心力衰竭患者水過負荷和低鈉血癥

1、心力衰竭患者水過負荷和低鈉血癥72歲男性。因反復活動后氣促、胸悶7年余，加重3天就診10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PTCA+Stent原有高血壓病，糖尿病史10多年慢性心衰病史7年，平時一直服用速尿、螺內(nèi)酯，抗高血壓、心肌缺血藥本次因上感，發(fā)熱后住院，氣促、胸悶加重，尿少BP 90/55mmHg，心率110次/分，體溫37.9，聽診雙側肺部有干、濕性羅音，全身浮腫呼吸周圍空氣時SpO2 86%也許，我們面對這樣的病例其實，我們經(jīng)常會碰見血液檢查：Cr 204 umol/LNa+ 124 mmol/LK+ 3.7 mmol/LB超：胸、腹腔積液UCG：EF 0.30X胸片：雙肺浸潤陰影，心

2、影增大，胸腔積液初始的治療效果很差血壓尿量電解質 怎樣進行評估？ 如何制訂相應的治療方法？ 心衰時水鈉潴留，但此時為什么 腎臟繼續(xù)重吸收水和鈉心力衰竭患者水過負荷與低鈉血癥的機理心力衰竭患者水過負荷監(jiān)測的進展水過負荷與低鈉血癥的治療內(nèi)容提要加強對心力衰竭患者低鈉血癥的重視水過負荷與低鈉血癥是心衰惡化時常見表現(xiàn)，治療更加復雜低鈉血癥是心力衰竭（CHF）增加患病率和死亡率的危險因素低鈉血癥已被明確為嚴重CHF的表現(xiàn)大約5的CHF患者伴有低鈉血癥CHF時低鈉血癥的治療選擇都不是最理想的問題的嚴重性Oren MD.Am J Cardiol,2005,95:2-7標準治療下仍然存在顯著左心功能不全的臨床

3、癥狀和體征，運動耐量嚴重下降診斷標準靜息時LVEF30心功能（NYHA）34級，按照癥狀限制的運動實驗其峰值氧耗14ml（kg min）標準治療ACEI，地高辛，利尿劑至少 3個月血漿NE900pgml三尖瓣返流（2.5mlsee）提示存在肺動脈高壓非ACEI治療患者血鈉130mmolL的低鈉血癥晚期心衰Kirkwood F，et al. Am Heart J，1998，135：205-213治療前血鈉濃度是最有效的預后指標203例嚴重CHF患者正常血鈉水平(137 mmol/L)患者存活時間是 373 d低鈉血癥(137 mmolL)患者只存活 164 d對低鈉血癥心力衰竭患者進行分層血鈉1

4、30 mmolL時存活時間 99 d血鈉130 mmolL 為337 d CHF時低鈉血癥患者與正常血鈉者相比低鈉血癥增加了神經(jīng)激素活性 腎素活性，去甲腎上腺素和腎上腺素水平更高肝和腎的血流量減少心力衰竭時低鈉血癥對預后的影響Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67心力衰竭 淤血 靜脈壓升高 有效循環(huán)血量 心輸出量減少 淋巴回流障礙 毛細血管流體靜壓 微血管壁通透性增加 血漿膠體滲透壓降低GFR醛固酮和ADH腎血流重分布 腎小球濾過分數(shù)增加 利鈉激素減少

5、腎血流 腎灌壓 腎小管重吸收鈉水鈉水潴留組織液生成回流水腫 肝淤血 蛋白攝入減少 蛋白合成減少 胃腸淤血 一個疾病譜的兩極，反映疾病的嚴重程度，處理上完全不同 心力衰竭時的水過負荷問題的重點在哪里?心腎綜合征心力衰竭心腎衰竭心腎綜合征：急性失代償性或難治性心力衰竭伴有GFR降低，這種腎功能減退多數(shù)是功能性的急性失代償心力衰竭常伴有中或重度腎功能障礙血肌酐2mg/dl者占30Ccr最低者死亡率最高住院后腎功能的惡化程度更能預示患者的預后心腎綜合征Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1

6、997，95：2660-67高血壓、糖尿病、冠心病導致的慢性腎臟病、心血管疾病和干預并發(fā)的造影劑腎病每百萬人口中高達35萬人心腎衰竭:同時或先后發(fā)生心力衰竭和器質性腎衰竭多由突發(fā)的心血管事件或腎毒性藥物（造影劑等）或細胞外液丟失打破了原有的平衡，在慢性腎臟病和慢性心臟病基礎上發(fā)生急性腎損傷和急性心力衰竭出現(xiàn)少尿或無尿，肺水腫，低血鈉，高血鉀以及嚴重的心律失常心腎衰竭并發(fā)的肺水腫更復雜泛濫性肺水腫（floodpulmonaryedema），因合并有毛細血管漏、低蛋白血癥使肺水腫更嚴重心腎衰竭Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson K

