型頸椎病：只有椎間盤向側方突出壓迫椎動脈時引起，但骨贅伸入椎間孔的情況不易出現交感型頸椎病是椎間盤向前方突出時壓迫

15、交感神經而引起：頭暈 + 交感神經受累的表現（心血管異常、胃腸道不適、周圍血管障礙、發(fā)汗異常等）頸性眩暈-診斷要慎重這是個被擴大化的診斷常見病因椎-基底動脈系統(tǒng)血管性疾病后循環(huán)TIA: 淘汰了椎基底動脈供血不足診斷內聽動脈綜合征：持續(xù)的單側耳鳴、聽力減退和眩暈、ENWallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：A Horner征B前庭核急性受損: 眩暈、惡心、嘔吐、EN、傾倒C. 舌咽、迷走神經受損:聲嘶、嗆咳、吞咽困難，病側軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失D. 繩狀體受損: 同側肢體小腦性共濟失調E. 交叉性感覺障礙其他：MS、CPA腫瘤、Wernick腦病、眩暈性偏頭痛常見病因椎-

16、基底動脈系統(tǒng)血管性疾病聽神經瘤CPA腦膜瘤聽神經瘤CPA腦膜瘤腦干梗塞小腦腫瘤腦干梗塞小腦腫瘤強烈的暈厥感暈厥： 全面的、可逆的腦血流量減少，導致ARAS受累，引起短暫意識喪失和體位性肌張力喪失暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉多為一過性強烈的暈厥感暈厥： 全面的、可逆的腦血流量減少，導致ARA暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉B前庭核急性受損: 眩暈、惡心、嘔吐、EN、傾倒BPPV是眩暈的常見原因，占真性眩暈25%比重大于內迷路淋巴，產生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經產生上述任何結構異常都可導致頭暈發(fā)病機制-管沉石

17、癥學說盡早開始活動，物理治療頭暈: 空間定向異常感,伴隨其他癥狀機制： 前庭-眼反射（vestibular ocular reflex,VOR）：在船或飛機上：垂直加速度和大角度的旋轉、偏航等外因Cogan綜合征：伴間質性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現前庭周圍性病變占64.垂直（向上）和旋轉的EN混合快相： 大腦皮層的糾偏所致，為EN方向Endolymphatic fluidDIZZINESS & VERTIGO解剖基礎：SCC沖動通過前庭核到達眼球運動核50%單側發(fā)展成雙側頭、頸姿勢反射（頸髓、上胸髓前角細胞）旋轉性：視物旋轉或閉目有自身旋轉感臨床表現： 只在行走出現，不伴頭部異常感覺臨床表現： 只

18、在行走出現，不伴頭部異常感覺平衡失調（dysequilibrium ）臨床表現： 只在行走出現，不伴頭部異常感覺病因：通常是運動控制系統(tǒng)的病變PD小腦性共濟失調AD、正常壓力性腦積水、腔隙、硬膜血腫步態(tài)失用：老年 寬基步態(tài) 后傾 額葉征起立不能-步行不能綜合征：精神癥狀暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平頭重腳輕感首先要除外前述情況下一些不典型的表現其次要除外過度通氣綜合征，以及一些心理疾?。ㄒ钟?、焦慮、驚恐和廣場恐怖）最后要除外多種感覺傳入發(fā)生異常：周圍神經病視覺傳導病變頸椎病頭重腳輕感首先要除外前述情況下一些不典型的表現對頭暈患者的評估診斷流程對頭暈患者的評估診斷流程

19、病史詢問先前發(fā)作史，是否本次為首發(fā)頭暈的類型、起病方式和持續(xù)時間、與體位/運動的關系相關耳的癥狀：耳道內壓力、疼痛、耳鳴及其特點視覺癥狀：復視、晃動、傾斜？頭痛？頸痛？先前和目前藥物應用情況 外傷（手法復位傷、甩鞭傷）、Valsalva動作史（咳嗽、噴嚏、舉重等）、感染、異常頭位史（牙醫(yī)、美容院）精神障礙性疾病史：驚恐、抑郁、焦慮、恐怖等病史詢問先前發(fā)作史，是否本次為首發(fā)診 斷 流 程診 斷 流 程頭暈、眩暈DIZZINESS & VERTIGO頭暈、眩暈DIZZINESS & VERTIGOotolithVestibular n.cupulaHair cellsVIII n內淋巴流動 毛細胞

20、纖毛移動 細胞去極化前庭神經 沖動傳導至腦干Endolymphatic fluidotolithVestibular n.cupulaHair視覺癥狀：復視、晃動、傾斜？The caloric testing:暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉先前發(fā)作史，是否本次為首發(fā)步態(tài)失用：老年 寬基步態(tài) 后傾 額葉征“COWS EN ” :橢圓囊（utricle）：Endolymphatic fluid僅在頭位變化時出現短暫性眩暈：翻轉、翻跟斗的感覺繩狀體受損: 同側肢體小腦性共濟失調暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉前庭周圍性眩暈的常見疾