7、D, et al,Circulation, 1997，95：2660-67水過負荷的危害：肺循環(huán)血流動力學ABC理論 ABD是將心功能點由A移向D點的最佳選擇 調(diào)整心臟前負荷是增加每搏輸出量的首要措施12DEDVCABSV、CO纖維伸展 RA/PAD/PAOPLVEDP反映LVEDV= LV 前負荷如何評價前負荷(水、容量)過多？History and PE -easyBody WeightImpedance Cardiography連續(xù)測定胸腔液體指數(shù)（TFl)，TFI下降揭示肺水增多UCG / Aortic Doppler Ultrasound: Stroke volumeSwan-Gan

8、z catheterCCO PiCCO技術危重病治療中，容量監(jiān)測是指導治療非常關鍵然而又至今尚未完全解決的難題How to Measure CO and water overloadX-ray BNPNiCOSwan-GanzCCOPiCCO水過負荷判斷在難治性心衰，也采用Swan-Ganz catheter（CCO ）與PiCCO技術PiCCO技術心臟指數(shù)CI 胸腔內(nèi)血容積ITBVI 全心舒張末期容積GEDVI 全心射血分數(shù)GEF 肺血管通透性指數(shù)PVPI 血管外肺水EVLWI 脈搏指示心臟指數(shù)PCCI每搏輸出量SVI每搏輸出量變異率SVV 脈壓變異率PPV 全身血管指數(shù)SVRI 容量監(jiān)測（

9、EDV）指導治療的應用80歲，男性行冠狀動脈左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex） 和右冠狀動脈（RCA）的搭橋手術（CABG）后被送到ICU病人正接受硝酸甘油，機械通氣治療出現(xiàn)少尿，血Na+ 127 mmol/LCCO技術單 位L / minL / min / m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc / hr%ml / beatml / beatml / beat參 數(shù)7 pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿 量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49輸入2

10、50 ml的白蛋白來提高尿量8 pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次給予 250ml白蛋白9 pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050開始以 6ug/kg/min劑量使用多巴酚丁胺10 pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指標低鈉血癥是指血清鈉濃度135136 mmol/L兩種類型：稀釋型低鈉血癥最常見的低鈉血癥，可引起過度的水滯留鈉丟失型低鈉血癥一般為低容量，伴有絕對的水不足，但與鈉濃度相比，水相對過多 充血性心力衰竭時的低鈉血癥RAAS阻斷劑ACEI和ARB

11、是治療心力衰竭的一線藥物急性失代償性心衰患者，袢利尿劑80mg時全因死亡率增高袢利尿劑活化RAAS和自主神經(jīng)系統(tǒng)加重心衰思考的問題Allen LA，et al. CMAJ，2007，176：797-805Hill JA，et al. Am J MED，2006，119：37-44心力衰竭患者存在血流動力學障礙神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活Schrier提出有效循環(huán)血容量降低無論是高排（周圍血管阻力增加）或低排血量心衰，均導致動脈循環(huán)血容量不足結果刺激RAAS、自主神經(jīng)系統(tǒng)、血管加壓素（AVP）釋放增多心衰時水鈉潴留，但此時為什么腎臟繼續(xù)重吸收水和鈉，腎臟接受了什么信號？Allen LA，et al. CM

12、AJ，2007，176：797-805Hill JA，et al. Am J MED，2006，119：37-44心功能不全、心輸出量減低腎血流量減低，RAAS激活，促進醛固酮分泌，水鈉潴留腎臟稀釋能力降低，水分排出減少血管緊張素與利尿引起渴覺，導致攝水增多血管加壓素（AVP）水平升高，加強腎遠曲小管水的重吸收，繼而水的潴留大大超過鈉的潴留，形成低鈉血癥進行性CHF時血漿中AVP水平達9.5pg/ml，健康對照組為 4.7pgmlCHF伴低鈉血癥主要因為增加了AVP活性所致低鈉血癥的發(fā)生機制心衰引起低鈉血癥多為稀釋性，以容量負荷增加為特點Chatterjee K.Am J Cardiol,20

13、05,95(9A):8-13血滲透壓有 1變化血管加壓素與稀釋性低鈉血癥CHF時心搏量減少，有效血循環(huán)容量降低血管壓力感受器的信號減弱激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使AVP釋放循環(huán)中AVP明顯升高心臟失代償和低鈉血癥V2受體導致腎集合管水道素-2增加血流動力學異常增加集合管重吸收自由水分子血漿鈉低濃度時，自由水吸收也增加非滲透性刺激滲透性刺激Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13Na+、Ang利尿劑對排水有效，但常常加重電解質的丟失CHF時利尿劑引起的低鈉血癥是常見的，尤其在婦女和老年人，這種危險性增加噻嗪類利尿劑是最常見的引起低鈉血癥的危險因素利尿

14、劑引起的鈉缺失可致AVP的非滲透性刺激，從而促進水潴留袢利尿劑也會激活RAAS，增加Ang水平，刺激非滲透性機制使AVP釋放利尿劑促進水排泄，導致口渴，水攝入增加利尿劑導致低鈉血癥Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13多數(shù)有稀釋性低鈉血癥的心衰患者病情較重，心力衰竭癥狀和低鈉血癥癥狀常同時存在低鈉血癥癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，與血鈉下降嚴重程度和下降速度相關心衰失代償患者的血鈉水平常在(130135 mmol/L)之間，有時亦有可能因過多的液體攝入導致血鈉低于130 mmol/L輕度低鈉血癥（血鈉130135 mmol/L）時可無任何癥狀血鈉降至12

15、5130 mmol/L可有惡心和不適等非特異癥狀低于125 mmol/L時可有頭痛、昏睡、躁動和嚴重定向力障礙慢性低鈉血癥可無癥狀，或僅在急性加重時有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關癥狀低鈉血癥的傳統(tǒng)治療：限制液體攝入補充高滲鹽溶液應用利尿劑，包括袢利尿劑、醛固酮拮抗劑和滲透性利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）是CHF的標準治療低鈉血癥的治療選擇Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23急性嚴重低鈉血癥低于125 mmol/L在48 h內(nèi)血清鈉濃度迅速地降至135 mmolL以下通常引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦水腫和低鈉血癥性腦病故需及時糾正一般主張給予高滲（3）鹽水，

16、可同時用袢利尿劑糾正速度不可超過每小時12 mmol/L，直至癥狀消失避免在48小時內(nèi)回復至正常甚至過高的血鈉水平治療時應注意Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23慢性心衰引起的低鈉血癥多為慢性，且多為等容量或高容量性治療時關鍵在于去除可能存在的根本原因：一般不需要立即去糾正，常常用慢作用治療處理，包括限制液體攝入，藥物治療（利尿劑）對心衰相關的低鈉血癥進行特殊治療，需通過針對始動因子起作用GFR減少的同時水攝入過多、近端腎單位重吸收增加、利尿和（或）AVP增加如果不能針對主要始動因子治療，則糾正速度將十分緩慢如對已有稀釋尿的患者使用抗利尿激素受體

17、拮抗劑則很難有效慢性低鈉血癥則應避免過快的糾正而引起中樞的脫髓鞘病變原則每小時提高血清鈉0.5lmmol/L，當鈉升高10或癥狀消失時停止每48 h提高血清鈉應25 mmol/L，避免出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應治療時應注意Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23液體限制是所有細胞外液增加和正常的低鈉血癥治療的基礎液體限制在低鈉血癥的緊急處理上作用很有限，比限鈉存在更多爭論但是高容量低鈉血癥重要長期治療措施，其目的在于誘使水的負平衡當液體攝入800mld時，每天血鈉濃度可增加1-2mmol/L對住院患者這相當困難，因為必要的靜脈用藥必然增加水分的攝入大多數(shù)心衰患

18、者由于口渴難以堅持這么嚴格的限水心衰患者易口渴可能與Ang水平升高有關這種水平的升高不受正常滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)的限制理論上，ACEI和ARBs血管緊張素受體拮抗阻斷劑可以通過抑制Ang的致渴作用來抑制這種渴感，但通常效果并不理想治療方法-限液Silver MA，et al. New York：plenum，1994國內(nèi)文獻強調(diào)補充鈉鹽的必要輕度低鈉血癥宜以口服補鈉為主中重度以靜脈補鈉為主對稀釋性低鈉血癥以3%5%鹽水靜脈滴注國外文獻則對慢性心衰引起的低鈉血癥多不提倡靜脈補鈉因多為稀釋性低鈉血癥，如補鈉可能引起尿鈉濃度增高而進一步加重水潴留，從而加重低鈉血癥另外過快的糾正慢性低鈉血癥易引起中樞的脫髓