21、病自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病SCC的壺腹嵴、囊斑內毛細胞前庭神經節(jié)前庭神經內聽道橋腦下緣延髓前庭神經核 腦干、小腦和頸髓、上胸髓前角細胞：發(fā)病機制-管沉石癥學說急性前庭周圍神經病變/前庭神經元炎前庭神經 沖動傳導至腦干中樞代償：永久性損害后，更慢步態(tài)失用：老年 寬基步態(tài) 后傾 額葉征直立位和地面成30角，頭前傾30與地面平行AD、正常壓力性腦積水、腔隙、硬膜血腫聽力下降：初為波動性，隨眩暈消失聽力可恢復或正常，總趨勢為進行性下降橢圓囊囊斑上的耳石脫落, 沉積于SCC頭位變化致使耳石碎片在管中受重力作用而移動比重大于內迷路淋巴，產生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經產生 發(fā)病機

22、制-管沉石癥學說視覺癥狀：復視、晃動、傾斜？橢圓囊囊斑上的耳石脫落, 沉積于治療恢復前庭周圍結構的恢復中樞代償：永久性損害后，更慢類似Bells面癱，可予阿昔洛韋和甲強龍抗組胺藥或鈣拮抗劑:如敏使朗、西比靈等滅吐藥物盡量少用強鎮(zhèn)靜劑盡早開始活動，物理治療加強中樞代償治療恢復加強中樞代償病因和發(fā)病機制內耳迷路內淋巴的吸收障礙所引起的迷路腔內壓力增高，毛細胞膜破裂，K+外流浸潤前庭神經，導致眩暈和EN常見病因：感染：病毒、梅毒或Lyme病、顳骨炎癥自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病Cogan綜合征：伴間質性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現外傷后耳漏病因和發(fā)病機制內耳迷路內淋巴的吸收障礙所引起的迷路腔內壓力增

23、SCC的壺腹嵴、囊斑內毛細胞前庭神經節(jié)前庭神經內聽道橋腦下緣延髓前庭神經核 腦干、小腦和頸髓、上胸髓前角細胞：前庭周圍性病變占64.慢相：前庭核制定慢相指令的部位30C 和 44C水灌入外耳道，每次持續(xù)30s盡早開始活動，物理治療椎-基底動脈系統(tǒng)血管性疾病快相： 大腦皮層的糾偏所致，為EN方向暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉數月后中樞發(fā)生代償，患者的日常生活恢復直立位和地面成30角，頭前傾30與地面平行橢圓囊囊斑上的耳石脫落, 沉積于SCC動作片中追捕鏡頭：各種感覺傳入的不一致（視覺提示快運動而其他感覺無鐙骨的突然運動將造成迷路的牽拉而發(fā)生眩暈DIZZINES

24、S & VERTIGODIZZINESS & VERTIGODIZZINESS & VERTIGO前庭神經 沖動傳導至腦干Wallenberg綜合征（小腦后下動脈梗塞）：BPPV是眩暈的常見原因，占真性眩暈25%Vestibular n.暈厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉視物晃動：前后向，睜眼（+）平衡失調感 (unbalance)首先要除外前述情況下一些不典型的表現頭暈: 空間定向異常感,伴隨其他癥狀定義：眼球的非自主性、節(jié)律性的晃動平衡失調感 (unbalance)垂直囊斑Cogan綜合征：伴間質性角膜炎和其他系統(tǒng)性表現或稱“病理性眩暈”：前庭系統(tǒng)病變所致暈

25、厥前狀態(tài)： 為頭暈，伴蒼白、視物模糊、耳中轟鳴、出汗，平臥后好轉AD、正常壓力性腦積水、腔隙、硬膜血腫B前庭核急性受損: 眩暈、惡心、嘔吐、EN、傾倒發(fā)病機制-管沉石癥學說頭暈的類型、起病方式和持續(xù)時間、與體位/運動的關系橢圓囊（utricle）：繩狀體受損: 同側肢體小腦性共濟失調Tullio現象：大的噪聲可導致患者發(fā)生眩暈30C 和 44C水灌入外耳道，每次持續(xù)30sEndolymphatic fluid睜眼轉頭時加劇，閉目靜臥時減輕盡早開始活動，物理治療頸性眩暈-診斷要慎重頭、頸姿勢反射（頸髓、上胸髓前角細胞）自身免疫性：巨細胞動脈炎、肉樣瘤病睜眼轉頭時加劇，閉目靜臥時減輕外傷（手法復位傷、甩鞭傷）、Valsalva動作史（咳嗽、噴嚏、舉重等）、感染、異常頭位史（牙醫(yī)、美容院）The caloric testing:The caloric testing:快相： 大腦皮層的糾偏所致，為