19、鞘病變治療關鍵仍在于解除引起低鈉血癥的根本原因治療方法-補鈉Dracup K，et al. JAMA，1994，272：1442-46針對心衰低鈉血癥患者進行利尿治療是有難度的在剛開始治療期間可能需要短期停用利尿劑，但這些患者多數(shù)需要進行利尿治療來減輕容量負荷在開始利尿治療時，選擇正確的利尿劑十分關鍵應避免使用噻嗪類，可選用袢利尿劑袢利尿劑是CHF伴充血癥狀和浮腫的主要治療這兩種利尿劑的區(qū)別在于：自由水清除率噻嗪類不能影響尿液濃縮能力，從而加重低鈉血癥袢利尿劑則可提高降低的基礎自由水清除率，有時也可起到提高血鈉濃度的作用治療方法-利尿Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,

20、95(9A):14-23如同時合用其他利尿劑，如螺內(nèi)酯等可能引起或加重低鈉血癥機制至今仍不清楚可能與機體對螺內(nèi)酯反應為過度利鈉如果這種反應過強則可能出現(xiàn)繼發(fā)容量減少而致GFR下降使和遠端腎小管水重吸收增加，從而容易導致低鈉血癥目前仍不清楚是螺內(nèi)酯的作用還是任一種醛固酮受體拮抗劑都會有類似作用治療方法-利尿Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23高度激活的RAAS是引起心衰患者低鈉血癥的重要原因ACEI和ARBs可通過減少Ang、提高GFR、改變近端腎單位的鈉水濾過從而增加腎處理水的能力ACEI和ARBs在長期治療上有一定的作用對輕度低鈉血癥（血鈉13

21、0135 mmol/L），提高ACEI的劑量通常足以達到治療效果如同時限制低滲液的攝入、停用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑則可加快血鈉糾正速度ACEI和ARBs要求心衰患者的心輸出量尚能滿足腎灌注心衰低鈉血癥患者在使用ACEI時更容易出現(xiàn)低血壓依賴于激活的RAAS的系統(tǒng)來維持血壓和腎灌注使用抑制RAAS系統(tǒng)的藥物時，則平均動脈壓需保持大于6065mmHg治療方法-ACEI和ARBsGoldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23目前所有針對超容量低鈉血癥的治療方法均不夠理想治療效果不確定、起效慢、依從性和藥物毒性AVP分泌過多是引起心衰低鈉血癥的重要因素CHF時低鈉

22、血癥治療的合理方法是糾正AVP過量分泌產(chǎn)生的效應鋰鹽鋰鹽可以通過抑制V2受體介導的磷酸腺苷的激活來抑制AVP的抗利尿作用，從而提高自由水清除率僅在AVP分泌過多時使用鋰鹽治療地美環(huán)素（去甲金霉素）可以降低AVP的抗利尿作用，相對鋰鹽而言更為有效治療方法-其它Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23AVP受體拮抗劑可阻滯V2受體，成為一種有希望的低鈉血癥治療藥物它可以促進自由水的排泄同時維持鈉和其它電解質的濃度非肽類血管加壓素受體拮抗劑考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受體的雙重抑制劑托伐普坦（tolvaptan）： V2受體拮抗劑可以提高

23、腎臟處理水的能力，改善低鈉血癥的水潴留利水藥可能是治療低血鈉癥的有效藥Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60142例NYHA心功能至級穩(wěn)定的患者中應用Conivaptan顯著降低患者的PCWP和右房壓力，加強利尿對于心指數(shù)和其他血流動力學變量影響不大254例輕度慢性心衰患者中應用Tolvaptan加強利尿，且25d時發(fā)現(xiàn)患者體重和水腫減輕ACTIVCHF研究納入了319例因為水鈉潴留導致心衰加重而需要住院的充血性心衰患者，分別應用了三種劑量的Tolvaptan各治療組的患者在治療24 h后體重都能顯著降低但各組及安慰劑組間住院

24、死亡率、心衰惡化率和60 d治療后的研究終點沒有差異正在進行的EVEREST研究將對住院患者心衰死亡率作出評價AVP拮抗劑治療Orlandi C, et a l.Curr Heart Fail Rep,2005,2(3):131-39Schwarz ER,et al.Expert Rev Cardiovasc Ther,2006,4(1)17-23CHF時AVP和 RAAS被激活血管加壓素受體拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑制劑聯(lián)合應用，能進一步使血管擴張，減少容量超負荷和糾正低鈉血癥，改善心功能 動物模型臨床研究AVP拮抗劑和ACEI聯(lián)合治療Goldsmith SR.Am JCardiol,200

25、5,95(9A):14-23輕中度心衰患者使用利尿劑即可減輕過多的容量負荷部分頑固性心衰和腎衰患者對利尿劑、血管擴張劑等無反應緩慢連續(xù)超濾（SCUF）已成為治療難治性心衰的重要方法糾正水鈉過度負荷（24h超濾40005000ml）減輕前負荷影響壓力受體，調(diào)節(jié)AVP釋放，減輕后負荷提高心排血量和水排泄超濾液鈉濃度與血漿相同，而尿鈉濃度僅50mmol/L減輕神經(jīng)體液因素因子的負面效應，如RAAS、AVP、兒茶酚胺等超濾（CRRT）的應用Blake P，et al. ADV Renal Repl Ther，1996，3：166-73心衰時低鈉血癥的存在往往提示RAAS的激活，且通常預示心衰程度已非常

26、嚴重血鈉本身即為與病情嚴重程度相關獨立的危險因素之一，在急診治療中必須注意去除其危險因素，積極保護心臟功能常用的治療方法是限液、補鈉、利尿及ACEI和ARBs、鋰鹽、地美環(huán)素、血管降壓素治療等V2受體拮抗劑的開發(fā)為低鈉血癥患者較持久的提高血鈉濃度提供了新的選擇，但其在心衰治療中的作用尚需進一步明確SCUF已成為治療難治性心衰的重要方法小 結Thank you!心率前負荷 ?收縮力心搏血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負荷影響心室功能的因素鋰鹽碳酸鋰鹽是治療抗利尿激素綜合征的藥物鋰鹽可以通過抑制V2受體介導的磷酸腺苷的

27、激活來抑制AVP的抗利尿作用，從而提高自由水清除率GFR下降時鋰鹽清除率顯著下降，而心衰通常有GFR的下降，需監(jiān)測血藥濃度僅在AVP分泌過多時使用鋰鹽治療治療方法-鋰鹽地美環(huán)素是四環(huán)素類抗生素，可以降低AVP的抗利尿作用，相對鋰鹽而言更為有效1978年，研究者將地美環(huán)素和鋰鹽進行了對比，對象是10例慢性SIADH患者，所有患者都不進行液體限制。3例對鋰鹽無反應（600900 mg/d治療35天），2例患者出現(xiàn)譫妄和定向障礙。換用地美環(huán)素(6001200 mg/d治療514天)治療后，血鈉水平回復正常。地美環(huán)素治療劑量為6001200 mg/d，與鎂鹽、鋁鹽、鐵劑或鈣劑同服會影響其吸收。達到藥效

28、峰值需多天，因此至少應間隔34天再增加藥物劑量。治療期間需監(jiān)測腎功能，因其可引起可逆性的氮質血癥，地美環(huán)素具有腎毒性，尤其是對肝硬化患者治療方法-地美環(huán)素（去甲金霉素）AVP分泌過多是引起心衰低鈉血癥的重要因素早年能夠針對這一因素治療的藥物僅有鋰鹽與地美環(huán)素非肽類血管加壓素受體拮抗劑的研究進展為這類疾病的治療提供了新的選擇，這些藥物針對阻滯AVP的抗利尿作用這類藥物有考尼伐坦（conivaptan）、lixivaptan和托伐普坦（tolvaptan）。這些藥物被證明可以提高腎臟處理水的能力，并能改善低鈉血癥的水潴留治療方法-血管加壓素受體拮抗劑利水藥精氨酸血管加壓素（AVP）受體拮抗劑是一類

29、有前途的新型排水利尿劑，該藥物在排水的同時對維持電解質平衡產(chǎn)生有益作用。其原始作用是促水排泄，能留電解質而排水。如精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑能留電解質而排水，此有助于機體動員過多體液，又增加血Na+ 的滲透性，此類藥物又稱利水藥（aquaretics），它可能是治療低血Na+癥的有效藥。 AVP為一肽類激素，它通過激活V1a、V2 受體而調(diào)節(jié)各種生理過程調(diào)節(jié)體液、血管張力及心血管的收縮性AVP具有強烈的血管收縮、水潴留、增強NE、AngII及致心室重構等作用，是心衰惡化的因素之一心衰患者血中AVP的水平隨病情嚴重程度而增加短期應用AVP受體阻斷劑tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者的血流動力學效應和低鈉血癥Conivaptan 口服有效的 V1a、V2 受體拮抗劑對心衰患者，能增加水的排出和血漿滲透壓，擴張血管，降低肺楔壓，改進左室功能（III期臨床試驗）精氨酸加